四、毁巢捣穴法——谈追根溯源思维

四、毁巢捣穴法——谈追根溯源思维

 

“巢穴”，是鸟兽藏身的地方。这里借用它，在于说明病邪蕴结、藏匿、凝聚、郁滞或瘀阻于机体的某个部位。它具有二个特点：第一，是病邪部位的相对固定性；第二，是病情表现除部分急重外，多为病程绵缠之沉疴痼疾者；第三，治疗经历多是辗转医治、百药无效者。造成邪踞巢穴的原因是很多的。粗略分析约有如下几点：①禀赋因素。由于禀赋不耐，致邪气易犯某部而羁留，或禀赋特异而致病。如狐惑病（眼-口-生殖器综合征），蝶疮流注（系统性红斑狼疮），白壳疮(银屑病）等。②毒邪直击。如烂喉丹痧（握红热），疫毒痢（急性中毒性痢疾）等。③特异病毒。如肝瘟（急性病毒性重症肝炎），稻瘟病（钩端螺旋体病）等。④积渐而成。如鼓胀（肝硬化腹水，腹内癌肿，结核等伴见之重症腹水），流注（多发性转移性肌肉深部脓肿）等。此外，还有误治而成坏病，外伤跌打之后遗症，中毒重症救治成功后的继发症等。可见，导致病邪盘踞巢穴的病症不仅很多，而且情况极为复杂。而在临床诊疗时，由于导致的原因不同，邪踞巢穴的部位有别，邪气之轻重各异，以及治疗过程中是否受到不良干扰等诸多差异，纵然身患同—种疾病的病人，辨治时也可能有很大差异。

以上情况说明，邪踞巢穴是临床涉及面极广的一大类疾病，无论在急证、重证、奇证还是顽证中都能见到。这种广涉性，必须有一种特具针对性的遣方用药法，而其极为复杂的情况，又必须有一种独特的辨析把握法。毁巢捣穴法就是为满足这种要求而确立的。

因而，本法从思维角度论，要求能拨开假象，并剥开层层症象，穷原竟委，追根溯源，以寻找邪穴所在。从治疗学角度论，要求选方用药稳准，针对性极强、效力度极大，而又不失统揽全局。如曾治一中年男子，反复腹泻，稀便中夹脓血黏液，并有里急后重，腹痛时发时止，迁延不断已逾3年。初时缘由一次不洁饮食后腹痛，泻下咖啡色水样便，内带胶冻状物，西医以“肠炎”治疗好转，而一直未全止。遂于症发重时就诊，平时停药。历时近1年后，症状逐渐加重，并感消瘦乏力，始不断求治于中、西医。中医曾先后以白头翁汤、芍药汤及附子理中汤加味等多法治疗，前后服药数百剂，或仅小效一时，或全然无效。西医以慢性结肠炎治，亦无效果。如是已历3年，患者口感衰弱，且因久治无效而十分悲观，经人介绍专程来诊。

患者精神困顿，消瘦明显，面青白无华，语言声低。目前大便稀溏，内夹脓血及白色黏液，日三五次不等。里急后重，腹中微痛。时作时止，发无定期。并有胸闷不舒，时时面红微热之感，纳食不香，夜难入睡。脉弦数，舌质偏红少津。证属休息痢，湿热垢滞，蕴结大肠。本患久痢阴伤而舌红微热，舌干少津；气伤而神情困顿，语言低微；脾伤而纳呆消瘦；气滞而里急后重，胸闷不舒；久治不效，焦虑日久而失眠。病情看似复杂而均因痢久不止引起。而痢之不止就在于湿热邪毒，蕴结大肠。但病程已3年，证已成虚实夹杂之候，纯用苦寒清肠，必再伤正，培补温运，又恐再伤阴助邪。治疗之法，只宜以清和之剂，直决大肠邪穴。方用黄芩汤加味：白芍30g，黄芩10g，炙甘草15g，大枣20g，石斛15g，麦冬15g，马齿苋30g，生麦芽15g，木香10g，当归15g，黄连10g，白人参10g，生山楂15g。水煎，日服1剂。服完7剂后，大便日减至一两次，内中脓血黏液胶冻状物减少，余症减轻。以上方稍做随证加减，坚持服用3个月，所有症状，基本消失。

