温胆汤（《三因极一病证方论》） 【组成】半夏 竹茹 枳实麸炒，各二两（各6g） 陈皮三两（9g） 甘草一两，炙（3g）茯苓一两半（5g） 【用法】上锉散，每服四大钱，水一盏半，姜五片，枣一枚，煎七分，去滓，食前服（现代用法：生姜五片。枣一枚，水煎服）。 【功用】理气化痰，清胆和胃。 【主治】胆胃不和，痰热内扰。虚烦不眠，或呕吐呃逆，以及惊悸不宁，癫痫等证。 【附方】十味温胆汤（《证治准绳》）半夏汤洗 枳实麸炒 陈皮去白，各二钱（各6g）白茯苓去皮，钱半（4.5g） 酸枣仁炒 远志去心，甘草汁煮 五味子 熟地黄酒洗，焙 人参去芦，各一钱（各3g） 粉草炙，半钱（1.5g） 生姜五片 红枣一枚。水煎服。功用：化痰宁心。主治：心胆虚怯，触事易惊，四肢浮肿，饮食无味，心悸烦闷，坐卧不安。 【方解】温胆汤过去作为附方，现在把它单列出来，因为这个方子，确实有意思。另外，这个方子在二陈汤之前，二陈汤是从温胆汤来的，而不是温胆汤由二陈汤加味而成的。温胆汤见于《备急千金要方》，与现在讲义上所讲的温胆汤不同，讲义上介绍的温胆汤多一个茯苓，生姜的用量小，还多枣子，就是姜枣为引，五片姜，加一个枣，而《备急千金要方》上的方子没有茯苓，生姜是作为主药，而且用量特大，其他的药都是用二两、三两、一两，唯独生姜用的是四两，所以温胆汤在后世提出了好多的解释，各持已见。不管加不加茯苓，温胆汤完全说它是寒的也不差。怎么理解？简单来说，中医不认为胆是消化系统的组成部分，也不知道胆开口于十二指肠、胆汁帮助消化，但是中医认为腐熟水谷与少阳之气有关，由于胆气温化的问题，胆内藏相火，是少阳生发之气，有帮助脾胃腐熟水谷的功能。 对胆的第二个认识。胆是奇恒之腑，清净之腑，中藏清汁，或者叫津汁，区别于其他腑，其他腑都是传化物而不藏，唯独胆与脏一样藏精，因此胆的特点是既不宜热，也不宜寒，只有保持常温。少阳之气才能正常地升发，才能帮助脾、胃消化，关键就在这里。所谓温胆汤就是通过治疗使胆的本身能恢复到正常，这样少阳之气得舒，自然运化，痰也就去了。从《备急千金要方》上来讲，是治疗“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”。实际上是胆虚，胆虚少阳之气就虚、就寒，胆气就不得升，相火郁在里面，消化也就不好了，胃功能也就差了。胆部与肝郁相近，郁而不舒产生虚热，又是寒，又产生虚热。就因为郁而不升。相火郁而变成热，它必然也及于肝，影响于胃，影响于肝则魂不安舍，影响于胃则“胃不和则卧不安”，所以虚烦不得眠。在这样的情况下，更主要的是因为少阳之气不升，脾、胃的消化吸收功能不行，产生了痰饮，才用温胆汤治，两个温胆汤，主要的药是橘红、半夏、枳实、生姜、甘草，一个有茯苓，一个没有茯苓。另外两方都有竹茹，是治虚烦不得眠很好的药。它的特点就是清而不寒，除虚烦，止呕逆，祛痰和胃，在《备急千金要方》和《外台秘要》中，都有用竹茹一味治疗虚烦不得眠的方子，说明古人已经发现这个用处。它是清虚热的药，但它不是寒性，同时能和胃祛痰，止呕逆，这个药加在里面，主要是通过它下气、破坚积、宽中，合起来就能更好地除痰，除痰以后，胆气就升了。这个方子的特点就在于枳实和竹茹这两个药。生姜量的大小，由胃偏寒或胃不偏寒来决定，但它能止呕。这是必用的。 例如我在“开门办学”期间曾治过一位妇女，是痰为病，吃了不少苓桂术甘汤之类的药，三个月都不见效，所谓怪病，病人心里又害怕又烦，没人陪着害怕。有两个人说话嫌烦，人疲倦之极，时间长了就是睡不着，自己有人没人也烦，时常想哭，很像个精神病，胸膈痞闷很厉害。能吃点东西，但吃多了就吐，吃了不合适的就吐，后来就用温胆汤。因为病的时间长了，加养心补肝安神的药，适用了点降逆止呕的药。由于病的时间长了就用了党参。这个方子难在怎么来平衡它的寒热，本质是虚寒，但是又表现为虚热，所以在用方子时候，也要双方顾到，而基本使它平衡，这样你对药性又必须要掌握住。