消渴

定义

消渴是以多饮，多食，多尿，乏力，消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。其病机主要是禀赋不足，阴津亏损，燥热偏盛，且多与血瘀密切相关。

释义

消渴之名，渊源于《内经》，并有"消渴"、"消中"、"消瘅"、"肺消"、"脾消"、"膈消"等不同名称。

《金匮要略》始称"消渴"，自此，历代医家也多沿用。

渴--即为口渴

消--含义有三：

1．指消化

如《素问?阴阳别论》："二阳结谓之消"，王冰注："善消水谷"，指症状上水谷食入即消而言。

2．指火烧、烧灼

如《儒门事亲?三消当从火断》："消者，烧也，如火烹烧，物之理也。"

3．指消耗、消削

《京岳全书?消渴》："消，消烁也，亦消耗也，凡阴阳气血日见消败者，皆谓之消。"

后二条，是从病机上多"火"、多"虚"的特性而言。

消渴病通常分为上消、中消、下消

上消--口渴多饮

中消--消谷善饥               三消，古籍常互称，义同

下消--小便或多或浑浊

历史沿革

1．病名、概念与分类

在世界医学史中，中医学对本病的认识最早，且论述甚详。               （1）消渴之名，首见于《素问?奇病论》，根据病机及症状的不同，《内经》还有消瘅，肺消，膈消，消中等名称的记载，认为五脏虚弱，过食肥甘，情志失调是引起消渴的原因，而内热是其主要病机。

（2）汉?张仲景《金匮要略》列有《消渴小便不利淋病脉证并治》专篇讨论，消渴或指病症，或指症状（渴而欲饮），伤寒厥阴病消渴及五苓散、猪苓汤、瓜篓瞿麦丸等方治，都属热病过程中的消渴。

（3）刘完素《三消论》为我国第一部消渴病专著。三消概念始见《太平圣惠方?三消论》："夫三消者，一名消渴，二名消中，三名消肾"。

（4）明?戴思恭《证治要诀》明确提出上、中，下之分类。《证治准绳?消瘅》在前人沦述的基础上，对三消的临床分类作了规范，  "渴而多饮为上消(经谓膈消)，消谷善饥为中消(经谓消中)，渴而便数有膏为下消(经谓肾消)"。

2．与三消的脏腑定位

《三因极一病症方论三消脉证》：消渴--属心，消中--属脾，消肾--属肾

简易方消渴   、京岳全书?三消干渴：

消渴--上焦--肺心

消中--中焦--脾胃

消肾--下焦--肾

3．临床表现

《外台秘要?消中消渴肾消》引《古今录验》说："渴而饮水多，小便数，……甜者，皆是消渴病也。"又说："每发即小便至甜"，"焦枯消瘦"，对消渴的临床特点作了明确的论述。

4．关于并发症

（1）隋?巢元方《诸病源候论?消渴候》最早认识了消渴的并发症："其病变多发痈疽。"

（2）刘河间对其并发症作了进一步论述，《宣明论方?消渴总论》说：消渴一证"可变为雀目或内障"。元?张子和《儒门事亲?三消论》说："夫消渴者，多变聋盲，疮癣、痤痱之类"，"或蒸热虚汗，

肺痿劳嗽"。

范围

根据消渴病的临床特征，主要是指西医学的糖尿病。它如尿崩症，因具有多尿、烦渴的临床特点，与消渴病亦有某些相似之处，可参考本节辨证论治。

病因病机

历代医家对消渴病因病机的认识

《内经》认为五脏虚弱，过食肥甘，情志失调是引起消渴的主要原因，而内热是其主要病因病机。

《金匮要略》突出了肾在病机中的地位，所立治法也多从肾着手。

《诸病源候论》认为多由服饵食药，致下焦虚热，中焦内热，肾虚燥热而发为消渴。

隋唐以至北宋，在病机上突出肾虚内热。

刘完素认为消渴为"燥热太甚"所致。刘河间主"火"，认为"火在上者善渴，火在中者消谷善饥，火在上者善渴多饮而数溲，火在中下者不渴而善溲白液，火偏上中下者饮多而溲数。"

朱丹溪从"虚"立论，认为"真水不竭，安有所谓渴哉。"

明清医家提出了命门火衰、水失蒸腾引起消渴，如赵养奎、张介宾、赵献可等。

消渴病的病因比较复杂，禀赋不足、饮食失节，情志失调，劳欲过度等原因均可导致消渴。消渴病变的脏腑主要在肺、胃，肾，其病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。

