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来源：健康报微信传播矩阵-健康报文化频道（jkb_whyjk） 在前不久于北京大学第三医院举办的《叙事医学》杂志首发式上，北京大学首钢医院院长顾晋教授作了“如何告知坏消息”的主题演讲。在顾晋教授看来，告知患者坏消息，是一个非常重要的课题，也是医生的一门必修课。他结合自己30 多年当医生的经历，就“什么是坏消息”，“如何巧妙地告知患者坏消息”等进行了经验分享。——编者
告知坏消息， 要选择正确的时机和正确的对象
我是一个肿瘤科医生，每天都接触很多的坏消息。所谓坏消息，就是与我们期望值相反的使人悲伤的消息。医疗上的坏消息有很多，包括癌症、截肢、瘫痪，以及各种各样的功能障碍等。 在我国，对于坏消息的告知，一般都是实施保护性的措施。我刚当医生的时候，老师就跟我说，不要把坏消息轻易地告诉病人。而在美国，医生一般都是直接告诉患者坏消息的。现在，我国的《执业医师法》要求医师应当如实地向患者或家属介绍病情，但是应注意避免对患者产生不良的后果。作为医生，怎么能把坏消息告诉患者，又让患者不受刺激，这其实是很难把握的一件事。 有一次我出门诊，一位患者家属先进来，跟我说：“大夫，您千万别告诉我父亲，他还不知道自己这个病。”等患者本人进来，谈到病情的时候，他的儿子赶紧跟他说道：“您出去吧，我跟大夫说。”患者出了诊室后，我对患者的儿子说：“你这态度，你爸能认为这是好事吗？你让他出去，这个行为本身就告诉他这个病很严重。” 那么，我们要怎样告诉坏消息？我认为有几个点需要把握： 第一，正确的时机。医生要充分了解病人的病情，选择合适的时间点把坏消息告诉病人。我们绝不能是在病房里走着，甚至还抽着烟，来这么一句“你这病理结果出来了，是癌症”，说完就走了。而是要先对患者的状况进行评估，如果病人本来就很脆弱、非常敏感和紧张，你就要掂量掂量，这个坏消息今天能不能告诉他。 第二，正确的对象。一般来说，医生可以选择患者家庭里很重要的家属作为告知对象。我们一个学生，跟患者的亲属谈了一个小时，最后发现对方根本就不是家属，而是他亲戚的一个朋友。一般我在跟患者家属谈话时，一定会先问“您是谁，您是家里什么人？”另外，要注意的一点是，当要告知的是特别重大的坏消息时，一定不要当着所有家属的面宣布这个坏消息，而应该找这个家中的关键性人物，跟他认真地谈这个事儿。
向患者本人告知坏消息 要讲究策略、因人而异 医生能否直接和患者谈坏消息呢？我认为，未尝不可，但最好找一个安静的环境、一个独立的空间，来告诉患者坏消息。为此，医生一定要做好充分的准备，比如，对于直肠癌患者，他能不能保肛，愈后是什么样的，这些医生心里都要有个底，然后才能去和患者谈。 把坏消息告诉病人的时候，一定留出充足的时间，进行充分的沟通。我根据自己的经验，总结了3个基本点：一是问患者“你想知道什么”。如果患者说“我想知道我这病严重不严重”，说明他没有足够的思想准备，对自己的病不知情。二是看患者“已经知道了什么”。如果患者说“哎呀，我已经看到化验单了，是胃癌”，说明他已经知道这事儿了。三是告诉患者“我有办法”。比如，我会这样说，“你现在是一个晚期的病人，我会想办法来帮助你”，这样患者就不至于在知道坏消息后绝望。 向患者本人告知坏消息还要因人而异。每个人对坏消息的承受能力是不一样的。有的病人特别敏感，医生就要非常谨慎。我出门诊时遇到这样一个患者，他在门口徘徊了半天，然后手脚冰凉、浑身冒着冷汗地进来了。对于这样的患者，医生在告知坏消息时，一定要避重就轻，不要说得太严重。但是有的人，比如电视剧《激情燃烧的岁月》里的石光荣那样的人，身经百战，什么都不怕，你可以直接告诉他实情。 有的患者在刚住院时，他的心理可能还没完全转变过来，可能还想着“我还要教课”，还要怎么怎么样。这时候，医生在向他告知坏消息时，一定要说得委婉一点。我经常是这样跟患者说的，“你的病情有点复杂”、“我觉得这个不像良性的”，给他一个缓冲的空间。如果在患者没有任何思想准备的情况下，医生直接说“你这就是癌症”“你这个癌是晚期”，那对患者来说，无疑就是晴天霹雳。他没有办法面对，甚至可能想要自杀。 对于心理脆弱的患者，在告知坏消息时一定要避重就轻，但不能告诉他“你没事”。其实，绝大多数的癌症病人，到最后都知道自己是什么病，所以瞒是没有意义的。 对于暂时需要隐瞒病情的患者，医生和护士在平时的言行中也要多加注意，避免给患者造成心理冲击。很多时候，坏消息就是不经意地被传播开来的。比如说，两个值夜班的护士聊天，“35床那胃癌，怎么怎么的”，病人可能刚好从旁边经过听见了，就完全崩溃了。有时，医生可能并没有想告诉患者实情，但你说了句“唉，35号，你赶紧照个胸片去吧”。病人拿着病历一翻看，“哟，我怎么是胃癌，家里人跟我说的是胃溃疡”。然后，他的情绪就变得糟糕。家属来了，可能跟医生吵起来，质问“你怎么能告诉他这个？”另外，对于心理脆弱的病人，在病房也要注意有一定的保护措施。比如输液盘上可以写腹腔占位、直肠占位，而不要写直肠癌，这样也是对患者的一种心理保护。 用对比的方法，从坏消息中找到好消息
