滋阴润燥

养阴清肺汤

（《重楼玉钥》）

【组成】大生地二钱（6g） 麦冬一钱二分（5g） 生甘草五分（2g） 玄参一钱半（5g） 贝母八分，去心（3g） 丹皮八分（3g） 薄荷五分（2g） 炒白芍八分（3g）

【用法】水煎服。

【功用】养阴清肺。

【主治】白喉。喉间起白如腐，不易拨去，咽喉肿痛，初起发热，或不发热，鼻干唇燥，或咳或不咳，呼吸有声，似喘非喘。

【方解】本方原用治白喉。咽喉是气的通道，一旦有病，就影响气的出入，所以白喉这个病，好像是哮喘，但并不足真正的哮喘，而是由于局部的病变而引起的。根据白喉的症状和原因，在治疗的时候有一句话：“白喉忌表”。治疗白喉一般不用解表的方法，不用发汗的方法，特别是半温发汗，而要用清热、润燥、解毒的方法，清肺胃之热，润肺燥。这个方剂的名字叫养阴清肺，即清肺中之热，养肺中之阴，养阴来润燥，清肺来解毒，来消除白喉。所以这个方剂用生地、麦冬和玄参养阴清热而解毒，这三个药都有了。这里要强调玄参的解毒作用，要将三个药的作用有所区别。生地已经讲过，总的来说清热滋阴、凉血养血；麦冬是清热滋阴的，主要是肺胃的药；玄参是清热解毒的药，它本身作为滋阴来用，但又不单纯是滋阴作用。玄参有一个特点。就是可以启肾阴上济于心肺，能够把人体肾中的真阴引上来，能够清心，能够清肺，所以我们习惯上知道玄参能够治咽喉痛。为什么要提这二个药的区刚，就是肾阴不虚时用来清热解毒的时候无所谓，因为本身肾阴不虚，有阴可启；如果肾阴已亏，肾阴原本就不足，那就必须要与补益肾阴的药并用，而且在滋阴的前提之下才能用，这个问题可以结合几个用了玄参、用了生地、麦冬的方剂来看一看，分析它们与方中其他药用量的比例，这样才可以进一步理解这个问题。有些清热解毒的方剂中用了玄参，有一些是和生地、麦冬并用，有些用生地、麦冬而不用玄参，从这里可以进一步证实三个药的用法不同。这个方剂中同时用这三个药，还加上了白芍和丹皮，主要是凉血解毒。但在这里用芍药，因为一般来说白芍是养血柔肝的，养肝脾之阴，还能敛阴，能够补血，那么此处病在肺胃，又不在肝，为什么要用？这就是由于脏腑之间功能的互相影响、互相联系而考虑的。在肺燥的时候、肺热的时候、肺气逆的时候，要考虑到制肝。因为这时讲的虽然是肺胃阴虚，但因为有热，可是它素来阴虚，从小儿来说，经常是阴气不足而阳气有余，所以叫他为纯阳之体。那么由于肺燥而导致了肝旺，导致了肝气强，所以在这里用白芍。用丹皮主要是加强凉血解毒的作用。这里还用了贝母，主要就是燥而生痰，用贝母这苦辛微寒的药来化痰，同时贝母本身还有散结的作用，有利于消除咽喉的局部症状。这里少用了一点薄荷，就是因为曾还感受了时疫，就是流行的、外来的时邪，用它的辛棘之性来解表发散，来祛这个外邪。甘草是解毒的。总之这个方剂告诉我们，治疗白喉是用什么原则，具体用哪一类的药来组成一个方剂。它既有内燥。又有外邪，而外邪也是一种温燥，内燥与外燥相合，发生了白喉，用滋润为主，可以加小量的辛凉透达的药，可以这样配合起来应用。理解了这些内容，将来自己在临床中就可以师其法而不泥其方。