病人服药后吐粘痰，我们叫痰涎，它不是痰饮，痰饮相比来说此较稠，比痰涎稠，与蛋清一样，这个比痰饮还要透明，但是也是很粘，吐得很不痛快，吐在脸盆里，大部分浮在水上面，吐了以后病人就能睡了，也能吃饭了。病人难受的时候是求生不得、求死不能，所以叫怪病。检查神经没病，器质没病，但是病人就是难受，类似这样的情况还是有的， 在临床上二陈汤是一个主要的方子。温胆汤是一个常用的方子。治疗这一类病，有的时候用平肝药来治，有痰，有肝阳上亢，有热，肝强脾弱，所谓肝强就是肝阴不足，脾弱就是运化不足，这种情况我经常用十味温胆汤，可以作为参考。这里有个特点，用五味子，不能绝对认为收涩，就像刚才讲乌梅，燥湿祛痰怎么用收涩的药，用味涩而收敛的药，主要是在祛病的前提之下配伍一些很有好处，它是处于佐使的地位，用量是很小的，而且是以祛病的药为基础。 茯苓丸（《百一选方》引《指进方》） 【组成】半夏二两（60g） 茯苓一两（30g） 枳壳麸炒，半两（15g） 风化朴硝一分（7.5g） 【用法】上为末，姜汁煮糊为丸，如梧桐子大。每服三十丸。生姜汤下（现代用法：为末，姜汁糊丸，每服6g，姜汤或温开水进下）。 【功用】燥湿行气，软坚消痰。 【主治】痰停中脘。两臂疼痛，两手酸软，舌苔白腻，脉弦细滑等。 【方解】指迷茯苓丸出自《指迷方》，是指导人不要迷路的意思。同名异方的比较多，它有一个特点，症状是两个胳膊疼痛，两手酸软。指迷茯苓丸本来是治臂痛，由于有痰在中脘，气不得升，《内经》上讲过“四肢禀气于胃”、“脾主四肢”。由于脾胃气虚，水液停滞不化成为痰，所以痛，同时两手没那么有劲，与《金匮要略》上讲的溢饮差不多，严重的还可以用发汗，和小便来治疗。但主要是因为中焦有伏饮，有痰饮停留，影响四肢气血的流通，主要是上肢，这里的两臂疼痛不是风湿，而是同时可以见到胸膈满闷，也可以见到一些痰的症状，如呕吐，恶心。但必须脉弦细滑，舌苔白腻，还说明有痰饮。因此，这种情况就用半夏与茯苓，半夏、茯苓、枳壳，不仅是化痰，而且下气散结，更加上风化硝了使痰从大便而出。所谓风化硝，就是朴硝制成芒硝后用纸包好，挂在通风处而成，这样制了以后，硝的性子就缓和了，就像有时候我们用玄明粉不用芒硝一样，作用更缓和。茯苓丸，主要是胸中有痰饮，长期的，伏饮也好，留饮也好，必然在发生这个病以前，可以有前面的症状。不是突然发病。由于有痰，脾胃与四肢的关系以及留于经络之间痰的问题，具体表现是痛有定处。也可上下移动，但按之如有结块，所以用治痰的办法来治疗。由于痰在肠胃，除了治痰雌外，还可以用风化硝，比玄明粉更缓和而通大便的药，使痰去而不伤脾胃。 清热化痰滚痰丸（《丹溪心法附余》引王隐君方） 【组成】大黄酒蒸 片黄芩酒洗净，各八两 （各240g） 礞石一两（30g），捶碎。用焰硝一两（30g），放入小砂罐内盖之，铁线缚定，盐泥固济，晒干，火煅红，侯冷取出 沉香半两（15g） 【用法】上为细末，水丸梧子大，每服四五十丸，量虚实加减服，清茶、温水送下，临卧食后服（现代用法：水泛小丸，每服5~9g，日l~2次，温开水送下）。 【功用】泻火逐痰。 【主治】实热老痰。发为癫狂惊悸，或怔忡昏迷，或眩喘痰稠，或胸脘痞闷，或眩晕耳鸣，或绕项结核，或口眼蠕动，或不寐，或梦寐奇怪之状，或骨节卒痛难以名状，或噎息烦闷，大便秘结，舌苔黄厚，脉滑数有力。 【方解】滚痰丸是清热化痰的丸剂，这个方子药味很简单，有礞石、黄芩，大黄、沉香，治实热老痰胶结不去。因素来有痰有热，热与痰互结起来，胶结在体内，因此就要用下痰破结清热的药来治疗。礞石治热痰，坠热痰，要煅制到金黄色以后用才行，而且礞石需要煅后研成细粉后服才有效，煎服没有作用。药有宜汤者，有宜散者，例如麝香，就不能熬汤喝，并不是因为它贵重，这是它的一个特点。黄芩与大黄，既帮助清热又可以泻下，而且气血两清，黄芩清气分之热，大黄祛血分之热，更主要的是用大黄的泻下与礞石合起来，更好地使结痰下行而出。