一、病因

1．禀赋不足

春秋战国时代，已认识到先天禀赋不足，是引起消渴病的重要内在因素。其中肾精亏虚在本病发生过程中的作用尤为突出。肾藏精，受五脏六腑之精而藏之，五脏虚弱，气血内亏致肾精亏虚，或先天肾之精气不足，均可致燥热内生而发为消渴

《灵枢?五变》说："五脏皆柔弱者，善病消瘅。"其中尤以阴虚体质最易罹患。

2．饮食失节

长期过食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥→损伤脾胃→脾胃运化失职→积热内蕴，化燥伤津→消谷耗液→消渴。

早在《素间?奇病论》即说："此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。"

3．情志失调

长期过度的神精刺激：①郁怒伤肝，肝气郁结②劳心竭虑，营谋强思等→郁久化火，火热内燔→消灼肺胃阴津→消渴。

正如《临证指南医案?三消》说："心境愁郁，内火自燃，乃消渴大病。"

4．劳欲过度

房事不节，劳欲过度→肾精亏损，虚火内生→火因水竭益烈，水因火烈而益干→肾虚肺燥胃热俱现→消渴。

如《外台秘要?消渴消中》说："房劳过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。"

二、病机

1．基本病机

阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标。两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。

2．病变脏腑

主要在肺、胃、肾，尤以肾为关键。三脏之中，虽有所偏重，但往往又互相影响。

（1） 肺--主气，为水之上源，敷布津液。

肺受燥热所伤→①津液不能敷布而直趋下行，随小便排出体外→

小便频数量多；②肺不布津→口渴多饮。

正如《医学纲目?消瘅门》说："盖肺藏气，肺无病则气能管摄津液之精微，而津液之精微者收养筋骨血脉，余者为溲。肺病则津液无气管摄，而精微者亦随溲下，故饮一溲二。"

（2） 胃--主腐熟水谷，脾主运化，为胃行其津液。

①脾胃受燥热所伤，胃火炽盛→口渴多饮，多食善饥；②脾气虚不能转输水谷精微→水谷精微下流注入小便水谷精微不能濡养肌肉→形体日渐消瘦。③脾阴不足→故小便味甘。

（3）肾--为先天之本，主藏精而寓元阴元阳。

①肾阴亏虚→虚火内生→上燔心肺→烦渴多饮，中灼脾胃→胃热消谷。②肾失濡养，开阖固摄失权→水谷精微直趋下泄，随小便而排出体外→尿多味甜。

3．病理性质

本病的特点--本虚标实

肺、胃（脾）、肾--阴虚为本（以肾虚为主）

燥热、阳亢--为标

阴虚为本，燥热为标

正虚之中，以肾虚为本

肾虚之中，阴虚为常，火衰为变

肾为水脏，主津液气化，藏精，主五液

肾与心肺--水火相济，金水互生

肾与脾胃--肾水先亏，则胃阴失援

4．病理转化

消渴病虽有在肺、胃，肾的不同，但常常互相影响。如肺燥津伤，津液失于敷布，则脾胃不得濡养，肾精不得滋助；脾胃燥热偏盛，上可灼伤肺津，下可耗伤肾阴；肾阴不足则阴虚火旺，亦可上灼肺

胃，终致肺燥胃热肾虚，故"三多"之症常可相互并见。

故《临证指南医案?三消》邹滋九按语说："三消一证，虽有上，中，下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已"。

5．消渴病日久，常变证丛生

（1）阴损及阳，阴阳俱虚：消渴虽以阴虚为本，燥热为标，但由于阴阳互根，阳生阴长，若病程日久，阴伤气耗，阴损及阳，则致阴阳俱虚，其中以肾阳虚及脾阳虚较为多见。严重者可因阴液极度耗损，虚阳浮越，而见烦躁，头痛、呕恶，呼吸深快等症，甚

则出现昏迷，肢厥，脉细欲绝等阴竭阳亡危象。（酮症酸中毒）

（2）病久入络，血脉瘀滞（周围神经病变）：消渴病是一种病及多个脏腑的疾病，影响气血的正常运行，且阴虚内热，耗伤津液，亦使血行不畅而致血脉瘀滞。血瘀是消渴病的重要病机之一，且消渴病多种并发症的发生