其实，坏消息也不都是坏的方面，坏消息当中也有好消息。作为医生，我们在告知患者坏消息时，就要善于从中找出相对来说好的方面，患者就会比较容易接受。 我们有个患者是个老师，在得知自己是癌症后，她情绪特别激动，一遍遍问“为什么偏偏是我得这癌，我怎么这么倒霉”。我见她这样，就和她聊了起来。 “您这是早期还是晚期？” “大夫，我也不知道啊。你看我这么好的一个人，净做善事了，怎么能得癌呢？” 我告诉她：“一个人不是因为不做善事才得癌，也不会因为做善事而不得癌。你虽然得的是癌症，其实还是可以治疗的，能做手术。” “噢，我还能做手术，那我还能恢复工作吗？”我告诉她，现在她这种病的5年生存率是60%。她听了后，口气明显好转：“噢，那还可以啊。” 我又问她：“您有医保没？” “我当然有医保了。”她回答。 “你看旁边那个小朋友，从农村来的，没有医保，没钱治。” “啊？那我比他强多了。” “谁陪你来的？” “我丈夫、我儿子，他们到外边交钱去了。” “你看你多好，一家人都陪你来看病。前两天我们有一个从中关村那来的病人，老先生自己一个人，孩子都在国外，得了癌，没有人陪伴，自己去交费。” “哎呀，那真太可怜了。”说到这，她的心情好多了。 然后，我问她，“您多大岁数了？” “快60了，快退休了。” 我说：“您看您已经度过了人生很美好的时光，刚才那小孩，才18岁，就已经是晚期了，没法做手术了。什么机会都没有了。” “呦，那真是够可怜的。”这时候，她似乎有点高兴了。 从这个故事，我们看到，坏消息当中实际上是有好消息的。在告知坏消息时，我们可以用对比的方法，从坏消息中找到好消息，从而给患者自信，让他看到自己的优势，找到力量。 还有一个病人，是我们医院病理科的李大夫。做完手术，我们把他从手术室推到病房后，大家都不知道该跟他说什么，全愣着。后来，我就走到他旁边，说：“李大夫啊，这个手术做完了，挺顺利的，肿瘤都给您切除了，而且肛门给您保住了。”李大夫一听，眼泪就出来了，使劲捏了一下我的手，“你这一句话，我一生都忘不了”。
当有更坏的消息要告知时， 不妨以一颗真诚的心交流 再有一种情况，有时医生面对的不仅是癌症这样的坏消息，还有更坏的消息。比如说一个癌症患者，做完B超，发现已经淋巴结转移和肺转移了，处于肿瘤四期。要告知患者这个消息，真的很难。怎么办？我们可以换种说法：像您这种情况，一般来说，四期的肿瘤患者平均的生存是多少个月……这样，你虽然说的不是患者本人，但其实已把这个信息传达给他了。 当医生，如果确实需要告知更坏的消息，我们就得学会换位思维，设身处地替患者想一想，以一颗真诚的心交流，可能对他们就是有帮助的。 有一个20岁的女孩，长得挺高，也挺漂亮，却得了直肠癌。第一次手术后才半年，就复发了，卵巢也转移了，需要把肛门、卵巢、子宫都切掉。女孩哭着跟我说：“叔叔，这是不是太残酷了？我不能这么年轻就没有子宫和卵巢，那样我连女人都做不成了。”她的母亲也跟我说：“大夫，孩子这么小，不能没有肛门，以后怎么嫁得出去？”其实，我也没招了，但是怎么跟患者说呢？最后，我说：“说实在的，我也有孩子，我也知道父母对孩子的这种感情。但是现在的医学发展就是这样，没办法，您只能带孩子回去了。”女孩的母亲明白了我的意思，黯然地说：“那我们走吧。” 对于已经处于非常晚期的癌症患者，眼看他快不行了，怎么跟他说这个事？我往往会说：“你这个病确实不太好。人生就跟坐火车一样，咱们都在这车上，但是早晚都得下车，可能过几天您就得下车了，说实在的，我们都得下车，咱们还能相见。所以，就别太在意这事儿，有些什么事该做的咱们还可以做。”患者听了后，会变得更理性，也能平静地面对现实。 （李阳和整理） 编辑 | 李阳和 穆薪宇 校对 | 刘美琴
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