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“口疮”是因心脾积热，或阴虚火旺，伤及口腔黏膜所致，以口腔唇内、颊、舌、齿龈等处肌膜见豆大之溃疡，周围红晕，表面凹陷，灼热疼痛，反复发作为主要表现的疮疡类疾病。本病证与西医学之复发性口疮相当。病名出自 《素问·气交变大论》： “岁金不及，炎水乃行……民病口疮。”本病的病因病机多由心脾积热，外感邪热，或阴虚阳亢，或虚阳浮越等，致邪热上蒸，或虚火上浮，致发口疮。 高老认为，顽固性口疮多为上热下寒之证，临床治疗多一味投以清热解毒之品，热邪未除反伤及脾肾阳气，水寒之气上乘，迫心火外炎，反复发作为口疮，形成上热下寒、寒热错杂证候，而迁延难愈。治疗应上下兼顾，清上温下，选用 《伤寒论》 乌梅丸加味，疗效甚佳。 病例1 王某，女，67岁。2009年10月26日初诊。 主诉： 口腔溃疡10余年，伴上下肢单侧乏力6年。 初诊： 口腔溃疡10余年，曾在西医院诊治，多采用维生素及抗生素治疗和局部治疗，效果欠佳，并形成依赖，每月均需输液2次方可。其间间断口服一些清热解毒中药，虽经多方治疗无效。就诊时口腔溃疡，上下肢单侧乏力，畏食生冷，口苦，小便黄。舌淡红，苔薄白，脉细滑。 中医诊断： 口疮 (肝脾肾功能失调)。 西医诊断： 口腔黏膜溃疡。 治法： 清疏肝木，温补三阴。 处方： 乌梅丸加减。柴胡18g，黄芩12g，黄连10g，黄柏15g，升麻10g，石膏30g，谷精草30g，乌梅15g，桂枝12g，附子3g，细辛3g，花椒5g，干姜6g，当归15g，白芍15g，天冬10g，怀牛膝20g，煅龙牡各30g，代赭石30g。4剂，水煎服。 二诊： 2009年11月7日。溃疡面积减小，颜色变淡，上下肢单侧乏力减轻，口苦减轻，食纳可，二便调。病情好转，加入导赤散以加强清泻心肝力度。上方加生地黄15g，党参15g，竹叶15g，栀子15g。日1剂，连服6日。 三诊： 2009年11月23日。口疮基本治愈，并且自己停服降压药血压未升高。去清心泻火之竹叶，防寒凉伤胃。 6剂，水煎服，以巩固疗效。 【按语】 就“口疮”一证，疾病之初多责之膀胱热移小肠，心火上炎，忽视心火源于肝火，不能彻底治愈，而为口疮。本案辨治应该注意两点： 一是患者有高血压病史多年，脉弦数，为肝阳上亢。且肝为心之母脏，母病及子，导致心火旺盛。二是患者长期治疗多为清热解毒之品，热邪未除反伤及脾肾阳气，水寒之气上乘，迫心火外炎，发为口疮，形成上热下寒、寒热错杂证候。《素问》 中云：“岁金不及，炎火乃行，复则寒雨暴至，阴厥且格，阳反上行。” 故选用乌梅丸。乌梅丸见于 《伤寒论》 中338条：“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷……蛔厥者，乌梅丸主之。又主久痢。” 原治疗上热下寒之蛔厥证的乌梅丸，高老用以治疗寒热错杂之口疮，温补脾肾阳气，清泻心肝之火。 方中乌梅味酸入肝，滋补肝体； 桂枝、当归可加强养阴之力，疏肝解郁； 黄连、黄柏清肝经郁热，以求补肝、疏肝、清肝之功。配党参、干姜、附子、蜀椒、细辛，温补肾阳、健脾和中。因患者肝阳上亢，加入镇肝息风之品代赭石、煅龙牡，取平肝潜阳之功。