也与血瘀密切有关。

（3）肺痨：如肺失滋养，日久可并发肺痨。

（4）白内障、雀目、耳聋：肾阴亏损，肝失濡养，肝肾精血不能上承于耳目，则可并发白内障、雀目、耳聋。

（5）疮疖痈疽：燥热内结，营阴被灼，脉络瘀阻，蕴毒成脓，则发为疮疖痈疽

（6）中风偏瘫：阴虚燥热，炼液成痰，以及血脉瘀滞，痰瘀阻络，脑脉闭阻或血溢脉外，发为中风偏瘫

（7）水肿：阴损及阳，脾肾衰败，水湿潴留，泛滥肌肤，则发为水肿。

诊查要点

一、诊断依据

1．主证：口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等具有特征性的临床症状，是诊断消渴病的主要依据。

2．病史：有的患者初起时"三多"症状不著，但若于中年之后发病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙博，以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心痛，中风、雀目、疮痈等病证者，应考虑消渴的可能。

3．家族史：由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系，故消渴病的家族史可供诊断参考。

二、 相关检查

1．查空腹、餐后2小时血糖和尿糖，尿比重，葡萄糖耐量试验等，有助于明确辨病诊断。

2．病情较重时，尚需查血尿素氮、肌酐，以了解肾功能情况；查血酮，以了解有无酮症酸中毒；查二氧化碳结合力及血钾，钠、钙、氯化物等，以了解酸碱平衡及电解质情况。

三、病证鉴别

1．消渴与口渴症

口渴症--是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴多食，多尿、尿甜、瘦削等消渴的特点。

2．消渴与瘿病

瘿病--气郁化火、阴虚火旺证型：以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前瘿肿有形则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿，尿甜等症。

辨证论治

一、辨证要点

1．辨病位

消渴病的"三多"症状，往往同时存在，但根据其程度的轻重不同，而有上、中、下三消之分，及肺燥、胃热，肾虚之别。

以肺燥为主--多饮症状较突出者--上消

以胃热为主--多食症状较为突出者--中消

以肾虚为主--多尿症状较为突出者--下消

2．辨标本

本病以阴虚为主，燥热为标，两者互为因果。常因病程长短及

病情轻重的不同，而阴虚和燥热之表现各有侧重。一般地：

初病--多以燥热为主，

病程较长者--则阴虚与燥热互见

日久--则以阴虚为主，进而由于阴损及阳，导致阴阳俱虚。

3．辨本症与并发症

多饮，多食、多尿和乏力、消瘦为消渴病本症的基本临床表现，而易发生诸多并发症为本病的另一特点。本症与并发症的关系：

一般以本症为主，并发症为次。

多数患者，先见本症，随病情的发展而出现并发症。

但亦有少数患者与此相反，如少数中老年患者，"三多"及消瘦的本症不明显，常因痈疽、眼疾、心脑病证等为线索，最后确诊为本病。

二、治疗原则

历史沿革

《金匮要略》最早提出治疗方药，开后世消渴治肾之先河。所列白虎加人参汤、文蛤散、肾气丸为后人所常用。

《千金要方?消渴》："内有热则渴，除热则止渴。兼虚者，须除热补虚则差矣。"《千金》、《外台》所记述各家验方皆清肺胃热，养肺生津，或补肾益气。

刘河间认为治消渴要"补肾水阴寒之虚（补肾阴）而泻心火阳热之实（清上焦火），除肠胃燥热之甚（泻胃火），济身中津液之衰（润燥），使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病自已矣。"

《兰室秘藏》、《丹溪心法》三消分治：

上消----用清法（白虎加人参汤）

中消--用下（调胃承气汤）

下消--用补肾（六味地黄丸）

明?李延《医学入门?消渴》主张补脾益肾治疗消渴："治渴初宜养肺降心，久则滋肾养脾。盖本在肾，标在肺，肾暖则气上升而肺润，肾冷则气不升而肺焦，故肾气丸为消渴良方也。"

益气健脾法--张洁古之白术散、《证治要诀》之用黄芪汤、《证治汇补?消渴治宜滋补》倡补脾为主法："五脏之精华，悉运乎脾，脾旺则心肾相交，脾健则津液自化，故参苓白术散为收功之神药也。"

清?程仲龄《医学心悟?三消》说："治上消者，宜润其肺，兼清其胃"；"治中消者，宜清其胃，兼滋其肾"；"治下消者，宜滋其肾，兼补其肺"，可谓深得治疗消渴之要旨。

1．治疗大法--清热润燥，养阴生津

2．常宜滋补，慎用攻伐、寒凉

消渴属慢性消耗性疾病，水精下泄，久则多虚，常当滋补

虽见有实证、火证，当虑本虚标实，其火为虚火，实证也与积滞、胃家实证有异。治疗上苦寒大剂、承气峻攻亦当慎用。

3．治分三消，立足于肾

初起          病久

上消：--清肺泻火     滋阴润燥（兼以益气）

中消：--清胃泻火     养脾摄气（精）

下消：--滋阴清热     益气养阴，阴阳并补

注意治肾：阴虚火旺--滋阴清热

阴精亏耗较甚--补精固下

气不摄精--壮水益气

元阳不足--温阳补肾

4．防治兼证

由于本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳的病变，以及易并发痈疽、眼疾、劳嗽等症，故还应针对具体病情，及时合理地选用活血化瘀、清热解毒，健脾益气，滋补肾阴、温补肾阳等治法。