下面接着讲治内燥的方剂，井思考它与润燥和补血、补阴有何异同。

百合固金汤

（《医方集解》引赵蕺庵方）

【组成】生地黄二钱（6g） 熟地黄三钱（9g） 麦冬钱半（5g） 百合 白芍炒 当归 贝母 生甘草各一钱（各3g） 玄参 桔梗各八分（各3g）

【用法】水煎服。

【功用】养阴润肺。化痰止咳。

【主沿】肺肾阴虚。咳痰带血，咽喉燥痛，手足心热，骨蒸盗汗，舌红少苔，脉细数。

【方解】百合固金汤这个方剂主要是治疗肺病咯血，是由于肺肾阴虚，虚火上炎，所以肺热而燥，症状不但有咳嗽，还有嗓子干、痛；不但咳嗽，气还短，还喘。咳嗽的痰中带血，还可以见到五心烦热的现象，这都是属于阴虚内热，还可以见到阴虚的日晡潮热，骨蒸盗汗，舌红苔少，脉也是细数的。但是这个苔少，要注意，有时肺病痰多，它有苔，但舌质是红的。这是单纯的阴虚肺热的肺病。这时所说的肺病就是肺痔，就是肺结核。

肺和肾是水的上下源。肺为水之上源，肾是人体真阴真阳所藏之地，可是为什么把肺作为水的上源呢?就是五脏之精下藏于肾，都是由于肺主肃降，肺气下降的作用。第二个原因，由于肾阴不足，下面的相火向上行的时候，也上至于心肺。由于上至于心肺，肺中热气上逆，不能肃降，又影响肾阴的上源不足，所以肾阴也更加少了，所以这个上下之间有这样的关系。所以在治疗的时候，是上下兼顾的。既用了生地。也用了熟地。用生地来凉血滋阴而清心肺，同时用熟地来补肾阴。这里当然也用了麦冬和玄参，所以可以看一着它所用的分量，以及它所配伍的药物。如果没有大量的滋阴药，单用玄参是不行的。所以在用二地作为主药的时候，还用麦冬、玄参和百合来作为一种臣药。百合可以清心润肺，是一个补肺的药。在这样的基础上，在滋补肺肾、清润的同时，加上活血的药、化痰的药，因为它咳嗽有血，这是一层意思。另外就是肺气和肝气的关系，所以这里用了当归和白芍，既能养血和血以止血，又能养血和血以舒肝，这和逍遥散中用此二药的情况应同样来理解它。在这里是为了治肺而需要舒肝，因为肺燥肺热，肺气虚，气短气喘，肺气上逆，不能肃降，肝气也不得顺畅而生火。更加重了肺燥，加重了肺热，加快了咳血的发展，这就是中医治病时要注意脏腑间关系的道理。方中用贝母来祛痰止咳，用甘草来利肺气、利咽喉。都是从肺来入手。这样一个方剂，对于阴虚的肺病是比较好的，在临床上也经常遇到这样的病人。但要注意，有时病人不是单纯的阴虚肺燥而热、咳嗽咯血，不仅仅是这样，有的时候还可以见到气虚。从中医来说，这叫“子虚盗母气”“子亏累其母”那么肺和脾胃互相关联，所以我们在用这个方剂时，要考虑素体痰多的人，要加强化痰的药，因为这个方剂纯粹是以滋阴药、清润药为主，所以还要加祛痰的药。特别是出现吐浓痰时，要加清化热痰的药。如果吃饭不好，舌不仅因阴虚而红，还有齿痕，还有胖大，甚至于不见红而主要是舌淡、胖大而有齿痕，说明了气虚，这种情况就还要和补气的药合起来。另外，阴虚肺燥的患者用百合固金汤后见效了，要彻底地治好它要使肺得到恢复，也还要加健脾的药，加补肺气的药。具体可以提供两个方剂作为参考，即补肺阿胶汤和参苓白术散。另外百合固金汤加上收涩止血药和补气的药，在治疗支气管扩张大量出血时，也有一定效果。

