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黄永凯：XXX，男43岁，初诊2018年5月28日，患者自述便秘10余年，每3天如厕一次，每次需要一小时时间，感觉非常痛苦，以至于感觉如厕很恐怖，口服三黄片可以通便，但是不服用复如故；伴有左肩关节疼痛，病程有5年，曾经给于针灸和理疗，效果不明显；还有顽固性失眠，病程达8年，平时需要用艾司唑仑片2片以上才可以入睡，入睡后就开始做梦，如同看电影；腹胀，尤其是食用肉食品的时候更甚；口渴，平时喜欢喝浓的绿茶解渴 ；平时急躁易怒；食欲一般；干咳无痰，尤其早上明显，自觉咽痒干咳后可以舒服些，时有心悸、口苦；小便黄有异味，自己去医院体检，除血脂、血压稍高一点，其他均正常，舌尖红如草莓，舌苔黄腻，脉弦滑有力。 黄永凯：这个是今天的医案，8点20左右，我们讨论。 黄永凯：大家先看一下 乔医师（内蒙古）：大柴胡合温胆汤，桂枝茯苓丸 赵医师（内蒙古）：温胆汤加减 王牧野：温胆汤合竹叶石膏汤 子瞧医师（浙江）：大柴合增液汤 黄永凯：还有吗 郭医师（内蒙古）：大柴胡汤合指迷茯苓丸 钟医师（浙江）：大柴胡汤合导赤散加减 微友A：这不是可以用大量白术的么 黄永凯：@微友A 怎么可以刻舟求剑 郭医师（内蒙古）：大柴胡汤合小陷胸汤合指迷茯苓丸。 微友A：我会用自己的方 黄永凯：@微友A 方子呢？ 子瞧医师（浙江）：抵挡汤证了 子瞧医师（浙江）：有烦躁易怒， 黄永凯：还有吗 微友A：老师等等。。网络不佳 谢医师（广东）：用柴胡加龙骨牡蛎汤加桂枝茯苓丸加火麻仁 子瞧医师（浙江）：@谢医师（广东）你也在啊 谢医师（广东）：[微笑]早在了 子瞧医师（浙江）：口渇易怒腹胀，都是阳明证。虽有口苦是阳明热所致。 谢医师（广东）：少阳阳明合病 子瞧医师（浙江）：便黄舌腻肩周炎，可下之。 谢医师（广东）：还有少阴热化 李医师（安徽） ：大柴胡合黄连温胆汤 黄永凯：看来是温胆汤是大多数的 黄永凯：我出治疗过程了 子瞧医师（浙江）：肩周炎用抵当汤是赵明锐经方发挥书上写的 子瞧医师（浙江）：这个睡不着是热扰 黄永凯：@子瞧医师（浙江）尽信书不如不读书 黄永凯：中医的核心。在于辨证论治，你这是削足适履 黄永凯：此医案患者为肝胆郁热，复有木火刑金，处方：黄连5克竹茹9克 法半夏9克 茯苓9克陈皮9克 枳壳9克 胆南星6克酸枣仁30克 钩藤9克 瓜蒌9克 煅蛤壳9克青黛3克 夏枯草15克 黄芩15克连翘9克 竹叶9克 炒栀子6克槟榔6克 龙胆草6克 全蝎3克芒硝3克 7剂.冲服。给于针灸肩髃穴、肩髎穴、臑会穴、支沟穴、丰隆穴、大陵穴，每次30分钟 二诊2018年6月7日，用药后如厕减少为半小时，每天口服半片艾司唑仑片可以入睡，入睡中做梦少，醒后比较精神，腹胀、心悸消失，肩关节疼痛、口苦减轻一半，干咳咽痒减轻40%，小便黄，异味消除，舌尖红如草莓，舌苔黄腻，脉弦滑有力。上方继服14剂，继续给予针刺。 三诊2018年6月20日，便畅、可以不服用艾司唑仑片就入睡，肩关节疼痛，咽痒、干咳、口苦消失，人早上起床非常精神。舌脉接近正常。嘱停药观察。2018年7月2日电话联系我，停药后一直保持较好，尤其是便秘和失眠以及左肩关节疼痛均消除。 子瞧医师（浙江）：只是参照，另与本案有症候相似 黄永凯：这个是我的治疗过程 黄永凯：@子瞧医师（浙江）差的太远 子瞧医师（浙江）：是啊，想不到用温胆汤 子瞧医师（浙江）：能用抵当汤下么？ 黄永凯：大家有疑问吗 黄永凯：@子瞧医师（浙江）肯定不可以的 子瞧医师（浙江）：为什么？ 黄永凯：患者的肩关节疼痛是因为痰热阻于经络 李医师（安徽） ：黄连温胆我没有疑问，可是为什么不合大柴胡呢 黄永凯：按语：我应用了黄连温胆汤+导赤散+龙胆泻肝汤+小陷胸汤+黛蛤散加减。黄连温胆汤和龙胆泻肝汤清泻肝胆实热、同时清利湿热，导赤散利小便以清心除烦，小陷胸汤以除胀满、黛蛤散清肝利肺降逆除烦，全蝎止痛。 