三、证治分类

(一)上消

肺热津伤证

症状：口渴多饮，口舌干燥--肺燥津伤

尿频量多--燥热在上，肺失治节

烦热多汗--热迫津泄

舌边尖红，苔薄黄，脉洪数--肺燥内热

证机概要：肺脏燥热，津液失布。

治法：清热润肺，生津止渴。

代表方：消渴方加减。本方清热降火，生津止渴，适用于消渴肺热津伤之证。

常用药：天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁--生津清热，

养阴增液

黄连、黄芩、知母--清热降火。

加葛根、麦冬

备选方：（1）肺热津亏，气阴两伤（若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者）--玉泉丸或二冬汤。

玉泉丸    人参、黄芪、茯苓--益气

天花粉、葛根、麦冬、乌梅、甘草--清热生津止渴

二冬汤   人参--益气生津

天冬、麦冬、天花粉、黄芩、知母--清热生津止渴

二方同中有异，前者益气作用较强，而后者清热作用较强，可根据临床需要选用。

（2）清燥救肺汤

临证参考：①上消之症，多为心移热于肺，故在润肺的同时，要清心泻火，兼清胃热。②心气耗损明显者，可用麦冬饮子（《宣明论方》）：麦冬、栝楼、知母、人参、生地、葛根、茯神、甘草。③热极甚者，可加羚角粉。烦渴甚者，可用鲜生地汁代茶。④上消心肺病不解，极易引动胃火、肾火，而有肺胃、肺肾合病，成为中上、上下消兼见症状。⑤当病变中心仍在上焦时，仍当治肺为主，兼以清肺养阴、泻火滋肾之法，以免下传加重，又可增强疗效。

名老中医经验（马绍援）：以白虎加人参汤加减只治疗本病，每收奇效：人参15g  知母30~40g  甘草15g  加减：口渴甚者-天花粉20g，麦冬15g，沙参20g，玉竹20g；腰酸痛者-山药20g，枸杞子15g；有外感者-金银花25，连翘20。方中知母非用大量不能奏效，初时仅用5g，效果不显，后渐至30g到40g，效果较好，本品曾经日本药学博士木村正康动物试验证实，确能降低血糖而无毒性。

(二)中消

1．胃热炽盛证

症状：多食易饥--胃火杀谷，引食自救

口渴多饮--胃火坚燥，肠胃燥热，引水自救

尿多--燥热痞闭渗泄之路，所饮之水为暴虐所迫，直趋

而下

形体消瘦--肠胃燥热，食入于胃，化而不收，谷气下泄，

肌肉失养

大便干燥--肠胃燥热伤津

苔黄，脉滑实有力--胃热炽盛之象

证机概要：胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液。

治法：清胃泻火，养阴增液。

代表方：玉女煎加减。本方清胃滋阴，适用于消渴胃热阴虚，多食易饥，口渴等症。

常用药：生石膏、知母、黄连、栀子--清胃泻火；

玄参、生地黄、麦冬--滋肺胃之阴；

川牛膝--活血化瘀，引热下行。

加减：①大便秘结不行，可用增液承气汤润燥通腑，"增水行舟"，待大便通后，再转上方治疗。②本证亦可选用白虎加人参汤。方中以生石膏，知母清肺胃，除烦热，人参益气扶正，甘草、粳米益胃护津，共奏益气养胃，清热生津之效。

临证备要：三消辨治（郭振球）消渴病机总属肺脾肾三脏为热淫所胜，阳亢阴亏，津干液涸而成。其治法有三：（1）清胃：上消善渴，中消善肌，虽有肺胃之分，总属阳明胃经火热之亢，宜用白虎汤辛凉直清燥热；若渴多饮少，病多在肺者，用人参石膏汤，清胃保肺；若水亏于下，火炎于上，宜玉女煎配雪羹（蕃荠、海蛰）频啖，滋液救焚。（2）养脾：脾土制水，通调水道，下输膀胱，消渴饮水过度，内渍脾土，土不制水，若泛滥妄行皮肤、肌肉之间，聚为浮肿胀满者，宜五皮饮合防己黄芪汤，或有用东垣中满分消类方法，运脾气以制水津。

