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九成脑血管病病因为可控因素 刚刚出版的新书《脑卒中诊疗王拥军2017观点》中，国家神经系统疾病临床医学研究中心副主任、北京天坛医院神经内科王拥军教授梳理了近年脑卒中领域不断涌现的研究成果、新的治疗理念和手段，比如其中的流行病学新数据，就为人们勾画了脑卒中的发展趋势。 根据全球疾病负担2015年研究结果，脑血管病导致的死亡为632.6万人，占总死亡人数的11.3%，脑血管病的死因顺位由1990年的第5位上升到第2位，仅次于缺血性心脏病。因此脑血管病已经成为当今人类的主要健康问题。虽然全球脑血管病标化死亡率呈下降趋势，但由于老龄化等因素的影响，死亡人数仍呈上升趋势。2015年的数据显示，脑血管病是全球疾病负担伤残调整寿命年（DALYs）损失的第2位主要原因，也是2015年大多数国家和地区疾病负担前两位的疾病之一。 在我国，脑血管病的发病率、患病率和死亡率总体呈上升趋势，农村地区上升速度快。脑血管病是居民第2位死亡原因，其中城市脑血管病死亡排在死因顺位的第3位，农村为第2位。根据最新发表在《Circulation》杂志上的2012年~2013年全国脑血管病流行病学调查结果，我国东北地区发病率最高，其次是中部地区，西南部地区发病率最低。40岁以上各年龄组的男性患病率、发病率均显著高于女性。新发脑卒中和既往脑卒中均以缺血性为主，与出血性脑卒中之比分别为1：3和1：5。 最近，McMaster大学的研究发现，全球主要地区90.7%的脑血管病发病原因可归因于高血压、缺乏规律身体活动、载脂蛋白B/A1比偏高、不合理膳食结构、腰臀比超标、社会心理因素、吸烟、心脏疾病、饮酒和糖尿病10个可改变的危险因素。一项专门针对我国汉族居民危险因素的Meta分析研究发现，高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、脑卒中家族史、吸烟、超重、身体活动不足等是我国汉族居民的主要危险因素。由于这些因素多为可防可控的，因此提示脑血管病可防可控。 环境对脑血管病发病的影响也日益受到关注，2015年疾病负担危险因素分析发现，2015年全球归因于环境颗粒物污染所致的缺血性脑卒中死亡为38.1万人，出血性脑卒中死亡为51.7万人，较2005年分别上升了9.9%和2.3%，疾病负担分别上升了5.5%和0.2%。 一毫升血可测428种致病基因 王拥军教授在大会发言中说，从循证医学过渡到精准医学时代，我们面临两个难题。一方面是方法学难题，可喜的是，我们已经将脑血管病的基因检测做成一套检测系统，这个技术世界领先。另一方面是技术瓶颈，如何通过一滴血进行检测及如何实现快速检测。目前全世界公开报道与脑血管病相关的基因共有428个，导致脑血管病的单基因病超过了50种。那么临床医生如何诊断清楚是哪一种单基因脑血管病？为此北京天坛医院团队进行了重点研发。 通常，临床医生在看病人时，先要通过影像学检查找到卒中的发病机制，之后再找到病因。在众多病因中，单基因遗传性脑小血管病是原因不明卒中里非常重要的组成部分。 脑小血管病是指颅内小动脉和微小动脉病变导致卒中发生的一组疾病。临床特点为隐袭性起病，持续进展性病程。主要临床表现为小的卒中、记忆力下降、抑郁焦虑、走路变慢、二便障碍、核磁共振通常表现为腔隙性梗死灶、缺血性脱髓鞘或脑白质疏松、微出血等。脑小血管病病因复杂，导致小血管病表现的疾病种类很多，因此脑小血管病的病因远比大血管病（即血管狭窄）多。 脑小血管病的病因主要分为动脉硬化性、散发或家族性脑淀粉样变、炎性和免疫介导性血管炎、静脉胶原增生、家族遗传性脑小血管病等，其中单基因遗传性脑小血管病是一个重要因素，它包括CADASIL、CARASIL、RVCL、COL4A1综合征、Fabry病等。脑小血管病的最终结局往往会导致血管性痴呆、血管性帕金森综合征、严重的生活不能自理等，一旦症状明显出现以后，其疾病进展将不断加速，并且治疗效果会越来越差，因此需要早诊断、早评估、早干预。 单基因脑血管病如何诊断清楚？应该说，精准医学发展到今天，基因诊断给了临床医生一个新的工具。