可见，毁巢捣穴法并不是必用攻逐之剂或峻猛之药的治法。而是找准病毒之巢和病邪之穴，遣用能从根本上解决问题之方药，以收灭巢毁穴之效，从而治愈痼疾的一种治法。

案一 狐惑病

朱某，男，31岁。自幼口腔常发溃疡，每发涂药可消。十多岁时开始加重，近8年来更是日渐严重。口中有时溃疡达10个，最大时如1元硬币大小，疼痛难忍，无法吃饭，语言受限。久发以后，溃疡逐渐蔓延到咽喉下，以致不停咯吐出黏液浓痰。旧溃疡未愈，新溃疡又起，所起溃疡均需3个月左右方可愈合。前阴也曾多次出现溃疡，但所发次数远比口腔少，程度也远轻于口腔。

自病情严重的近七八年开始，从未间断治疗。曾连续服甘草泻心汤近1年，无效。又曾服调理脾胃药及中成药，如气血平衡丹、脑气平衡丹等逾年，仍无效果，西医诊为“眼-口-生殖器综合征”，先后在北京、郑州等多所医院就诊。服用沙利度胺8个月，服时有效，但只要停药1周，则必然严重复发，溃疡更多、更大，只得停药，放弃这些治疗。也曾用免疫调节剂，如转移因子、胸腺肽类及维生素等药治疗，也毫无效果。自发病以来，从未停服中成药，先后服用过栀子金花丸、知柏地黄丸、口炎清胶囊、双黄连胶囊等近50种，并配以外用药近20种进行治疗，均无效果。患者近期严重复发，无法吞咽，语言发音不清，已无法熬挺，遂专程前来求治。

来诊室后，患者先送上一叠自行记录的病情和治疗经历。其中仅中成及西药即分类列出利咽清热解毒类、维生素类、消炎类、肠胃药类、外用药类及其他类等6大类。患者表情痛苦而焦虑，咽部有一蚕豆大溃疡，来诊前于他院检查还发现另有一出血性溃疡，均疼痛不已，需服止痛药方能维持。痰稠，大便欠畅。脉细，舌胖大，舌苔黑润。诊为狐惑病。辨证：湿热瘀浊，酿生虫毒，上蚀咽喉，下蚀前阴。方用升麻鳖甲汤加味：

升麻15g，鳖甲20g，当归10g，生甘草10g，雄黄1g(冲服），蜈蚣2g，花椒40粒（炒），蜂房10g，赤小豆30g，蟾蜍皮10g，硼砂10g，儿茶10g，射干15g，人中黄10g。水煎，日1剂。

因溃疡见药后痛难忍受，遂收入院加用输液及局部处理。服药4剂，溃疡即消退，带药回家。

服完25剂后前来复诊。1个多月来，仅咽部偶发一小白点，并可自行消退，局部已完全正常。平日汗多肤冷，自觉背冷恶风。双尺脉弱，左关稍滑，舌略胖，薄黄苔。前方去人中黄，减雄黄量为0.3g，加用桂枝10g、白芍30g、炙甘草10g、大枣20g，以做善后维持。

狐惑病在仲景书取与百合病、阴阳毒同列于一章论述，并出甘草泻心汤、赤豆当归散内服方2首，雄黄外熏、苦参外洗方2首。所出4个条义侧重症状描述，未明确其病因病机。后之注家或从条文析义，或从方药反推，认为该病系由肝经湿热，循经上循下犯，蒸腐气血而成瘀浊，生风化腐为虫所致。并认为仲景出甘草泻心汤是针对本病脾胃虚弱，湿热郁遏，虫毒蓄留病机的举例用方。因此，主张对肝经湿热者，以龙胆泻肝汤；肝肾阴虚者，用知柏地黄汤；脾肾阳虚者，用右归丸。从病机角度看，这些方法应该是对症的，它们补充和丰富了仲景治法。而从临床看，这些方有时疗效却不满意。本患者历经8年，遍治无效，即说明了这点。