（3）治肾：年高精气不足，水不制火，阴火上僭，则成上消；僭灼于胃，则成中消。因此，治消渴无分上、中、下之消，惟以先治其肾为急，宜六味、八味及加减八味丸，降火滋水，则渴自止。所谓"益火之源以消阴翳，则便溺有节；壮水之主，以制阳光，则渴饮不思。"

总之，消渴治法，病初以降火彻热为先，久则以生津补水为治。上消初起用人参石膏汤（即白虎汤去粳米）加山药、芡实，久则参脉汤；中消初起用增液承气汤，久则参苓白术散；下消初起用清心莲子饮，久则六味地黄汤。并发疮痈，宜大剂生黄芪、金银花煎水频饮，益元解毒。

2．气阴亏虚证

症状：口渴引饮--阴虚火旺

能食与便溏并见--能食为阴虚火旺，便溏为脾虚不运

饮食减少，精神不振，四肢乏力，舌质淡，苔白而干脉弱--  均为脾气亏虚，运化失职之象

证机概要：气阴不足，脾失健运。

治法：益气健脾，生津止渴。

代表方：七味白术散加减。本方益气健脾生津，适用于消渴之津气亏虚者，《医宗金鉴》等书将本方列为治消渴的常用方之一。并可合生脉散益气生津止渴。

常用药：黄芪、党参、白术、茯苓、怀山药、甘草--益气健脾

木香、藿香--醒脾行气散津

葛根--升清生津；

天冬、麦冬--养阴生津。

加减：①肺有燥热加地骨皮、知母、黄芩清肺；②口渴明显加天花粉，生地养阴生津；③气短汗多加五味子、山萸肉敛气生津；④食少腹胀加砂仁、鸡内金健脾助运。

(三)下消

1．肾阴亏虚证

症状：尿频量多--肾虚失约

口干唇燥，皮肤干燥、瘙痒--阴虚津燥，精血不足

或尿甜，混浊如脂膏--肾虚不摄，水津下泄

腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣--肾精亏虚，腰府、清窍失荣

舌红苔少，脉细数--肾中阴亏火旺

证机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。

治法：滋阴固肾。

代表方：六味地黄丸加减。本方滋养肾阴，适用于消渴肾阴亏虚之证：

常用药：熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子--固肾益精

怀山药--滋补脾阴，固摄精微；

茯苓--健脾渗湿；

泽泻、丹皮--清泄火热。

加减：①阴虚火旺而烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者，可加知母，黄柏滋阴泻火；②尿量多而混浊者，加益智仁，桑螵蛸等益肾缩尿；③气阴两虚而伴困倦，气短乏力，舌质淡红者，可加党参，黄芪，黄精益气。

④若烦渴，头痛，唇红舌干，呼吸深快，阴伤阳浮者，用生脉散加天门冬，鳖甲、龟板等育阴潜阳；⑤如见神昏、肢厥、脉微细等阴竭阳亡危象者，可合参附龙牡汤益气敛阴，回阳救脱。

临证备要：①本证患者病情较重者，先用汤剂调理，待病情控制后，再改用丸剂。②消渴病以阴虚为本，燥热为标，治疗时应处处注意护阴。，气阴两伤时加党参、白术、黄芩黄芪、山药，均宜生用。施今墨先生认为虚热症为消渴病中最多见者，并习用白芍、五味子、生地、麦冬、玄参、乌梅等，酸甘化阴生津补液，且能除虚热。

名老中医经验（郑侨）：自拟消渴方：山药、龙骨、天花粉、知母、麦冬、党参、玄参。功用：生津益气，滋阴潜阳收敛。主治：阴虚下消证。本方从《医学心悟》二冬汤临床反复实践化裁而来。

