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诊间日记：糖尿病患者请注意，重视这几点，肾衰竭也许能避免 天津市泰达医院 李青 一个糖尿病患者，58岁，体型较胖，糖尿病史20年。因为她是医疗相关人员，对糖尿病的知识了解一些，所以对血糖很重视，用胰岛素等药物治疗，血糖控制基本达标，她还自以为自己控制了糖尿病。 但是，2年前的一次事件给了她一次黄牌警告，她的眼底出血了，诊断为糖尿病视网膜病变，这是糖尿病的一个严重并发症，也是成人失明的主要原因。幸运的是，当时经积极治疗没有失明。 遗憾的是，她没有把警告当回事。 7个月前，她开始出现下肢轻度水肿，自己服用了几天利尿剂水肿就消失了，未进行详细的检查，也未予重视。后来水肿越来越重，利尿剂治疗已经无效了。半个月前，水肿加重，同时还出现心慌气短，夜间憋气，不能平卧，自觉心脏出现了问题而就诊于泰达心血管医院。医院检查发现其血肌酐300µmol/L，肾衰较重，担心造影剂进一步损害肾脏，未进行冠脉造影检查而转入我科。 入院后检查，她的糖化血红蛋白6.1%，应该说完全达标了。但她的血压很高，160/90mmHg；贫血较重，血红蛋白仅80g/L；尿蛋白定量6.9g/d，已构成肾病综合征；血脂非常高，低密度脂蛋白（LDL-C）4.26mmol/L；双侧胸腔积液，双肾实质回声增强，肾功能显像示肾小球滤过率（GFR）17.82ml/min，已重度肾衰，距离尿毒症一步之遥了。 根据她的病史，以及蛋白尿、糖尿病视网膜病变等指标，诊断为糖尿病肾病，肾病综合征，慢性肾衰竭等。也就是说，她的肾衰是由糖尿病引起的。 当知道结果后，她疑惑不解的问我，自己把血糖控制的还算不错，为什么还发生了糖尿病肾病、慢肾衰？ 她是糖尿病，但她也同时合并高血压和高脂血症，她的高血压差不多有10年时间，血压最高达180/90mmHg，也用过降压药，但基本上维持在160/90mmHg左右；至于高脂血症，那就更不重视了，她都想不起什么时候开始血脂高的，也没有使用过他汀类降脂药。 我告诉她，治疗糖尿病，不单是为了降血糖，而是为了避免糖尿病的心、脑、肾并发症。糖尿病人仅仅控制血糖是远远不够的，如果不重视血压、血脂等指标的控制，糖尿病肾病、肾衰竭以及心脑血管并发症等是难以避免的。 一、糖尿病肾病如何早发现？ 糖尿病有许多并发症，包括大血管并发症比如冠心病、脑血管病、下肢血管病变等，以及微血管并发症比如糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变。其中，糖尿病肾病是糖尿病最常见、最棘手的并发症之一，也是尿毒症透析的主要原因之一。据统计，糖尿病是目前我国慢性肾脏病的第一大病因，透析的第二大病因。 一般来说，5年以上的糖尿病史，如果出现蛋白尿，同时具有糖尿病视网膜病变，基本上就可以诊断为糖尿病肾病了。 《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》要求，对2型糖尿病患者要定期检测尿蛋白，其中最敏感的指标是尿微量蛋白肌酐比值（ACR）。定期检测尿蛋白，就是为了对糖尿病肾病早发现、早治疗。 这位患者，基本上就没有做过尿检，直到严重肾衰了，才知道自己的肾脏出现了问题。此外，2年前她就发生了严重的糖尿病视网膜病变，而糖尿病视网膜病变与糖尿病肾病的病情基本上是平行的，也就是说，2年前她的糖尿病肾病就应该比较严重了，可惜没有引起她的重视。 二、如何避免糖尿病肾病的发生？ 糖尿病肾病的发生，当然与高血糖有直接关系，但是其他因素也参与了糖尿病肾病的发生，比如高血压、高脂血症、肥胖等，尤其是高血压的存在，与高血糖“沆瀣一气、狼狈为奸”，共同导致了糖尿病肾病的发生及发展。二者对肾脏的危害，相当于1+1＞2。 中国的一项研究发现，72%糖尿病患者合并高血压或血脂紊乱。在所有的糖尿病患者中，单纯血糖高者仅占28%，高血糖+高血压者占30%，高血糖+高脂血症者占12%，高血糖+高血压+高脂血症者占30%。与单纯的糖尿病患者相比，合并高血压和血脂紊乱的糖尿病患者心血管并发症及肾脏并发症的患病比例更高。 治疗2型糖尿病，不能只是控制血糖，而应该进行综合管理。2型糖尿病的综合控制策略包括降糖、降压、降脂、减重和改善生活方式等措施。 重视以下几点，糖尿病肾病、慢肾衰也许能避免。 1、控制血糖：根据新发布的《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》，中国2型糖尿病血糖的控制目标为：糖化血红蛋白<7> 2、控制血压：根据指南，2型糖尿病人的血压应控制在130/80mmHg以下，首选普利类或者沙坦类降压药，在此基础上，可以联合其他类降压药。 研究证明，2型糖尿病患者收缩压平均每下降6mmHg，就可以使心血管死亡率下降18%，冠心病发生率下降14%，脑血管病发生率下降6%，肾病发生率下降21%。降压可让糖尿病患者显著获益。 3、控制血脂：根据指南，糖尿病人的血脂控制目标为：已经合并有心血管疾病者应将低密度脂蛋白控制在1.8mmol/L以下，未出现心血管疾病但合并有心血管风险因素者应将低密度脂蛋白控制在2.6mmol/L以下。 对大部分糖尿病患者而言，无论血脂水平如何，都应在调整生活方式的基础上积极启动他汀类降脂药治疗。 三、这个患者后续如何治疗？ 她的糖尿病肾病已经发生，而且已经发展到严重的肾衰竭，所以，对她的治疗，首先应将上述指标控制达标，大量的使用沙坦类降压药，他汀类降脂药强化降脂，以延缓肾脏病的进展，延长进入尿毒症的过程。此外，通过降压、降糖、降脂、减重，以及改善生活方式等措施，预防心脑血管并发症的发生，这也是糖尿病治疗的终极目标。 总而言之，糖尿病肾病起病隐匿，早期难发现，而一旦进入大量蛋白尿期后，进展迅速，发展到尿毒症期的速度大约其他肾脏病变的14倍。所以，糖尿病患者，一定要将血糖、血压、血脂等指标控制达标，并定期检测尿蛋白等指标，早发现，早治疗，以避免严重并发症的发生。 |
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