所以口疮之病也应详审病情，才能药到病除。 病例2 薛某，女，59岁。1998年10月27日初诊。 主诉： 持续性口疮疼痛2年，反复加重。 初诊： 2年前无明显原因出现口腔内溃疡疼痛，多日不消，此起彼伏，缠绵不愈，重则不能进食，影响睡眠，病重时常服牛黄解毒片、黄连上清片，及多种西药消炎药(包括维生素B2等) 无效，先后多次服中药 (共约几十种)亦无明显效果。现症： 口腔黏膜溃疡5～6处，芝麻大小至黄豆大小不等，周边色鲜红，或覆薄白苔，疼痛影响进食，大便干结3日一行。发育正常，精神差。舌质红，舌苔黄腻，脉沉弦细。心电图正常。 中医诊断： 口疮 (肝脾肾功能失调，水不济火)。 西医诊断： 口腔黏膜溃疡。 治法： 养肝清热，温肾补脾，清心解热。 处方： 乌梅15g，当归30g，党参15g，附子3g，桂枝3g，柴胡15g，黄芩10g，黄连10g，黄柏10g，生地黄20g，竹叶10g，木通10g，炙甘草10g，决明子20g，肉苁蓉30g，生姜3片。3剂，水煎服。 医嘱： 忌食生冷、辛辣、刺激食物，调情志。 二诊： 1998年10月30日。服上方3剂后，口腔疼痛减轻，小溃疡处已无疼痛，大便通畅质软，日行1次。舌质红，苔薄黄腻，脉沉弦细。因其大便已通顺，可去润肠通便之决明子、肉苁蓉，加养血柔肝之阿胶。3剂，水煎服。 三诊： 1998年11月3日。目前精神好，口腔溃疡逐渐愈合、已无疼痛，能正常进食，大便稍溏。舌质淡红，苔薄黄，脉沉弦细。因其大便稍溏，故二诊方去阿胶、生地之滋腻药物。6剂，水煎服。 【按语】 口腔溃疡属于临床常见的疑难杂症。绝大多数都认为是火热炎上，常处以清热解毒凉血之“凉药”，如果效果不好则往往有着复杂的病机。即便复杂，中医辨证均为多脏器的功能失调引起的虚实寒热错杂，常见的顽固性疾病久治不愈一定有着复杂的病理机制。此病案口腔溃疡迁延多年，多处求医用药几乎为清一色清热药总不奏效。 本病缘于肝郁，横逆乘犯中土，日久又及肾，共成肝脾肾功能失调，导致肝虚失疏，脾虚失运，肾虚不能气化。肝经郁热相对突出，本虚标实，寒热错杂。肾水寒既不能涵养肝木，又势必侮于脾土，如此则形成了肝木生培无源。 肝主升发，性喜条达，赖于脾肾功能之相助，使其生培有源，才能发荣畅茂，木静而风恬也。本病案之肝经郁热之证，与脾肾虚寒不能生培相助有一定的关系。故乌梅丸方用酸温之乌梅为主，是从其性而欲入其肝，合用味甘辛而性温之桂枝、当归养血疏肝； 配伍党参归经入脾，补中气而培脾土； 复用附子大热之药，温肾阳又祛脏寒； 因其肝木不能协水上济而证见上热口疮，故又佐用黄连、黄柏苦寒泻火而清上。乌梅丸是以补肝养血为主、温脾暖肾为辅、佐以清上之法，但病人舌红苔黄腻有心火上炎之势，故合用导赤散清心解热，且大便干结肠道失润，临时加用肉苁蓉、决明子润肠通利。二诊时症状大减，肠道已通，故去肉苁蓉、决明子，加用阿胶增强养肝柔肝之力，使效果更加巩固。 病例3 沈某，女，83岁。1997年5月16日初诊。 主诉： 口腔及舌面疼痛红烂1年。 初诊： 1年前无明显原因出现口腔黏膜及舌面疼痛溃烂，常服维生素B2及多方中药治疗均无效，此起彼伏，缠绵不愈。现症： 口腔黏膜及舌面疼痛溃烂，时时呻吟，语音不清且困难，伴口干口苦，食少，大便初硬后溏，五六日一行。 