引起脑血管病的单基因病种类多，其中有些是临床医生容易诊断的，还有很多是并不了解的。医生最希望尽快确诊，究竟是哪一种基因的问题，这样才好确定下一步的治疗策略。 王拥军介绍说，一般临床上测基因有一代测序、二代测序，但都缺乏一次检测涵盖更全更广基因的方法。由于目前涵盖基因的有限性,导致送检一次需千元左右，如果仍诊断不了，还面临再次检测，(不包括那些疑难的需要反复检测分析的患者)。一是增加病人经济负担，二是病人也不可能反复抽血化验。天坛医院经过一年多的探索，研发出一种新的技术，把目前研究较明确的，导致脑血管病的单基因病中共428种主要致病基因和脑血管病药物基因,用二代测序技术一次性呈现在一张基因芯片上。它的成本相当于过去查三次基因的成本，避免了在临床给病人一次次反复做基因诊断。 这428种基因主要涵盖两类，一类是导致脑血管病的单基因病，包括脑血管异常的遗传性单基因病，凝血机制异常的遗传性单基因病，导致动脉粥样硬化和动脉硬化（如血脂、血糖、血压异常等）的遗传性单基因病，以及心脏结构异常和心律异常可导致心源性栓塞的遗传性单基因病等。既有单基因遗传性脑小血管病（CADASIL等），又有家族性Moyamoya病、脑海绵状血管瘤、Ehlers-Danlos综合征等。另一类是未来的药物基因。病人应该吃什么药？比如病人未来要吃氯比格雷，是抵抗还是不抵抗？所有药物的基因都呈现在一张芯片上。 一毫升血使428种基因测序一次呈现，我们不仅可以告诉病人，你是哪种类型的单基因脑血管病，还可以告诉病人其药物不良反应风险和有效率。目前这一技术已用于国内的多家医院。 据了解，北京天坛医院去年组建神经系统单基因病诊断中心，由李伟教授牵头，专门针对遗传性脑血管病进行诊断和脑血管病精准用药的研究。目前，天坛医院正在对1500多个神经系统单基因病进行规范化基因诊断和相关研究。 王拥军教授非常感慨地说：“为什么我们花这么多精力，把这么多脑血管病的基因呈现在一张芯片上？因为细胞治疗和基因治疗时代真的来了！这些年国家在基因治疗方面投入了大量专项经费，中科院建立了庞大的科研队伍，中国的科学家不遗余力地为单基因脑血管病的治疗提供更好的机会，有望解决过去药物无法解决的脑血管病临床治疗问题。因此，单基因病诊断不是我们的终点，未来应利用基因治疗方式，给病人带来新的希望。” 卒中后认知障碍需引起重视 卒中后认知障碍（PSCI）是卒中常见的并发症，不仅严重影响患者生活质量，而且显著降低卒中患者的生存时间，给家庭及社会带来沉重的负担，临床中需特别重视。为推动中国PSCI领域学术及临床实践的发展，由中国卒中学会发起，邀请全国20余位卒中和认知领域专家共同编写了中国首个关于PSCI评估筛查、预防治疗的《中国卒中后认知障碍管理专家共识》（以下简称《共识》）。在本次会议上，复旦大学附属华山医院董强教授对《共识》进行了解读。 《共识》主要围绕PSCI的定义、诊断、流行病学及严重危害、筛查评估、干预和管理等内容展开，注重临床的指导性和实践性，参考大量国内外文献和指南，结合中国卒中患者管理实际情况进行整理和推荐。 《共识》首次明确了PSCI的定义：在卒中这一临床事件以后出现的达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，强调了卒中与认知障碍之间潜在的因果关系以及两者之间临床管理的相关性。控制卒中的危险因素，减少脑卒中的发生，是PSCI预防的根本方法。《共识》建议对PSCI高危人群（如高血压、高血糖、高血脂等）进行标准化筛查与评估。PSCI是可以治疗的，目前提倡及早筛查发现和及时综合干预的原则。 董强教授认为，《共识》的发布将会提升临床医生对PSCI的重视，更有效地指导医生对PSCI合理诊治，为中国PSCI领域的临床管理、科学研究起到重要推动作用。 另外，中国卒中中心联盟将在今年7月启动卒中后认知障碍规范管理医疗质量改进项目，将出院前认知障碍筛查作为一项参数加入到中国卒中中心联盟筛查系统中，同时将在全国成立35家卒中后认知障碍管理试点中心，提高专业技术人员规范诊疗水平、规范操作筛查流程。（文/本报记者 方彤 郑颖璠） |
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