2．阴阳两虚证

症状：小便频数，甚至饮一溲一--肾气虚衰，不能约摄

混浊如膏--肾气不固，脾失统摄，水精下泄

面容憔悴，耳轮干枯--阴虚失润

腰膝酸软--肾精亏损，腰失荣养

四肢欠温，畏寒肢冷--阳虚不温

阳痿--命门火衰

或月经不调--冲任失调

舌苔淡白而千，脉沉细无力--阴阳两亏之象

证机概要：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄。

冶法：滋阴温阳，补肾固涩。

代表方：金匮肾气丸加减。方中以六味地黄九滋阴补肾，并用附子、肉桂以温补肾阳。主治阴阳两虚，尿频量多，腰酸腿软，形寒，面色黧黑等症。《医贯?消渴论》对本方在消渴病中的应用作了较好的阐述："盖因命门火衰，不能蒸腐水谷，水谷之气，不能熏蒸上润乎肺，如釜底无薪，锅盖干燥，故燥。至于肺亦无所禀，不能四布水津，并行五经，其所饮之水，未经火化，直人膀胱，正谓饮一升溲一升，饮一斗溲一斗，试尝其味，甘而不咸可知矣。故用附子、肉桂之辛热，壮其少火，灶底加薪，枯笼蒸溽，槁禾得雨，生意维新。"

常用药：熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子--固肾益精

怀山药--滋补脾阴，固摄精微；

茯苓--健脾渗湿

附子、肉桂--温肾助阳

加减：①尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸，覆盆子、金樱子等益肾收摄；②身体困倦，气短乏力者，可加党参，黄芪、黄精补益正气；③阳痿加巴戟天，淫羊藿，肉苁蓉；④阳虚畏寒者，可酌加鹿茸粉0．5克冲服，以启动元阳，助全身阳气之生化。

临证备要：本证用金匮肾气丸，一般是以少量桂附，微微生火即生肾气也，且桂附入大队濡润阴柔之剂中，可行其滞，并有摄纳虚火归原之妙。消渴病若确属虚寒者，应进壮火、补虚、固脱、填髓之剂，冀先挽其颓势，再议其余。施今墨先生每用下方：上肉桂24（切碎蒸汁兑入，不可火煎），鹿茸粉3g（另装胶囊分2次随药送服），黑附子18g，桑螵蛸9g，山萸肉12g，大山参12g，巴戟天、补骨脂、覆盆子、金樱子、炙甘草各9g，山药30g，芡实30g，野于术15g。

名老中医经验（徐宝坼）糖尿病多作消渴论治，以实火、阴虚、伤津为其主要病机，故取清火、养阴、生津为治。余临证观察150余例，凡取人参白虎汤、益胃汤、六味地黄丸、生脉散、大补阴丸、泻心汤等方辨证治疗者，虽临床症状有所改善，但尿糖及血糖无明显改善。而改以右归饮、右归丸、附桂八味丸、鹿茸丸等方为基础，加王不留、刘寄奴、当归后，不仅临床症状改善，而且血糖、尿糖也得到控制，特别对青少年型及老年型的，尤为突出。

糖尿病……是火旺证为何清之不熄？是阴虚津伤为何养阴生津而不愈？而仅以热药却得缓解？余之体会，阳不化气则水精不布，水不得火则有降无升。青少年患者多发育迟缓，未老先衰；老年人更早衰阳痿，肌削筋软，耳目失聪，诸此皆与肾虚大衰有关。

但余使用温肾法非以纯阳之品组方，而应阴中求阳、少火生气，调整人体整体功能。结合胰岛细胞衰竭、局部微循环障碍，配以活血化瘀，改善气血运行，祛瘀以生新，促进胰岛细胞康复、新生。药以山茱萸、山药、熟地、五味子、肉桂、鹿角、菟丝子、沉香为基础，加王不留、刘寄奴、当归。在汤剂有效后，渐加鹿茸丸（鹿茸、菟丝子、天花粉）或胡核丸（核桃肉、当归、地黄、附子）。服药2月后，停汤药，以丸药巩固，一般不必严格控制饮食。

名老中医经验方：

1．消渴汤（王顺江）消渴以阴虚为本，燥热为标。故治疗原则是润肺、清胃、滋肾、兼顾清肝之法。消渴汤：黄连6g  生地15g  生石膏30g麦冬、知母、茯苓、山茱萸、丹皮各10g，牛膝12g  山药15g白芍15g  天花粉15 g 石斛12g  鲜芦根30g。口渴多饮-去山茱萸、丹皮、白芍、牛膝，加地骨皮、沙参、藕节汁；多食善肌-去山茱萸，加黄芩、玄参；便秘-加生大黄；小便量多-加枸子、五味子，去黄连、石膏；气阴两虚-去黄连、石膏，加人参、黄芪。

2．滋阴降糖膏（宰清海）  组成：生地、玉竹、枸杞子各500g   山茱萸250g。气虚者加黄芪250g。每100g生药加水500ml，文火煎2小时去药渣，净放1小时去除杂质，再用文火煎药液浓缩成膏。每日服3次，每次1汤匙，饭前服。也可作汤剂：可取山茱萸30g  生地30g  枸杞子30g  玉竹15g。