我用升麻鳖甲汤治疗狐惑病，缘于对本病病机的步步探索所做的选择。鉴于以往所用方药无效的情况，后遇此证，我深入循证推敲，此病反复发作，当为邪毒蕴恋；溃破糜烂，乃湿毒之征。而该病公认为湿热内蕴，郁久成毒所致。因此，要害在一个“毒”字上。毒邪不甚者，或清或解或化或排，多可去之。而毒之甚者，则只有攻毒一法。攻毒之方必求效专力宏，而以上方药显然不具这一特点。在反复推求中忽忆及仲景治阴阳毒之升麻鳖甲汤。该方针对的病名即“毒”，症状亦以“咽喉痛，唾脓血”之毒蚀为主要表现。方中升麻功擅解毒；雄黄，《本草纲目》谓其能“杀邪气百毒”；鳖甲，《神农本草经》谓其“可去阴蚀恶肉”。于理于方于药此方均是一首攻毒之方。于是试投，果一投即效。该患者病程特长，毒踞巢穴，已成聚结顽凝之势，非此针对性极强的攻毒之剂，是不能奏效的。

案二 飞扬喉

郑某，女，56岁。口中生血水疱3个月。旧消新长，反复不断，呈散在发作。疱溃破后溢出水液有咸味，水疱有时呈血疱样，龈肿，疼痛。于某大学附属医院诊治，经取活检诊为“良性黏膜天疱疮”，准备以大剂量激素治疗，患者不愿接受，遂来我处就诊。

口内散在多个血水疱，大小不等，龈肿，疼痛，二便尚调。脉细，舌正常。诊断：天疱疮。辨证：素有积热，邪毒上炎。处以甘露饮加味：

天冬12g，麦冬12g，生地黄30g，熟地黄30g，甘草10g，茵陈15g，黄芩10g，枇杷叶10g，石斛12g，蜈蚣2g，儿茶10g，竹叶10g，木通10g，白参10g。水煎，日1剂。

服完4剂来诊，口中疼痛大减，仅新起一小疱。再服7剂来诊，第一次多口以来未再起新水疱，龈痛好转百分之八九十。但觉乏力，午后腹胀。邪毒已溃败，而已现阴柔碍脾、苦寒伤气之征。药随证调。上方生地黄、熟地黄均减量为10g，去儿茶、木通，加建曲10g，带药15剂，回老家以做巩固。

天疱疮，两医认为是原因未明的恶性皮肤病，近年来多将之归于自身免疫性疾病，是一个多发于中年人之慢性复发性疾病。并认为部分病人于皮疹前先出现口腔黏膜损害，渐及鼻、咽喉、前阴、肛门等处。

中医认为，天疱疮系心火脾湿兼感风热暑湿之邪，熏蒸肌肤所致。本例患者虽极有可能是天疱疮皮疹出现前的口腔黏膜损害，而从临床表现看更当诊为“飞扬喉”。飞扬喉是一种以口腔上腭等处突起血疱，色紫壁薄易溃破，破后流血水为主要特征的口腔疾病。同天疱疮一样，仍是一种邪毒为患。

本患具三大特点：①患者禀赋特异；②邪毒类型特异；③邪毒作用部位固定局限。

脾开窍于口，心开窍于舌。本病疱疹局限于口舌，其病位在心脾。疱呈水疱，乃为湿患，时呈血液，乃为火征。湿为脾所主，火为心所主，症象亦当责之于心、脾。久发不止，频发不断，肿痛日甚，标志邪已成毒，毒邪蕴结心脾。故本例患者是一例禀赋特异、心脾积热、蕴而成毒、邪毒上炎之证。治宜清补攻泄兼施。甘露饮乃治脾胃湿热上蒸，口鼻喉疮，吐衄齿衄之专方，故以其为主方。方中二冬、二地及石斛补益脾胃之阴，另加人参相助，以调护其禀赋之不耐；黄芩、竹叶、茵陈苦寒清热燥湿；枇杷叶降气清热以助之；蜈蚣、儿茶攻散其毒；木通、甘草导泄邪浊。这样，方药看似平淡无奇，却从不同方向对邪毒之巢穴发起了总攻，因而药仅数剂即获显效。