黄永凯：这个是我的按语 黄永凯：我以前讲过《扁鹊见蔡桓公》。里面扁鹊说的一些东西，值得我们深思 黄永凯：《扁鹊见蔡桓公》里面云：“在肌肤，针石之所及也”。 赵医师（内蒙古）：此类病患，温胆汤为基本方，不用太多考虑，基本都有效果，尤其食肉涨热是个点[强][强]我个人认为， 黄永凯：所以关节疼痛针刺效果好 子瞧医师（浙江）：血瘀在症状所述不是没有，如血脂高等。从本案看从瘀热瘀堵更恰。受教了。 钟医师（浙江）：感觉有明显的少阳阳明合病的症状，口干口苦，便秘，腹胀，脉弦，苔腻，第一肯定想到大柴胡汤了 子瞧医师（浙江）：瘀血证有紫暗，瘀斑。痰热有苔腻附舌。 子瞧医师（浙江）：本案质量很高，学习了。 黄永凯：@赵医师（内蒙古）如今温胆汤临床应用的机会非常多的，多和食用肥膏厚味有关 李医师（安徽） ：我也是这样觉得，而且我会加重芍药，加栀子厚朴汤 李医师（安徽） ：第一反应大柴胡合黄连温胆 黄永凯：@钟医师（浙江） 本患者没有“心下急”的情况 子瞧医师（浙江）：@郭医师（内蒙古）大柴胡汤合指迷茯苓丸 赵医师（内蒙古）：@黄永凯我多用所谓抑郁症烦躁严重，或者精神异常，效果非常好 子瞧医师（浙江）：这个可不可以@黄永凯 钟医师（浙江）：黄老师，心下急指的是腹痛吗？我的理解，腹胀也应该属于心下急吧 赵医师（内蒙古）：解决主要问题，其他自然缓解好转 黄永凯：便秘的原因是痰热阻于肠道。 李医师（安徽） ：呵呵，子樵老师很纠结这个肩背痛[呲牙][呲牙] 黄永凯：@赵医师（内蒙古）其实这个患者也是个严重焦虑症的人 李医师（安徽） ：肩背痛本案应该是针刺解决的，疼痛缓解了，睡眠就改善了[呲牙] 黄永凯：@钟医师（浙江） 大柴胡汤是阳明病和少阳病的合并 子瞧医师（浙江）：@李医师（安徽）不是 赵医师（内蒙古）：@黄永凯所以我直接温胆汤随证加减，不必面面俱到，两周必见效 黄永凯：@赵医师（内蒙古）说的好 子瞧医师（浙江）：@李医师（安徽）是我看成瘀血 黄永凯：@钟医师（浙江） “心下急”，你可以问他的，他会告诉你胃部拒按压的 赵医师（内蒙古）：@黄永凯我六月末接一相似患者，今日复诊， 黄永凯：@钟医师（浙江） 还有这个患者没有少阳病的情况 钟医师（浙江）：少阳之为病，口苦，咽干，目眩 钟医师（浙江）：这个患者有二个 赵医师（内蒙古）：经方活用，看主导问题矛盾， 钟医师（浙江）：而且临床上腹胀的病人也会出现拒按的情况 黄永凯：@钟医师（浙江） 条文没错，他只有口苦。 黄永凯：@钟医师（浙江） 要亲自去腹诊的 黄永凯：听患者说，不可以的 钟医师（浙江）：干咳咽痒能理解为咽干吗？ 黄永凯：@钟医师（浙江） 这个不一样的 黄永凯：他只是咽痒 黄永凯：不是咽干的 钟医师（浙江）：好吧！这个好像只能意会 黄永凯：@钟医师（浙江） 有时候问诊的时候，我听患者说，不打断他，这也是个技巧 钟医师（浙江）：经黄老师点拨，下次就更能抓主症了 黄永凯：@钟医师（浙江） 有时间多读医案，尤其是《临证指南医案》。非常有启发 钟医师（浙江）：好的，马上买本来读，谢谢黄老师推荐 钟医师（浙江）：黄老师，您指的是叶天士的原文版吧！ 黄永凯：仔细去读，不明白的去找资料。孙曼之著的《叶天士医案评析》推荐给你。读书“宁涩勿滑”，要一步一个脚印，《劝学》云：“不积跬步无以至千里”，就是这个意思。 黄永凯：今天就这样吧，谢谢大家听我啰嗦 黄永凯：忘记说了。《本经》 云“芒硝 味辛、苦、寒。主五藏积热，久势胃闭，除邪气，破留血，腹中痰实结搏，通经脉，利大小便及月水，破五淋，推陈出新。” 黄永凯：芒硝的用法就是一个字“涤”字 黄永凯：大黄是一个字“荡” 黄永凯：大家去使用时候体会 黄永凯：晚安 |
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