|
患者：男性，65岁 主诉左腰骶部疼痛1年，加重伴左下肢疼痛麻木2月。 现病史无。 既往史无。 实验室检查无。 超声无。 CT/MR扫描无。 查体患者脊柱生理曲度存在，腰骶部可及明显压痛，按压左侧臀部时患者感左下肢放射痛，左侧膝腱反射（＋＋）左侧跟腱反射消失，右侧膝腱、跟腱反射（＋），双下肢血运正常。
病例问答挑战 问题一 答案解读：A B C 解析：根据上述影像学资料可见病变主要位于L5-S1水平椎旁，CT显示骶骨左份呈边缘性侵蚀性骨质破坏，椎旁可见软组织肿块影，边界尚清，密度尚均匀。MRI更清晰的显示椎旁软组织肿块影，增强扫描可见明显强化，L5-S1水平椎管内可见相同病变。 问题二 结合临床资料和影像学表现特点，该病例有可能是哪种病变？（多选） A良性病变 B交界性病变 C低度恶性病变 D高度恶性病变 答案解读：B C D 解析：该患者是一位老年男性，虽然病灶边界尚清，但椎旁软组织肿块大并呈明显强化，相应水平的硬膜囊受累，局部骨质呈侵蚀性破坏，提示该病变更倾向于交界性、低度恶性或高度恶性的肿瘤性病变。 问题三 结合临床资料和影像学表现特点，该病例最可能诊断为下列哪种疾病？（单选） A脊索瘤 B孤立性浆细胞瘤 C骨淋巴瘤 DEwing瘤 E转移瘤 答案解读：B 解析：病变主体位于L5-S1水平椎旁，可见明显软组织肿块影，边界清晰，骶骨左份呈边缘性侵蚀性骨质破坏，边界尚清晰。病灶在T1WI上为稍低信号，在T2WI上为稍高信号，L5-S1水平椎管内可见相应病变，增强扫描病灶呈明显较均匀强化。以上影像学表现特点提示病变是恶性原发骨肿瘤可能。病灶在MRI T1WI、T2WI上内部信号较均匀，与Ewing瘤不符；病灶呈明显强化，与淋巴瘤不符合。患者年龄较大，与Ewing瘤不符，且无原发肿瘤史或身体其他部位肿瘤，排除其他肿瘤后要考虑到孤立性浆细胞瘤的可能。 诊断与鉴别诊断
1）手术病理：显示肿瘤组织含有大量中性粒细胞及浆细胞样细胞，免疫组化肿瘤细胞表达CD138、Vimentin、CD56，不表达CD117、CK、MPO、Kappa，Ki67阳性约10-20%。 病理诊断浆细胞瘤。 该患者除骶骨的病变外其他部位影像学检查及相关实验室检查提示全身再无其他病灶，同时病灶跨越骶骨生长，骶骨有骨质破坏，因此综合考虑孤立性浆细胞瘤。
本病例特点为老年患者。CT平扫可见病变主体位于L5-S1水平椎旁，可见明显软组织肿块影，边界清晰，骶骨左份呈边缘性侵蚀性骨质破坏，边界尚清晰。病灶在T1WI上为稍低信号，在T2WI上为稍高信号，信号较均匀，L5-S1水平椎管内可见相似病灶，增强扫描病灶呈明显较均匀强化。骨质破坏和巨大软组织肿块形成，提示恶性原发性骨肿瘤可能。
1）脊索瘤：最好发于骶尾部，其次是蝶骨枕骨联合区。脊索瘤在CT上表现为溶骨性、虫蚀样骨质破坏，内部可见不同程度的骨化钙化影，易侵犯周围软组织形成肿块。脊索瘤一般信号不均匀，在T2WI上为高信号，与该例病变不相符。脊索瘤为恶性肿瘤，骨质破坏区边界不清，与本例病灶轻度骨质破坏且破坏区边界清晰的特点不符。且脊索瘤内低信号的纤维分隔将高信号的肿瘤细胞分隔成多小叶状，形成T2WI“蜂房征”。 2）转移瘤：该病人为老年男性，需要考虑转移瘤的可能性。但转移瘤多有原发肿瘤的病史，在CT上呈现侵蚀性骨质破坏，边界不清，与本例患者CT表现不相符。转移瘤在T2WI上呈高信号，但信号往往不均匀。综合病史该病变与转移瘤不符。 3）Ewing瘤：Ewing瘤多见于儿童和青少年，发生于扁骨及不规则骨的Ewing瘤骨质破坏多样，常伴骨外巨大软组织肿块，并与骨质破坏范围不相称，缺乏影像学特征。T2WI上为高或稍高信号，增强后多为明显不均匀强化，可有坏死、囊变。从MRI信号来看，该病变信号较均匀，不符合Ewing瘤，且发病年龄较大。 4）淋巴瘤：淋巴瘤多发生于中老年 ，脊柱恶性淋巴瘤少见，多位于硬膜外，椎体或附件伴虫蚀样骨质破坏，骨质破坏较轻，但软组织肿块明显。T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，信号多较均匀。由于细胞密实，淋巴瘤增强后多呈轻到中度强化。该病例骨质破坏轻，软组织肿块大，且累及椎管内，与淋巴瘤鉴别有难度，但该病变增强扫描呈强化较淋巴瘤明显。 病例供稿：贵州医科大学附属医院放射科 胡登月、宋玲玲 专家点评 浆细胞肿瘤是一组疾病的总称，包括多发性骨髓瘤、孤立性骨骼浆细胞瘤和髓外浆细胞瘤，以多发性骨髓瘤多见。WHO2013版骨肿瘤分类将这一组疾病中的孤立性浆细胞瘤单独列出，成为一种新的病种与之呼应。该患者病变位于L5-S1水平处，椎旁可见明显软组织肿块影，骨质仅呈轻度破坏，与典型的浆细胞瘤表现不太相符，增加了诊断的难度。 病灶在MRI上主要表现为T1WI稍低信号，在T2WI稍高信号，内部信号较均匀，与Ewing瘤不符；病灶呈明显强化，与淋巴瘤不符合。L5-S1水平椎管内受累，具有恶性肿瘤的特征，骶骨骨质破坏，全身无其他相似病灶，排除其他肿瘤后要考虑到孤立性浆细胞瘤的可能。
|
|
|