麦门冬汤

（《金匮要略》）

【组成】麦门冬七升（60g） 半夏一升（9g） 人参三两（6g） 甘草二两（4g） 粳米三合（6g） 大枣十二枚（3枚）

【用法】上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服（现代用法：水煎服）。

【功用】滋养肺胃，降逆和中。

【主治】①肺阴不足。咳逆上气，咯痰不爽，或咳吐涎沫，口干咽燥，手足心热，舌红少苔，脉虚数。②胃阴不足。气逆呕吐，口渴咽干，舌红少苔，脉虚数。

【方解】本方最大的特点是麦冬的用量特大，达七升之多，而半夏只有一升，人参、甘草的用量只有二三两，梗米、大枣也是常规用量。再从《金匮要略》的原文看。“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”。由此可知，造成“大逆上气，咽喉不利”的病机是“肺热叶焦，发为痿躄”，津液大伤，所以就产生了系列症状：咳嗽，没有痰，但是经常吐一些涎沫，这里大部分是咽部、口中来的，也自小部分是以前所讲的燥热粘痰，所以有明显的特征，看起来特别白，过去书上形容为“其白如雪”，但是它本身很粘，咽喉和口腔都感到很干燥，而且是渴而能饮，同时气喘，就像走多了路似的气喘。气又短，气又喘，不是哮喘，喘极了还可以见到了呕的现象，这是由于胃气不降，胃气上逆。这种肺痿的舌象都是舌红而光剥无苔，而且是干的，脉是虚数的。这是麦门冬汤主要的见证。肺痿绝大多数是由于热引起的，也有极少数是因肺中虚冷。另外提一下肺和胃的关系。肺气来源于脾、胃，肺的津液也来源于脾。肺、胃之间有脉相通，所以气、津都是由胃而来。因此在治疗的时候既要清肺润肺，又要清胃养胃。另外，中医谈到有“治痉独取阳明”，这里的阳明就是胃。胃为水谷之海，胃为十二经脉之海，胃为五脏六腑之海，所以通过养胃来治疗痿证。不但是肺痿，足痿有时也这样治。

本方首先用大量的麦冬，麦冬的特点是甘微苦、微寒，主要是甘味，它是心、肺、胃经的药，更主要是胃经的药。在这里顺便提一下天冬，天冬着重是肾经的药，以苦味为主，是苦寒药，这两个有区别。在胃中阴虚的时候，胃中有热而气逆的时候，迁应以清热养阴为主，不能用苦寒的药，因为这时突出的矛盾是阴虚、气逆，不等于气没有伤，只是第一位的是燥热，正因为这样才用大量麦冬，所以把这个问题弄清楚了，下边用人参、甘草、粳米和大枣就好理解了，这些都是益气养胃的药。另一个原因，胃中的津液无气不生，单纯的寒凉药不能生津。这个方剂的另特点是用半夏。如果孤立地来看。这里的肺痿是因为肺胃热盛、阴伤干燥，半夏是苦辛温燥的药，这里为什么要用？因为首先要考虑胃中气火上逆的问题，要考虑用降胃气的药。半夏就可以降逆，可以治疗胃中的气火上逆，但因药的性质和病的本质来说不相合，因此前面用了大量的麦冬为主，配一定量的半夏。因此这个方剂不但治肺痰，还有一种胃阴虚，胃气不和、上逆而呕的，用麦门冬汤治疗也可以。在这种情况下，如果呕甚，如果要加下气的药，枇杷叶、竹茹都可以用，也可以用小量的生姜。这个方剂还可以用来治疗“倒经”（即每月按周期出大量鼻血），从表面看似乎并不相干，这要从理论上讲清楚，它主要是阳明与冲脉以及血海的问题。它是从经脉而来的，是从脏腑功能而来的。冲脉上行至气街与足阳明胃经并行，所以这里主要是由下面的火热上冲而来，所以根据鼻与阳明经脉的关系，故用这个方剂治疗倒经，还可以加上赭石和牛膝。另外，后来《医学衰中参西录》中把麦门冬汤加了白芍、丹参、桃仁等几个养血行血的药，也是专门治倒经的。特别是属于虚性倒经、血虚血热的倒经，治疗效果比较好。

这里再着重讲一下麦门冬汤的用法。麦门冬汤可以治疗几种病，我们要注意的是症状和脉象，舌红无苔、舌干、脉虚数，也以见到虚大而数的脉，也可以见到细数的脉，主要是以虚数脉为主的。它主要的成因是胃阴大伤、胃中有热、胃燥。胃燥热导致胃气不降，胃热上攻于肺，所以肺也燥。由于不仅胃中有热，而且津液大伤，没有津液上输于肺，因此肺、胃之阴大伤。气不下降则必然上逆，于是就见了咳逆，甚至上气而喘，可以吐点黏沫，但是没痰。至于咽喉的干燥、口中的燥渴，这些情况都是肺、胃之阴大伤造成的，没有津液上润于口舌。这种情况下，大便也比较干。另外，也可以有消渴的症状，特别是上消症，以渴饿多尿为主，用它也可以。关于肺痿的问题，提一下，有时检查出后，根据x光片诊断是肺不张，这实际上是肺功能的问题，但如果肺或气管原来有病，就要全面考虑后再定方药。这种情况中，有相当一部分属于气虚证，就用补土生金的办法；也有一种是阴虚有热的，就用麦门冬汤，并适当加点补气而性温不热的药，效果更好。

