十七、兵中求将法——谈收敛式思维

十七、兵中求将法——谈收敛式思维

 

兵中求将法，指虽有大量兵士而没有统领兵士之将领，无法投入战斗，必须选拔出领军之人。因而，这一方法有着三个基本条件：第一，必须拥有大量士兵；第二，只能从现有士兵中挑选将领；第三，具有明显的时限性。把这一方法作为疑难病辨治法专门列出，是基于临床的下述事实。第一，面对文献几乎没有对应治疗方法的难治性疾病，必须迅速从众多方药中选出有效之方加以治疗。如1956年石家庄乙脑流行，诸药无效，而后选用白虎汤为主方获得良效。又如钩端螺旋体病，通过寻求，终于发现各型均可用一见喜而获得良效等。第二，面对从未见过的新生疾病，根本无成文可依者，如SARS、人禽流感、艾滋病等，要求我们必须从成千上万的药物和方剂中找到能对其加以克制的方药。第三，一些病情虽不危重，而临床极少见到，文献资料缺乏，同时已用多方治疗无效的患者。如阴茎分段充气，双脚寄臭，儿童阴茎坚举不萎等证，要求我们采用多种思维方法，寻找到有效方药。

显然，这是一种从常规中做出创新，不求“里程碑”式的革命成果，而求解决实际难题的方法。这里的“兵”指临床者所掌握的方药，这里的“将”，即从所有方药中选出的极具针对性的方药。因此，要用好兵中求将法，需要具有三个先决条件：一是临床医者必须掌握大量的方和药的知识；二是必须明确认识病邪的基本情况；三是对传统方药（兵）中一定存有对付此种疾病的方药（将），持坚信不疑的态度。

通过以上论述，可以看出，兵中求将法在过去应对少见或从未见过的疑难病症中，已发挥了极其重要的作用。特别是在治疗SARS类新生传染病中，更是显示了其独特的功用。可以认为，在新生传染病不断袭击人类的情况下，兵中求将法必将为我们提供层出不穷的有效应对方法。因为数以十万计的方和数以万计的药中，必然潜藏着无数降魔之“将”。如同乱世出英雄一样，一个个新的病魔作乱之日，就是这些潜藏之“将”大显神通之时。

而机会总是为有心人准备的。这种“心”不仅是时时有采用兵中求将法的意识，而且必须具有前面所说的三个先决条件。否则，是不可能成功采用此法，找到挫败邪势之良方妙药的。关于这点，我曾有过沉痛的教训。早年行医不久，一董姓中年男子来诊。云数日前上唇部出现一红肿硬疖，大如拇指，坚硬不移，未做治疗。红肿日甚，乃用手挤按、掐揉，意在使其消散。不料肿硬不仅不消，反呈扩散，周围皮肤开始变为暗红，并出现畏寒发热，急往卫生所诊治。经注射杜拉西林（青霉素油剂）等，症状不能控制，遂求治于我。处以五味消毒饮加味，服后无效。并于我接诊第二天开始出现高热，烦躁谵语，急以犀角地黄汤加味治疗，药后仍然无效。复又请西医治疗，治疗过程中，患者相继出现狂躁呕吐，皮肤紫斑，肢体抽动，呼吸急促，并逐渐昏迷，病情恶化之快令人愕然。20世纪60年代初的边远山区，西医除青霉素、磺胺类药外，无其他抗生素可用，也无其他办法控制病情。而我在用完上述两招后即已黔驴技穷，终于眼睁睁地看着这个身体壮实的中年男子痛苦地死去。

这是一位疔疮走黄的患者，今天看来肯定是枉死的。因为西医已有大量抗生素可选，而中医采用攻毒通下泻毒等法，如用五毒攻毒汤类或防风通圣散等方治疗，或许也会挫败邪势。未遣用的原因，是没有采用兵中求将法，而没有采用的原因，不仅是没有这个意识，也是因为自身不具使用该法时必具的三个先决条件，即首先就没有拥有大量士兵（掌握大量方药）。这是我临床50多年来，每一思及即感负罪的病案之一。古人常责骂“庸医杀人不用刀”，仅观此案，即知是信而不诬之语。