不仅如此，还加了沉香。引气下行，使它不至于上窜。在临床中可以治疗好多病，凡是痰的怪病都治，凡是实热性的都治，服量大有不同。作为其他治疗，除了精神病、癫痫以外，都宜小量，例如痰喘祛痰，每次只能吃小丸药三二十粒。但是，癫狂惊悸，精神病，都是下法，不是长期用，舌苔可以见到黄厚腻，可以见到白腻而干，脉是滑数有力的，用下法效果极快极好，但是用量要注意，必须大量。个人经验，一般一次一两，最多用过一两五钱，八钱到两二钱，用于治这种病，是常用量。用后第二天，有大便，大便可以三次、五次，第一次是大便，第二次就是好多黏液，中医叫做痰，神志可以恢复，有的一次就行了，最多用二次。这个药都是晚上睡觉的时候吃，一般都在早晨起床的时候排便，快的时候一上午能有三次大便，神志顿然就清楚了，这很有意义。如果先用三钱，三钱不行再来五钱，五钱不行再来一两，这样没用。特别介绍一下，中医里面这是个优势，因为那些西学中的人最难理解的就是湿与痰。痰的问题，学西医的人认为气管分泌物才叫痰，殊不知中医还有心，痰闭心窍，心里也有痰，实际是体液的病理变化所成，不好理解，所以中医认为全身都有痰，只要是液有余便是痰。 有两个病例，是我在1971年带西学中班上临床时诊治的，一个是从外地来的黑户口，一个是退休老工入，人家怀疑他偷东西。都是情志受了刺激，产生了五志之火，五志之火炼液成痰，痰蒙心窍，神志不清楚，用礞石滚痰丸一两，一次撮，服用后，行大便二三次后神志就清楚了。其中一个，人家冤枉他偷东西，打了一顿。心里不服，一着急，神志就乱了，吃药以后醒过来，反误认为自己出去几天别人就把家里弄成这样，把房间里全给弄乱了，还有的被砸坏了，有的被撕碎了。 清气化痰丸（录自《医方考》） 【组成】 瓜蒌仁去油 陈皮去白 黄芩酒炒 杏仁去皮尖 枳实麸炒 茯苓各一两（各30g） 胆南星制半夏各一两半（各45g） 【用法】姜汁为丸，每服6g，温开水进下。 【功用】清热化痰，理气止咳。 【主治】痰热内结。咳嗽痰黄，略痰不爽，胸膈痞满，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 【方解】清气化痰丸虽然也有“二陈”，但去掉了甘草，还有较多的清热祛痰的药，所以使燥湿化痰的药能在一起变成治热痰的药。热痰是黄稠的，成块而粘，略痰不大爽利，但要区别于感冒后期，快好的时候，肺气已畅，也吐黄痰，那个黄痰与这个黄痰在黄粘上有区别，这里所讲的热痰是稠厚而粘，而感冒后期的痰虽然是黄的，甚至是发绿的，但它是肺气宣畅向好的表示，所以感冒咳嗽，不能用收敛、镇咳的药，要祛痰止咳，也不能用大寒的药，与清化热痰不一样。另外，从舌苔、脉象上有区别，热痰的脉是精数，苔黄腻，所以清气化痰丸除二陈之外，用了瓜蒌仁、胆星、黄芩。瓜蒌仁还能润肠，黄芩清肺热，清气分热，胆南星就是把南星研成粉，同牛胆汁拌匀，还装入胆中，挂在透风处，过一个冬季就成了，南星本来是燥化温痰，也用于寒痰和风痰，原是辛燥温的药，用牛胆拌了以后，由于牛胆的苦寒。就把南星的温燥变成苦寒，治热痰，越陈越好。因为南星性燥，经过陈久之后燥烈之性就缓解了，但也有人用牛胆汁同南星粉拌。但有时候牛胆本身不新鲜，所以胆星吃起来是臭的，在临床上经常遇到，有痰的人咳嗽，恶心，呕吐，因为胆星味腥，一吃就吐，吐了以后没有吐出痰来，反而增加了病人的痛苦。胆星由温燥之性变成苦寒之品以治热。二陈汤去掉甘草，与胆星、黄芩、瓜蒌等配伍，就由燥湿化痰变成了清化热痰。 从这些配伍里面看看药物的配伍与用量的配此。痰是水湿所化，本性是寒的，在此基础上再加上枳实，杏仁，降气润肺，黄稠的粘痰通过润才能出来。产生咳嗽是痰阻于内，肺气不畅，痰随气逆，要止咳，必然要顺气，通过降气才能止咳。 有痰，除痰是第一的，降气是第二的，除痰降气才能治有痰的咳嗽。茯苓、橘红、半夏，本身是二陈汤。杏仁、瓜蒌仁，这两味药在做成丸药的时候，时间长了可能有味，有油性。