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《熊寥笙伤寒名案选新注》黄连阿胶汤证 ☆ 叶天士医案：治一人，夏月进酸苦泄热，和胃通坠，为阳明厥阴治甚安。入秋凉爽，天人渐有收肃下降之理，缘有年下亏，木少水涵，相火之风旋转熏灼胃脘，冲逆为呕，舌络被熏，则绛赤如火，消渴便阻犹剩事耳。凡此皆属中厥根萌，当加慎养为宜。 生鸡子黄1枚，阿胶4.5克，生白芍9克，生地黄9克，天冬3克（去心），川黄连1克。 ★ 寥笙注：本案为阴虚火旺，水不涵木证。患者舌绛呕逆，消渴便阻，水不涵木，风火内动，故叶氏用黄连阿胶汤化裁，去黄芩之苦燥，黄连亦止用0.3克，加生地黄、天冬之甘寒，以养阴生津，则重在滋肾水以治其本也。 【编者语：第一次阅读叶天士前辈的医案，阅读起来感觉有些吃力】 附：《伤寒论》黄连阿胶汤方 黄连9克，黄芩9克，白芍6克，鸡子黄1枚，阿胶9克（烊化冲服）。 ★ 寥笙注：方用芩、连之苦寒，以直折心火；阿胶之甘平，以滋肾阴；鸡子黄甘寒，入通于心，佐芩连于泻心中补心；白芍佐阿胶于补阴中敛阳气。则心肾交合，水升火降，为滋阴和阳之专方。 现代医案 《经方亦步亦趋录续》 【黄仕沛医案1】口干苦，长期失眠案 一高鹤的工厂老板，失眠七八年，未用西药，屡服安神中药，无效。入夜则烦躁难眠，口干口苦，唇红。以黄连阿胶鸡子黄汤加甘草，处方如下： 黄 连 15克 黄 芩 10克 白 芍 15克 甘 草 30克 阿 胶 15克（烊） 鸡蛋黄 1个 7剂 药后能安睡，复诊我不在，另一位中医接诊，按原方加入合欢皮、酸枣仁、柏子仁、远志、龙眼肉等。当晚打电话问我，你开的方很有效，但你为什么一味安神药都没有用？我按你的原方加了几味安神药。我说经方以不妄加减为佳。再1周病人复诊，说效不如前，又按原方。病人数月后，来诉，自己配了10余剂后。现在睡眠已很好。 上月，一个人微信告诉我，1年多前，他带他姐姐自安徽来找我，十多年长期失眠，反复口腔溃疡，牙龈出血，我开了5剂药。最近他回安徽才获知，他姐服了5剂药之后，竟全好了，惊叹经方之神奇。 沛按： 《伤寒论》第303条有“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”此方连鸡子黄在内，药只五味，原为少阴热化而设，是一首很神奇的方。此方并无安神药，却对伴有口渴，齿衄，口疮，舌红少苔，或舌光无苔。口干舌燥的失眠疗效甚佳。 此方冠黄连为名，可见黄连之重要。的确在黄连各方中可见到仲景用黄连不会很重。泻心汤类及小陷胸汤都只用一两。葛根芩连汤、干姜芩连参汤、白头翁汤、黄连汤用三两。而独黄连阿胶鸡子黄汤用四两，比桂枝汤用桂枝，麻黄汤用麻黄都要重。何以仲景用黄连作清热解毒只轻用，而本方治失眠者却要独重？所以在此不能等闲看待黄连，不能只用“清热解毒”这一思维定式看待，在这方是专门用黄连为主以助眠的。 其次就是阿胶，阿胶是滋养品，能养血。血属阴，后世理解此方病机是阴亏阳盛，即水亏火旺，所以需要泻南方心火补北方肾水。现在阿胶奇贵，我最近用“生地黄”代也收到效果。生地黄是经方诸多养阴药中能针对“神”（“心藏神”），能醒脑安神的，似乎是唯一的一味。如百合地黄汤、防己地黄汤、千金方的犀角地黄汤等。尤其是防己地黄汤，其方证条文曰：“治病如狂状，妄行，独语不休。”不止失眠了，是认知障碍了，用鲜生地黄二斤绞汁。而百合病用百合地黄汤，也是很典型的精神疾患。地黄汁用一升。 鸡蛋入药，也是这首方的特色，黄芩、芍药方名无用。但用鸡子黄以为方名，就不是可有可无之品了。原方用二枚，可能古代的鸡蛋不很大，现代的鸡蛋黄用一枚就够了。并且不能过熟，药水斟出后，再打蛋黄其中，药的温度刚好，不会过熟，过熟则效果不好。 我说此方之神奇，除了治失眠效果很好，还有就是表面上此方没有一味是宁心安神药。但能治失眠。同时此方不必随便加减，加入安神药效反不显，如此案患者原服多味安神药无效，以黄连阿胶汤原方却能取效。此方温病借用改成为“定风珠”。不过“定风珠”去了黄连、黄芩，我想若用以治失眠，可能效果会打折扣。又吴鞠通认为温病禁用黄连，因为“苦以入心，其化以燥”。我认为我们并不能孤立地看一味药。黄连阿胶汤不是治疗少阴水亏吗？何以仲景还重用黄连？即使真会化燥，有阿胶、芍药、鸡子黄在，何惧之有啊！ 