3．糖尿病验方（高允旺）  金津玉液汤：黄芪30g  山药10g  葛根20g  玄参15g  苍术15g  麦冬10g  生地10g  五味子10g 茯苓15 g 党参15 g 牡蛎30 g 石膏20g  黄连6g  本方以清肺、脾、肾三脏为主，并滋养脾肾之先后天之本，药味、药量可随证加减。血糖持续不降-加知母20g、石膏30g；尿糖不降-加天花粉30g生地40g 乌梅30g；善饥多食-加生熟地各40g；尿酮体-加黄连10g、黄芩12g

4．降糖基本方（潘子祥）：本病的病机是气阴两虚，阴虚而致燥热。治法采用清热、滋阴、益气的药物组方，称为"降糖基本方"：苍术、玄参、生熟地各15g  黄芪30g  山药、党参、丹参、五味子、茯苓、葛根各10g   生牡蛎30g  水煎服，日1剂，分3次服。

5．加味玉泉丸（王占玺  赵焕玲）：生地120g  天冬、红人参、何首乌、胎盘粉（或胎盘1具）各60g  共为细末，炼蜜为丸，每丸重10g，早晚各服1丸。适应症：老年糖尿病或久患糖尿病属于阴液元气两伤者。

审因论治

1．阴虚燥热

口干、目涩、舌燥，烦渴多饮，尿频量多，多食易饥，大便秘结，疲乏，消瘦。也有肥胖者或上述症状不典型者。舌红或绛，苔黄或薄黄，脉弦滑或弦数。

滋阴清热，生津止渴

基本方：生地黄20~30g、天冬、麦冬、知母各10~15g、沙参、石斛、天花粉各20~30g，黄芩、葛根各8~10g，黄连4~6g。

2．气阴两虚（阴阳两虚）

临床表现多饮善饥、多尿现象较明显或并不明显或间断出现，或渴不多饮，或夜尿多。或因病程久，经中西药治疗，燥热现象基本控制，但实验室检查：尿糖、血糖仍高于正常；精神倦怠，四肢乏力，睡不安寐；尿时浑浊如脂膏；腰膝酸软、头晕、耳鸣，面容憔悴，耳轮干枯，面色黎黑，四肢欠温，形寒畏冷，食纳不香，语言无力，呼吸短气、阳痿。脉沉细无力，舌淡苔白而干。

治法：益气养阴，补肾扶阳

基本方：黄芪20~30g，山药25~35g，党参、熟地、玄参、麦冬、地骨皮各15~20g山萸肉、苍术各10~15g，生牡蛎20~30g，五味子8~10g，葛根6~9g。

变证的治疗

1．周围神经病变

消渴多伴有瘀血的病变，故对于上述各种证型，尤其足对于舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉涩或结或代，及兼见其它瘀血证候者，均可酌加活血化瘀的方药，如①丹参，川芎、郁金、红花、泽兰，鬼箭羽，山楂等，或配用降糖活血方(方中用丹参、川芎、益母草活血化瘀，当归、赤白芍养血活血，木香行气导滞，葛根生津止渴)。②四物五藤汤：生地黄、当归、白芍、川芎、鸡血藤、络石藤、活血藤、忍冬藤、钩藤。

2．白内障、雀盲、耳聋

白内障、雀盲、耳聋的主要病机为肝肾精血不足，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾，益精补血，可用杞菊地黄丸或明目地黄丸。

3．疮毒痈疽

并发疮毒痈疽者，则治宜清热解毒，消散痈肿，用五味消毒饮。

在痈疽的恢复阶段，则治疗上要重视托毒生肌。

4．心悸失眠

（1）心阴不足，心阳亢盛--三子养阴汤：女贞子、沙苑子、枸杞子、生地黄、杭菊花、黄连、酸枣仁、柏子仁

（2）阴津亏耗，气血受伤--天王补心丹

5．胁痛

右胁肋疼痛，或右上腹部痛，可考虑并发肝炎、或胆石症、胆囊炎，应进一步检查。

（1）肝阴不足--加味一贯煎（加郁金、白芍、川楝子）

（2）湿热蕴结--疏肝利胆，清利湿热：疏肝利胆汤（柴胡、枳壳、赤芍、甘草、木香、黄连、黄芩、熟大黄、郁金、鸡内金、厚朴、山楂）

6．昏迷（酮症酸中毒）

7．其它

并发肺痨，水肿、中风者，则可参考有关章节辨证沦治。

预防调摄

1．本病除药物治疗外，注意生活调摄具有十分重要的意义，正如《儒门事亲?三消之说当从火断》说："不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作。能从此三者，消渴亦不足忧矣。"其中，尤其是节制饮食，具有基础治疗的重要作用。在保证机体合理需要的情况下，应限制粮食，油脂的摄人，忌食糖类，饮食宜以适量米、麦、杂粮，配以蔬菜、豆类、瘦肉，鸡蛋等，定时定量进餐。