以上两案，案一因追溯到了虫毒为患之根，并紧紧抓住如何拔除这个毒根，通过筛选过滤，精心寻找，终于找到了对此毒具有特异治疗作用之方而获效。而案二则以看似平淡之药，从不同方向攻散邪毒，最后使毒巢溃散而获效。就治法而论，均是毁巢捣穴法，而所采用的思维方法则是追根溯源思维法。

追根溯源思维法，是指在解决问题的时候，一步步地由结果追溯原因，直至找到最后根源的思维方法。这种思维方法往往能够使我们直奔问题的实质，将问题彻底地解决。许多时候，解决问题的办法也会由此而变得简单起来。因此，在遇到问题的时候，不要急着去见招拆招地解决，而应该采用追根溯源思维，静静地考虑一下问题的根源到底在哪里，这样，常常会起到事半功倍的作用。

本法在医学临床诊断上是一种必用的思维方法。因为疾病的假象，需要此法加以去伪存真；因为临床症状的矛盾表现，需要用此法找到正确答案；因为复杂的纷繁见症，需要用此法找到各症状产生的原因；因为邪毒之聚蕴，需要找到其盘踞的巢穴……不仅如此，一方之能用治多种不同疾病，需要用追根溯源法找到它们相同的病机；一药之能治完全不同的病症，需要用此法找到该药所具有的多种功能。因而，追根溯源法，其实是每个临床医师每天都在不断使用着的一种临床思维法，只不过这种使用在绝大多数人身上，处于一种自发的、朦胧的、粗放的状态，不懂得以思维学的要求对它进行科学训练，缺乏将形象思维与逻辑思维结合，客观思维与微观思维结合，模糊思维与精确思维结合的能力，因而难于达到追根溯源的认识目的。显然，缺乏追根溯源思维法的正确使用，是制约临床疗效总体水平的一个重要原因。

而从临床实际看，在辨证诊断中，缺失追根溯源思维所带来的影响，人们是容易体察的，但在方药运用时如何通过这一思维方法去把捤和开启，则是一个被普遍忽略了的问题，而这是一个大有作为的方面。

曾治一耳聋病人，以双耳突然听力下降，左耳完全失聪3个多月来诊。病前有外伤史，而病后即不断治疗。曾在某三甲医院做包括高压氧在内的多法治疗，全无效果。来诊时考虑耳聋起于外伤后，其人中年体盛，无肾精亏虚等症象，亦无中毒及可疑用药史，故其聋必为外伤血瘀，脑络瘀滞，阻塞窍道清阳。因而采用通窍活血汤以治，数剂见效，连续服用2月，双耳聪灵如前。同样，凡具以上病机者，无论头发全脱、头皮光亮者，还是斑秃，也无论是偏头痛还是全头痛等不同病症，均用本方治疗效果特好。

又如麻黄，临床除解表、发汗、平喘宣肺外，可用治功能性不射精，遗尿，子宫脱垂，阳痿，脱肛等多种不同病症，这看似不好理解，其实都是追根溯源思维的运用结果。麻黄有通九窍之功，开关通窍，直通任脉。功能性不射精者，多身体健康，性交正常，用麻黄开通其精窍后，精液自能射出。麻黄入肺与膀胱。遗尿为膀胱不约，而膀胱的固约和通利受三焦气化功能调节。麻黄宣肺气、利三焦、调膀胱的功能，正好准确地切合了这一病机，故用治遗尿每获良效。子宫脱垂、脱肛和阳痿病者，多久服补中益气或补肾助阳之品，麻黄开提肺气，宣散透达，故常可对一些久服补益的这类患者起到意想不到的治疗效果。

可见，用好追根溯源思维法，不仅是正确诊治的需要，也是创新发展的需要。而由于临床医生普遍受思维水平、思维能力、思维活跃度和对临证思维重视度的影响，故本思维处于一种人人在用，而绝大多数人并不会用的状态。从整个临床角度看，这确是一个需要加以重视的问题。

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