莉娜按：对于黄连阿胶汤，吴鞠通的评述可谓可圈可点，吴氏认为是证“阴既虚而实邪正盛”，并谓“邪少虚多者，不得用黄连阿胶汤”，又说此方“以黄芩从黄连，外泻壮火而内坚真阴；芍药从阿胶，内护真阴而抑阳亢。”柯琴又有：“故用芩、连以直折心火，用阿胶以补肾阴，鸡子黄佐芩、连，于泻心中补心血；芍药佐阿胶，于补阴中敛阴气。斯则心肾交合，水升火降……”可见邪实正虚，阴虚阳亢是此方证的辨证关键。故此方在阿胶，芍药，鸡子黄养阴的同时，重用黄连、黄芩。 关于鸡子黄的用法，《伤寒论》第303条指出：“上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，纳胶烊尽，小冷，纳鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。”刘渡舟在《伤寒论通俗讲话》中亦指出：“用本方当注意：阿胶应烊化兑入汤剂中，待汤稍冷再加入鸡子黄，此二药均不得入汤液中同煎。”据此，我们可以认为鸡子黄在黄连阿胶汤中应当是生用，而不是煮熟以后再入药。 关于鸡子黄的功效，我们可以参考李时珍在《本草纲目》中说法：“鸡子黄，气味俱浓，阴中之阴，故能补形。昔人谓其与阿胶同功，正此意也。”张锡纯在《医学衷中参西录》中也提出：“鸡子黄生用善滋肾润肺。”鸡子黄，特别是生用的时候，有很好的滋阴作用。 仲景用鸡子黄也有用熟鸡子黄的，如《金匮要略》中百合鸡子黄汤所用鸡子黄，为百合煎汤后“去滓，内鸡子黄，搅匀，煎五分，温服”，张锡纯也曾用其所创薯蓣鸡子黄粥治一人，泄泻半载不愈，经服薯蓣粥后泻虽减而仍不止，遂于薯蓣粥中加熟鸡子黄数枚，服2次而愈。张锡纯提出，鸡子黄熟用能固涩大肠，治疗脾虚之久泄久痢，肠滑不固，每多获效。吴鞠通也认为鸡子黄“为血肉有情，生生不已，乃奠安中焦之圣品”，可见熟鸡子黄也是很有用的。仲景少阴热化证中除阿胶、鸡子黄外，还有鸡子白、猪肤等，皆属于动物药，因其不同的营养价值，用于不同方证，表明早在东汉，仲景对动物药已经有相当的认识。 【黄仕沛医案12】口舌溃烂，咽喉不利，不寐而烦案 杨某，中年男性，2011年6月初确诊为“鼻咽癌”，6月中旬接受化疗，约两周前化疗完成。8月22日开始接受放射治疗，现仍进行中。9月初逐渐出现口腔溃疡，咽喉干痛，饮食难进，胃脘胀满，呕吐。曾用西药治疗，效果不显。9月27日经友人介绍请黄师诊治。刻诊患者咽痛、咽干、口干，口腔双侧颊侧溃疡，舌面溃疡，饮食难进，胃脘胀满，时有呕吐，不寐而烦。唇舌红色如染，舌干瘦，无苔。 黄师拟黄连阿胶鸡子黄汤合麦门冬汤加生地黄，处方： 黄 连 6克，黄 芩 15克 ，白 芍 15克，大 枣 15克 ，党 参 30克，法半夏 60克，麦 冬 30克，生地黄 90克 ，甘 草 30克，阿 胶 15克（烊化，兑），鸡蛋黄 1枚（药成放之搅拌） 7剂 10月4日再诊，诸症悉除，唇舌红已退，如常色，口腔及舌痛溃疡已愈，唯余咽仍有少痛，已能进食粥、面条之类。除昨晚1点醒来，1个多小时后才再入睡外，几天来睡得很好。 沛按：鼻咽癌放化疗后副作用常见口腔溃疡，饮食难进。此证唇舌色鲜红，干瘦无苔，阴枯液竭，非甘草泻心之干姜所宜，故以黄连阿胶汤合麦门冬汤，两方顾三面（咽喉不利、不寐而烦、口舌溃烂）。 欲养真阴非重用生地黄、麦冬不足以为功，黄连、黄芩直折其火，苦以化燥，只宜轻用。诚如吴鞠通谓：“必大队甘寒以监之，但令清热化阴，不令化燥。”重用甘草亦能养液，更合甘草泻心汤意以愈口疮。半夏重用尤觉巧妙，一以降逆止呕；二以利咽喉；三以取《黄帝内经》半夏秫米汤覆杯则卧意。然时下药肆之法半夏已经炮制过度，药性所剩无多，重用无虞。 关于地黄，《神农本草经》谓干地黄“治折跌绝筋，伤中逐血脉，填骨髓，长肌肉……除寒热、积聚，除痹”。 《伤寒杂病论》中使用地黄的方剂有10首，分别是：胶艾汤、当归建中汤、黄土汤、炙甘草汤、薯蓣丸、三物黄芩汤、百合地黄汤、防己地黄汤、肾气丸、大黄䗪虫丸。 汉时并无熟地黄，仲景用的是生地黄、干地黄，但仲景用地黄主要有以下几方面：润燥、制燥、定躁、安神、定悸，而且地黄在配伍上有广泛的亲和力，如与养血、活血、益气、温阳、清热、养阴、利水药均可配伍。 地黄在经方中最值得我们注意的是其“定躁、安神”作用，其次就是“润燥”了。 