2．戒烟酒、浓茶及咖啡等：

3．保持情志平和，制定并实施有规律的生活起居制度。

结  语

消渴是以多饮，多食、多尿及消瘦为临床特征的一种慢性疾病。前三个症状，也是作为上消，中消、下消临床分类的侧重症状。其病位主要在肺，胃(脾)．肾，尤与肾的关系最为密切。在治疗上，以清热润燥，养阴生津为基本治则，对上、中、下消有侧重润肺，

(脾)，益肾之别。但上、中，下三消之间有着十分密切的内在联系，其病机性质是一致的，正如《圣济总录?消渴门》所说：  "原其本则一，推其标有三。"由于消渴易发生血脉瘀滞、阴损及阳的病变，及发生多种并发症，故应注意及时发现、诊断和治疗。

临证备要

1．消渴病是现代社会中发病率甚高的一种疾病，尤以中老年发病较多。"三多"和消瘦的程度，是判断病情轻重的重要标志。早期发现，坚持长期治疗，生活规律，重视饮食控制的患者，其预后较好。儿童患本病者，大多病情较重。并发症是影响病情、损伤患者劳动力和危及患者生命的重要因素，故应十分注意及早防治各种并发症。

2．消渴病起病缓慢，以多饮，多食，多尿、倦怠乏力、形体消瘦，或尿有甜味为其证候特征。但患者"三多"症状的显著程度有较大的差别。消渴病的多尿，表现为排尿次数增多，尿量增加。有的患者是因夜尿增多而发现本病。与多尿同时出现的是多饮，喝水量及次数明显增多，多食易饥，食量超出常人，但患者常感疲乏无力，  日久则形体消瘦。但现代的消渴患者，有的则在较长时间内表现为形体肥胖，

3．控制饮食，对于本病的治疗有极为重要的意义，少数患者经过严格而合理的饮食控制，即能收到良好的效果。中医药在改善症状，防治并发症等方面均有较好的疗效。

4．较多医疗单位临床观察及实验研究认为，瘀血是贯穿糖尿病发病始终的重要病机。因此，可以在原有消渴病机"阴虚为本，燥热为标"的基础上，补充"瘀血为患"。当今在糖尿病的治疗中，活血化瘀治法得到了广泛的重视和运用。

5．血管损害是糖尿病多种并发症的病理基础，如糖尿病眼底病变、糖尿病脑血管病变、糖尿病心血管病变、糖尿病肾病等，其中医病机以血脉涩滞，瘀血痹阻为核心，活血化瘀是防治糖尿病并发症的关键。对于消渴病的多种并发症，可以辨证施治为主，适当配伍活血化瘀药物或方剂，以期提高疗效。

文献摘要

《素问?通评虚实沦》："凡治消瘅、仆击、偏枯，痿厥，气满发逆，肥贵人，则膏粱之疾

《灵枢?五变》："五脏皆柔弱者，善病消瘅。"

《景岳全书?三消干渴》："凡治消之法，最当先辨虚实。若察其脉证，果为实火致耗津液者，但去其火则津液自生，而消渴自止。若由真水不足，则悉属阴虚，无论上、中，下，急宜治肾，必使阴气渐充，精血渐复，则病必自愈。若但知清火，则阴无以生，而日渐消败，益以困矣。"

《医学心悟?三消》："三消之症，皆燥热结聚也。大法治上消者，宜润其肺，兼清其胃，二冬汤主之；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾，生地八物汤主之；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺，地黄汤，生脉散并主之。夫上消清胃者，使胃火不得伤肺也；中消滋肾者，使相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也，三消之法，不必专执本经，而滋其化源，则病易痊矣。"

小临证指南医案?三消》邹滋九按语："如病在中上者，膈膜之地而成燎原之场，即用景岳之五女煎，六味之加二冬，龟甲，旱莲，一以清阳明之热，以滋少阴，一以救心肺之阴，而下顾真液。如元阳变动而为消铄者，即用河间之甘露饮，生津清热，润燥养阴，甘缓和胃是也。至于壮水以制阳光，则有六味补三阴，而加车前，牛膝导引肝肾。斟酌变通，斯诚善