姜汁是防止痰多恶心，既保护胃，又有矫味的作用。这样的丸药经常用来干什么呢?滚痰丸可以治痰喘，治热痰。但方子太猛烈。清气化痰丸治疗热痰的咳喘，常服效果比较好。是缓治，因为它的产生都是由于平常的饮食所致，喜欢吃辛辣的东西，喜欢喝酒，加上肥腻食品，甚至油煎的东西，这样脏腑生热；还有一些是相火旺而致。尽管相火旺，但是脾的运化也不行。这些因素都可以产生热痰。这个热癀也是长时间产生的，不可能一下子去了，得缓治，用丸药常服。小孩也容易得这种病，因为小孩是纯阳之体，更容易吃得多，用丸药常服，效果很好。另外，前人在解释这个方子的时候说了两句话；“液有余便是痰，气有余便是火”。由于痰阻气郁，气郁本身就可以生火，清气化痰丸所治的痰，除上面讲的饮食这一原因外，还有的就是因为气郁而成。 小陷胸汤（《伤寒论》） 【组成】黄连一两（6g） 半夏洗，半升（12g） 瓜蒌实大者一枚（30g） 【用法】上三味。以水六升，先煮瓜蒌，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服（现代用法：水煎报）。 【功用】清热化痰，宽胸散结。 【主治】结胸证。由痰热互缩于心下，致胸脘痞闷，按之则痛，或咳痰黄稠，舌苔黄腻，脉滑数。 【附方】柴胡陷胸汤（《通俗伤寒论》）柴胡一钱（3g） 姜半夏三钱（9g） 小川连八分（2.5g） 苦桔梗一钱（3g） 黄芩钱半（4.5g）瓜蒌仁杵五钱（15g） 小枳实钱半（4.5g）生姜汁四滴，分冲。水煎服。功用：清热化痰，宽胸开膈，和解少阳。主治：少阳证具，胸膈痞满，按之痛，口苦苔黄，脉弦而数。 【方解】这里先讲一讲“结胸”。《伤寒论》说：“病有结胸，有脏结，其状如何?答曰：“按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也”；“病发于阳。因而下之，热入因作结胸……所以成结胸者。以下之太早故也”。这就是说表证误下，可致“结胸”。由于病人的体质和下法的不同，造成的结胸也有轻重。 既有大、小陷胸汤。还有大陷胸丸。这里讲的小陷胸汤，方中药味也很简单，治小结胸证，黄连、半夏、瓜蒌，主要是因为痰热结于心下。大陷胸汤，治水热互结，用大黄、芒硝、甘遂。这里是痰，用的是半夏、瓜蒌。因为是热，所以用黄连。 瓜蒌不同于瓜蒌仁。因为瓜蒌实连皮带仁。全瓜蒌有散结的作用，凡是瓜蒌皮、全瓜蒌，包括天花粉，就是瓜蒌根，都有散结的作用。甘寒，生津，润燥，祛痰，散结，作为平常来用还是可以的。我建议大家作为热病来用时，以黄芩为主，因为黄连有个特点，黄连苦寒主要入心经，泻心气，清心热，为苦寒降泄之品，对于心的阳气有影响。这种情况在外感病、痰病、湿病中要特别注意，如果邪还没有入心，过早地用它，容易泄心气以致引邪入心，痰湿蒙蔽心窍，例如湿温病。或者是夹痰湿的热病，更要注意。 例如，有个渔民，在水上作业，夏天感暑热和水湿之邪颇重，在痰湿互结还没有化的时候过用了黄连，神志不清，因为心阳、心气大弱，而邪陷得大深，造成痰湿因为过早地用苦寒化不开了，因为化痰用药，主要还是通过自己本身的阳气起作用，所以与临证治疗这一点有关系。药与人相合起作用，也就是借助和加强人体本身的机能才能起作用。再提一提小陷胸汤，这个方子又简单又有效。后来的清气化痰丸实际与这些方子很有关系，就是从这些方剂里面发展而来的。 柴胡陷胸汤的黄连用量也是很小。只有八分，半夏是三钱，瓜蒌仁是五钱，柴胡是一钱。还有枳、桔和生姜汁，清热、宣中、和胃，可以看出来药的用量比例，可见在治这个病的时候用黄连是比较谨慎的，有更多的时候还用生姜汁炒黄连，姜汁炒黄连，是通过炮制来制它。关干结胸、脏结、痞的问题，以后讲《伤寒论》时再注意与今天讲的联系，加深对本方的理解。 |
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