痛苦面容，舌面及口腔黏膜有散在之红色斑块溃疡，舌质红，苔少或呈地图样，乏津。脉细弦。心电图正常，血糖4.6mmol/L，B超提示肝功能无明显异常，胃镜无明显异常。 中医诊断： ①口疮； ②舌痹。 西医诊断： 口腔黏膜溃疡。 治法： 清利肝胆，健脾温肾。 处方： 乌梅丸合小柴胡汤加减。乌梅15g，当归30g，桂枝3g，干姜3g，附子3g，黄连6g，黄柏6g，柴胡15g，黄芩10g，党参15g，半夏15g，陈皮20g。3剂，水煎服。 医嘱： 忌酒、辛辣刺激食物。 二诊： 1997年5月20日。患者面呈欣喜之色，常年痛苦之病终遇治疗之法，口腔溃烂处颜色变淡，不似治疗前的鲜红，疼痛明显减轻，已能顺利进食，口干口苦减轻，能正确发音。舌质红，苔少或呈地图样，乏津，脉沉数。 继服上方。6剂，水煎服。 三诊： 1997年5月27日。服上方患者精神尚可，口腔及舌面溃烂处开始收敛，颜色基本同正常黏膜色，且疼痛消失，纳食基本正常，余无不适。舌质淡红，苔少，脉沉细。上方桂枝、干姜、附子各增至6g。6剂，水煎服。 四诊： 1997年6月3日。服上方精神好，口腔及舌面溃烂处已基本愈合，疼痛消失，饮食及二便正常。舌质淡红，苔薄白，脉细。守上方，继服6剂。 五诊： 1997年6月10日。服上方精神好，口腔顽固性溃烂已彻底治愈，目前已无特殊不适。 【按语】 病人常年顽疾，多处求医，口腔溃疡、疼痛溃烂反复不愈，此起彼伏，痛苦不堪。推测此前多认为疮疡之病一派阳热之证，必多用清热解毒、凉血活血、养阴生津之剂，病情非但不轻，反而缠绵加重，说明此证决非单纯热证，当属寒热错杂，水寒于下，火炎于上，上热下寒。按其归经则属肝经血虚郁遏，脾湿肾寒。肝主升发，性喜条达，赖于脾肾功能之相助，使其生培有源，才能发荣畅茂，木静而风恬也。反之五行运化失常则木郁土湿水寒，故乌梅丸方用酸温之乌梅为主，是从其性而欲入其肝，合用味甘辛而性温之桂枝、当归养血疏肝； 配伍党参归经入脾，补中气而培脾土； 复用附子、干姜、细辛、花椒大热之药，温肾阳又祛脏寒； 因其肝木不能协水上济而证见上热消渴，故本方又佐用黄连、黄柏苦寒泻火而清上。以上说明，乌梅丸是以补肝养血为主、温脾暖肾为辅、佐以清上之法。 病例4 解某，女，64岁。1997年7月11日初诊。 主诉： 口腔糜烂1年余。 初诊： 1年前无明显原因出现口腔内溃疡疼痛，日久不愈，此起彼伏，时轻时重，影响进食及睡眠。常服牛黄解毒片、黄连上清片及多种西药无效。现症： 精神差，口腔黏膜5～6处溃疡，1～5mm2不等，周边色鲜红，疼痛时影响进食，大便干结，3日1次。舌质红，苔黄腻，脉沉弦细。 中医诊断： 口疮 (上热下寒)。 西医诊断： 口腔黏膜溃疡。 治法： 清疏养肝，温补脾肾。 处方： 小柴胡汤合乌梅丸加减。柴胡15g，黄芩10g，陈皮20g，半夏15g，乌梅20g，桂枝6g，当归15g，党参20g，干姜6g，附子6g，黄连10g，黄柏10g，生地黄15g，木通10g，竹叶10g。6剂，水煎服。 医嘱： 饮食宜清淡，忌食辛辣生冷等物。 二诊： 1997年7月18日。患者服药后感觉口腔疼痛明显减轻，口腔溃疡逐渐愈合，大便通畅质软，日1次。 舌质红，苔薄黄，脉弦细。上方加入阿胶10g以养肝血、助肝用。6剂，水煎服。 三诊： 1997年7月25日。