这个方子的特点，就在于大量用麦冬，配伍半夏。其他都好理解，人参、粳米、甘草，大枣，都很清楚。方中没用姜，不是姜枣并用的。人参在这里的用意，主要是针对气阴虚，生津液用参，补气用甘草。过去的参和现在的参有区别。细细地看起来，单纯津液不足，没有气虚的，并不用参。所以说人参大补元虚、甘草补气的话不全面，在我们研究药物的用法时要考虑到。过就可以看出，此方着重的事养胃阴、益胃气，因为由已经有热，阴虚有热，所以在养阴的同时要清热。那么，清热在这种情祝能不能用苦寒呢？不能用。因为由于阴虚热盛，气已经伤了，如果再用苦寒之品折伤胃气，将更不利于恢复。所以要用甘寒，而甘寒之品中以麦冬为最好，既能养肺胃之阴，又能清热。这个方子里麦冬用量很大，倍于半夏，而且方子也是以麦冬命名的，这是在配伍用法上需要十分注意的问题。

半夏，有人说它润，有人说它燥。要注意，生半夏确实有黏液，但是半夏本身有毒，所以凡是作为药用经过炮炙后，它本身的黏液就已经不存在了，所以应该肯定，半夏这个药是味苦辛温燥的药，以降为主，以阳明经为主。所以用半夏主要是降肺胃之气，重点在胃。这里不论是咳还是喘，实际都是因为胃中之热、胃中的火气上逆。在这个方中，用它的同时对于咳吐黏沫的症状也起作用，因为除了下气以外，它还有辛散的作用。但是如果离开了麦冬，在这个证里是不能用的。问样，如果用量配伍上，不是像这样大量地用麦冬，也不能使半夏起到较好的作用而不引起不良反应，能够达到下气的目的而不因燥性伤人。有时在这样的证中可必见到咳吐黏沫，还可能见到血丝，但只能是带血丝、星星点点的血，不能夹有较多的血，更不能是满口的血。这种情况之下，同样可以用此方。

另外，陈修园用麦门冬汤治倒经。回顾上次讲温经汤关于半夏的用法的时候，特别提到半夏并不是用于和胃生津，而是用于降阳明经脉之气。阳明经与冲脉是在气街互相汇合，所以半夏既能下阳明之气，也能降冲脉。而冲为血海，月经起干冲任，“大冲脉盛，任脉通”，所以陈修园用麦门冬汤来治倒经。

方中适当地加一些降药，例如代赭石、怀牛膝，治疗倒经都很好。尽管倒经出血对于病人来说等于行月经，就是说对其并没有什么损害，但这总是种不正常的现象，有碍于怀孕。另外，也很吓入，因为鼻子出血像来月经似的那么大量，极为可怕，这是一个问题。除了陈修园以外，张锡纯也搞了一个加减麦门冬汤，就是在这个方子的基础上加了一些养血的药和活血的药，例如，用山药代替粳米，这是张锡纯历来的用法，还加了白芍、丹参、桃仁。

回过来再说怎么来认识半夏的用法。在后来的方论中仅仅提到一点，说是“善用半夏之功”。如果不把病机分析清楚，半夏还是不会用。因为它针对的是由于胃阴不足，肺阴也不足，胃中的火热之气了逆所导致的喘咳，因此着重于降胃。同时。从这里也可以看出来阳明经与冲脉的关系。在温经汤里，我们强调吴萸和半夏，根据就在此。一是厥阴肝经，一是阳明经，阳明经与冲脉汇合于气街；厥阴肝经为血海，冲为血海，互相交通；而八脉丽于肝肾，这都是最基本的理论。另外，刚才讲倒经，想起另外一种情况，高血压病的鼻子出血，可以用一般止血的办法，也可以在这个基础上加用重镇的药。出鼻血也是气血上涌，这种情况的鼻子出血，虽然病人的血有一定量的流失，但这实际上是坏事当中的好事。如果不是鼻子出血，就很容易脑子出血，所以都需要注意。