1、润燥《伤寒论》196条：“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”此条条文，是仲景提示阳明久虚的症状，如“无汗”“皮肤干燥”“瘙痒”。用什么方？仲景未提出。汗源不足，是阴虚血燥，我以为宜以地黄剂治之。 地黄剂中可选用最简的百合地黄汤，也可借用防己地黄汤。两方都是重用地黄的，特别是防己地黄汤：桂枝、防风、防己可借用作疏风止痒。临床上此方可用于多种皮肤病。最近我一个香港的学生治一例怀疑是“红皮病”的患儿，全身皮肤潮红，微肿，脱屑，瘙痒，无汗，便结。患病多年，激素治疗，反复不愈，用防己地黄汤加麻黄，效果不错。 2、定躁、安神仲景用鲜地黄，其证都与中医的“神”有关（百合地黄汤、炙甘草汤、防己地黄汤），最明显恐怕要推《金匮要略》中风篇的防己地黄汤了。该方治“病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”是神识迷糊了。原方： 防 己 一钱 桂 枝 三钱 防 风 三钱 甘 草 二钱 上四味，以酒一杯，渍之一宿，绞取汁，生地黄二斤，㕮咀，蒸之如斗米饭久，以铜器盛取其汁，更绞地黄汁和，分再服。 注意此方生地黄是所有经方中用量最重的，而防己等药相对就很少（能用一杯酒，渍），主药应是地黄。 地黄的用量“非重用不为功”，仲景最大剂量是防己地黄汤，用二斤。其次是炙甘草汤，用一斤，百合地黄汤用生地黄汁一升。其余方用干地黄，当归建中汤若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两。胶艾汤、三物黄芩汤用四两。黄土汤用三两。还有就是丸剂大黄䗪虫丸、肾气丸、薯蓣丸。我常用干地黄30～150克。 仲景凡地黄剂均与酒同用，可能酒有协助地黄溶解的作用。 防己地黄汤方证原文，此方可治中风而兼有认知障碍之外，也可以治疗癫痫性精神病、癔病性精神病、反应性精神病等。金匮注家多有不解，如清·沈明宗《金匮要略编注》说：“非治中风之方，乃编书者误入，何能得其狂状妄行？”例如额颞叶的梗死常可出现类似症状。 其实这首方对后世内风说影响甚大，可以说是启后世“内风说”之先河。陈修园的《医学三字经》说：“人百病，首中风，……开邪闭，续命雄，……急救先，柔润次，填窍方，宗金匮。”《金匮要略》的柔润填窍方是哪方？《金匮要略·中风》共载五首方：续命汤，三黄汤，风引汤，侯氏黑散，防己地黄汤。这几首方不但在指导后世的发展，而且在临床上仍有很好的疗效。遗憾的是，目前教科书，对这几首方只字不提。在学习历代医家经验时，不要舍弃《金匮要略》的成方成法。 地黄性能滋养，并无破血败血之虞，但重用常致大便溏泻，可减量或停用。 莉娜按：世人一般认为，熟地黄补血，生地黄败血，所以一般滋养补虚用熟地黄，凉血则用生地黄，其实并非如此。 尝试分析一下叶天士、吴鞠通两位温病大家使用地黄的经验： 首先，熟地黄补血，生地黄败血，此说可能来自叶天士的“入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地黄……”但叶天士又有“舌淡红无色者，或干而色不荣者，当是胃津伤而气无化液也，当用炙甘草汤，不可用寒凉药”之说。由此可见，叶氏认为重用一斤生地黄的炙甘草汤并不是寒凉药，而是改善胃津损伤的补虚药，那么叶氏当然不会认为方中的生地黄会败血。 其次，吴鞠通《温病条辨》增液汤的条文”阳明温病，无上焦症，数日不大便，当下之；若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之”。条文后的按语，明确指出了生地黄的功效：“生地黄亦主寒热积聚，逐血痹，用细者取其补而不腻，兼能走络也。” 再看《温病条辨》中使用生地黄的各方，如“阳明温病，下后汗出，当复其阴，益胃汤主之”“下后无汗，脉不浮数，清燥汤主之”“下后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑，或金黄色，脉沉而有力者，护胃承气汤微和之”；此外还有新加黄龙汤、增液承气汤。 上述各方中用生地黄都是为了滋阴养血，而且如吴氏在增液汤的按语所言，“三者合用，作增水行舟之计，故汤名增液，但非重用不为功”。 |
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