症状消失，溃疡面愈合，饮食正常，二便正常。余无不适。舌质淡红，苔薄黄，脉弦细。继续服用3剂以巩固疗效。 【按语】 本案患者由于肝脾肾功能失调，上热下寒形成口疮。治当清疏养肝，温补脾肾，使上热得清、下寒得除，其病自愈。柴胡轻清升散，疏邪透表； 黄芩清少阳相火； 乌梅敛阴生津，补肝之体助肝之用； 党参、当归补养气血，调养肝脾； 桂枝、干姜、附子与黄连、黄柏配伍清上温下； 陈皮、半夏理气健脾以助化源； 生地黄、木通、竹叶清心养阴，导热下行。全方攻补兼施，寒热并用，紧扣病机，辨证施治。服用6剂后症状大减，加阿胶其义有二： 一是利水道； 二是阿胶为血肉有情之品，双补肝肾阴阳。 病例5 吴某，女，36岁。2009年8月23日初诊。 主诉： 口舌糜烂1月余。 初诊： 口舌糜烂1月余，感冒后食欲不振、咽喉炎，经服多种中药，效果欠佳。后到某中医院，经雾化治疗后咽喉炎愈，仍口舌糜烂，食欲不振，畏食生冷，二便可，体形微壮，精神可，面色可。舌质红，苔黄腻，脉沉细数。 中医诊断： 口疮 (心肝火旺)。 西医诊断： 口腔黏膜溃疡。 治法： 清泻心肝，温补脾肾。 处方： 小柴胡汤合乌梅丸加减。柴胡15g，黄芩15g，桂枝12g，白芍12g，炙甘草10g，陈皮15g，焦三仙各15g，牡丹皮15g，生地黄20g，栀子20g，竹叶15g，乌梅15g，附子3g，花椒3g，干姜5g，黄连10g，黄柏15g，当归10g，党参15g，苏叶15g。6剂，水煎服 医嘱： 饮食宜清淡，忌食辛辣生冷等物，畅情志，勿过劳。 二诊： 2009年8月28日。服上方自觉感冒症状已愈，舌糜烂痛减，食欲改善，现仍舌边微痛不适。舌质红，苔腻微黄，脉弦细。患者食欲虽有改善，仍未恢复正常，去干姜、花椒，加入茯苓、鳖甲健脾助运，和中消滞。6剂，水煎服。 三诊： 2009年9月4日。服上方口腔溃疡愈，饮食正常。舌体胖大，苔薄黄，脉沉细。药已中病，效不更方。 继续服用3剂以巩固疗效。 【按语】 顽固性“口疮”西医上称为复发性口腔溃疡，认为其病因复杂主要与局部疮疡创伤、感染，内分泌紊乱，微量元素如锌和维生素B2缺乏，免疫功能平衡失调有关。 西医大多采用对症治疗，但疗效欠佳。中医传统治疗多从心、脾、肺、胃积热论治，采用清热解毒、消肿止痛法进行治疗，初期有效，但不能标本兼治，往往容易复发。高老认为此病标在心肝火旺，本在脾肾虚寒，总属肝脾肾三脏功能失调。本案辨证应注意两点： 一是患者平素畏食生冷，为脾肾阳虚，脾湿肾寒无以济心火。初诊时表邪没有及时透发，影响食欲，故扶正以透表邪。二是患者口舌糜烂，舌质红，苔黄腻，为肝木郁滞，木郁化火，母病及子，循经上扰于上，形成上热下寒之疑难病证。治宜养血调肝，温补脾肾，清上温下，三阴并治。而乌梅丸乃调理三阴之良方。方中乌梅、桂枝、生地黄、当归、柴胡入厥阴肝经，养血补肝，补肝体、助肝用，以疏木达郁； 栀子、牡丹皮、竹叶、黄芩、黄连、黄柏味苦性寒，苦主降下，寒能清热，归经心肝，以清上热； 细辛、附子、花椒大辛大热，归于下焦肝肾，暖水温脏，下寒自愈； 党参、干姜入脾，温中补虚，制水培土。伍导赤散，清泻心经热邪。诸药合用，则上热得清，寒水得暖，诸症自愈。
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