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一、 ICD (一) ICD即植入型心律转复除颤器（implantablecardioverterdefibrillator），是临床上治 疗持续性或致命性室性心律失常的一个重要医学仪器，ICD具有支持性起搏和抗心动过速起搏、低能量心脏转复和高能量除颤等作用，能在几秒钟内识别病人的快速室性心律失常并能自动放电除颤，明显减少恶性室性心律失常的猝死发生率，挽救病人的生命。 (二) ICD是集起搏和电复律两项功能为一体的植入式心律失常治疗装置，有体积小、重 量轻、能自动识别并治疗该类心律失常的优点，是此类患者最佳的选择。较普通起搏器而言，除了能除颤后又可心脏起搏，还可以随时进行体内除颤，终止快速性恶性心律失常，可谓“一机两用”。许多研究已表明，ICD能有效地终止99%危及生命的室性快速心律失常。 (三) 随着人们对心律失常认识的不断深化以及循证医学证据的丰富和积累，美国心脏病学会、美国心脏协会和美国心律学会（ACC/AHA/HRS）再次对2002年ACC/AHA/NASPE植入性心脏起搏器和抗心律失常器械指南进行了更新和修订。 ICD的适应证： I类 1.非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速导致的心脏骤停。 2.器质性心脏病的自发持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定。 3.原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有显著血流动力学改变的持续室速或室颤。 4.心肌梗死所致LVEF<35%，且心肌梗死后40天以上， NYHA 心功能II或III级。 5.NYHA心功能 II或III级，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者。 6.心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能I 级。 6.心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能I 级。 7.心肌梗死后非持续室速，LVEF<40%，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速。 IIa类 1.原因不明的晕厥，伴有显著左心室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病。 2.心室功能正常或接近正常的持续性室速。 3.肥厚型心肌病，有一项以上的SCD主要危险因素。 4.致心律失常性右室发育不良/心肌病，有一项以上SCD主要危险因素。 5.服用β受体阻滞剂期间发生晕厥和（或）室速的长QT综合征患者。 6.在院外等待心脏移植的患者。 7.有晕厥史的Brugada综合征患者。 8.有明确室速记录但没有引起心脏骤停的Brugada综合征患者。 9.儿茶酚胺敏感性室速，服用β-受体阻滞剂后仍出现晕厥和/或室速。 10.心脏结节病、巨细胞性心肌炎或Chagas病。
二、CRT （一）心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy, CRT）以其卓越的疗效逐渐成为一种心力衰竭的有效治疗手段。大规模临床试验业已证实，CRT不但能改善心力衰竭患者生活质量，还能降低死亡率。作为充血性心力衰竭的治疗手段之一，心脏再同步治疗的疗效已得到证实和认可。然而，如何遴选CRT适应人群、如何提高CRT植入成功率、如何充分发挥CRT疗效、如何界定CRT-D的适应症等问题尚待解决。尤其需要提出的是，CRT不能完全取代抗心力衰竭药物治疗，完善的药物治疗是CRT发挥疗效的首要条件之一。 （二）2008年心脏节律异常装置治疗指南 ACC/AHA/HRS于2008年5月正式公布了《2008年心脏节律异常装置治疗指南》，对于CRT/CRTD的指南描述如下： I类 1. 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT。 IIa类 1. 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120ms但系心房颤动节律者可考虑植入有/无ICD功能的CRT。 2.最佳药物治疗基础上LVEF≤35%、NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的。 二、我国的心脏再同步治疗适应症建议 Ⅰ类适应症： 同时满足以下条件者： 1)缺血性或非缺血性心肌病 2)充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA心功能分级仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级 3)窦性心律 4)左心室射血分数≤35% 5)左心室舒张末期内径≥55mm 6)QRS波时限≥120ms伴有心脏运动不同步 Ⅱa类适应症： 1. 充分药物治疗后NYHA心功能分级好转至Ⅱ级，并符合Ⅰ类适应症其他条件。 2. 慢性心房颤动患者，合乎Ⅰ类适应症的其他条件，可行CRT治疗，部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室。 Ⅱb类适应症 1.符合常规心脏起搏适应症并心室起博依赖的患者，合并器质性心脏病或NYHA心功能Ⅲ级及以上 2.常规心脏起搏并心室起博依赖者，起搏治疗后出现心脏扩大及NYHA心功能Ⅲ级及以上 3.QRS时限＜120ms并符合Ⅰ类适应症的其他条件，经超声心动图或组织多普勒（TDI）检查，符合下列不同步条件任两条者： 1)左心室射血前时间＞140ms 2)心室间机械收缩延迟，左心室射血前时间较右心室延迟＞40ms 3)左心室后外侧壁激动延迟 Ⅲ类适应症 心功能正常，不存在室内阻滞者 三．CRT适应症的问题 特殊人群的CRT治疗 中重度心力衰竭患者的房颤发生率为25%~50%，但CRT的随机试验多局限于窦性心律的患者。CRT指南指出，对于心律为房颤节律者，若满足LVEF、心功能和QRS指标仍可考虑植入CRT，提升了CRT在特定人群中的应用地位。同时，对于起搏依赖且心功能已明显受损者亦推荐直接植入CRT，而不建议双腔起搏，以免进一步恶化心功能。后者在临床实践中有很强的指导意义，因为部分患者在植入双腔起博器后出现心功能恶化，逐渐的满足了CRT植入标准，此时即需要考虑将传统起搏器升级为双心腔再同步治疗。此适应症明显扩大了CRT的适应人群，拓展了CRT的适应范畴。对于QRS时限＜120ms又合并心功能不全患者，目前已开展了小规模研究，似乎疗效尚可，但确切结论有待大规模临床研究的证实。 |
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