琼玉膏

（《洪氏集验方》引铁瓮方）

【组成】人参二十四两，为末（750g） 生地黄十六斤，捣汁（8kg） 白茯苓日四十九两，为末（1.5kg） 白蜜十斤（5kg）

【用法】人参、茯苓为细末。蜜用生绢滤过。地黄取自然一汁，捣时不得用铁器，取汁尽，去滓。（然后将）药和一处，（同蜜与生地汁）拌和匀，入银、石器或好瓷器内封闭用。如器物小，分两处盛。用净纸二三十重封闭，入汤内，以桑木柴火煮六日，如（是）连夜火即三日夜。取出，用蜡纸数重包瓶口，入井内去火毒，一伏时（即一日夜），取出再入旧汤内，煮一日，出水气。取出开封。每晨朝，以二匙，温酒化服，不饮酒者白汤化之（现代用法：以生地黄汁，无鲜生地时，将干生地熬取汁。入蜂蜜与人参、茯苓细末，和匀。放瓷罐内封存，每服6~9g，早晚各一次，米酒或温开水调下）。

【功用】滋阴润肺，益气补脾。

【主治】肺阴亏损。虚劳干咳，咽燥咯血，肌肉消瘦，气短乏力等。

【方解】本方名“琼玉膏”，是取“起沉瘵，赛琼瑶”之意，极言其填精补髓，益气生血之功。方中人参、生地、茯苓、白蜜看似乎常，但制作精致，似有道家炼丹般用心，确有滋阴精益气血的妙处，后世有河车大造丸、人参固本丸，都是治疗虚损的成药，其处方或有人参、茯苓加滋阴降火药，治“虚损劳瘵，内热水亏”；或人参、生地加熟地、天冬、麦冬，治“肺痨虚热，暖血盗汗”等都是从琼玉膏化裁而来。相比之下，这个就差了些。所以这个方子就作为治疗肺肾阴虚。特别是肺阴虚，肺气弱的主方，可以平时服用，或者作为后期调理。例如百合固金汤吃完了以后，主要的症状已经解决了，我们就用这个琼玉膏。也可以把百合固金汤作成丸药，用琼玉膏送服，治疗肺痨有一定效果，这就要举一反三了。

玉液汤

（《医学衷中参西录》）

【组成】生山药一两（30g） 生黄芪五钱（15g） 知母六钱（15g） 生鸡内金二钱（6g） 葛根钱半（4.5g） 五味子三钱（9g） 天花粉三钱（9g）

【用法】水煎服。

【功用】益气生津，润燥止渴。

【主治】消渴病。气不布津，肾虚胃燥，口渴引饮，小便频数量多，或小便混浊，困倦气短，脉虚细无力。

【方解】原书指明这个方子主要是治疗消渴。张锡纯氏认为：“消渴之证，多由于元气不升。此方（即玉液汤）乃升元气以止渴者也。”但张氏又言：“方书消证，分上消、中消、下消。谓上消口于舌燥，饮水不能解渴，系心移热于肺，或肺金本体自热不能生水，当用人参白虎汤；中消多食犹饥，系脾胃蕴有实热，当用调胃承气汤下之；下消谓饮一斗溲亦一斗，系相火虚衰，肾关不固，宜用八味肾气九”。这些都与历代医家所论述的要点相同。但张氏又以所谓清阳之中“必挟有氧气，”而“与吸进之氧气相合，亦能化水，着与肺泡之上，而为津液。”若因“腹中气化不升”而不生水者，当补其气化导之上升。所以自拟玉液汤治消渴，其实只是治中消。例如《金匮要略》用肾气丸治消渴，应该是包括中消与下消。因中焦气化虽由脾胃所主，但其根本在肾。如果消渴是因“肾虚胃燥”，就不是本方所宜，至少当与肾气丸同服。至于方中各药，都曾多次提到，不再分析，只是葛根确有升发之功，但久服则伤胃汁，还须注意，特别是下消，当慎用，尤其不可认为糖尿病就是消渴而用本方统治。即就是消渴病而见“困乏气短，脉虚细无力”时，也须考虑加补气血，益脾肾之品，才能有所裨益。该方只在有“消渴、多饮、善饥”的情况下用。

润燥剂就讲到这里。