案一 痿证（多发性肌炎）

郑某，女，28岁。四肢无力，蹲下或蹲坐时起身站立十分闲难，上楼或爬坡无力支撑，已5月有余。曾于某大学附属医院查：谷草转氨酶112U/L，肌酸激酶3064U/L，肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶等均高。病理诊断：横纹肌不同程度变性坏死和再生，肌质呈绒毛状，可见多核及嗜酸性孤立团块，符合多发性肌炎改变。经住院以强的松每日50mg治疗3个月，身酸痛倦怠止，激素减至每日35mg。因下肢软弱症状无再有效的方法加以改善，且出现水肿等长期服激素后之副作用，出院转求中医。

来诊时患者四肢软弱无力，蹲下后起身十分困难，全身水肿，睡眠极差，听力下降，时感吞咽困难。脉细数，舌正常。诊断：痿证。辨证为脾虚无以主肌，脾虚不能运湿。处以六君子汤合防己黄芪汤加味：

白人参12g，茯苓15g，炒白术12g，炙甘草10g，陈皮10g，半夏10g，薏苡仁30g，雷公藤10g，仙灵脾20g，黄芪50g，防己10g，生姜10g，大枣20g。水煎，日1剂。

上方服完7剂复诊，吞咽困难消失，精神状况转好。患者治疗信心大增。续上方14剂。

三诊，吞咽完全正常，水肿明显消退，耳鸣得止，睡眠正常，双下肢较前有力。近日觉口甜，上方加用佩兰15g，14剂。

四诊，服完后去原住院医院复查肌酸激酶207U/L，谷丙转氨酶30U/L，谷草转氨酶45U/L。诸症均已大减，上方服后口甜止。再予初诊方20剂。

五诊，今日再查，肝功能、肌酸激酶等均已完全恢复正常。四肢已较有力，不借助任何外力可随意蹲下和起身。听力、吞咽完全恢复正常，水肿消尽。近日胃脘时有烧灼感、泛酸。初诊方加黄连12g、吴茱萸6g。给药20剂，令隔日1剂，以图巩固。

痿证以手足痿软无力、百节缓纵不收为特点。《黄帝内经》将其做出了皮、脉、筋、骨、肉五痿的分类，后贤认为病涉肝、肾、肺、胃四经，历代治痿都遵上说，可见是一种较为复杂和难治的疾病。在诊该患者为瘘证后，首先不拘于以上陈说，而是紧紧抓住脾经，这是鉴于四点：①脾主肌肉，患者以肌无力为主症；②患者水肿，健脾即可运化水湿；③脾主中州，治脾可收执中州以运四旁，从而使诸症尽除之效；④太阴脾与阳明胃相表里，治脾可益胃以健宗筋，恢复其主束骨而利机关的功能。这样，就将病涉多经的选方范围缩至健脾运湿这一点上来。而健脾之方甚多，独选六君子汤在于该方性味平和，其健脾和胃、补气祛痰之功特别适宜于此慢性虚损患者。而恐其力缓不及，配用防己黄芪汤，起副将之辅主将作用。该方临床用处甚广，凡见气虚，身重夹湿，或兼水肿者，不论新久，也不管外感还是杂病，遣之即效。

案二 目晴溢血

查某，女，47岁。双目溢渗血样物断续发作1年。初发时双目中时时发红，发痒，随即内外眦及整个白睛如出血状红赤，再渗出血样水液。患者恐惧不已，急往某大学附属医院治疗，给予海伦滴眼液、萘敏维滴眼液、富马酸依美斯汀三种眼药同时滴入后可缓解，而停药不久复作，已于多处服中药数十剂无效，遂专程从外地来诊。细询每次发作前眉心刺痛，痛至鼻上抽缩挛急，随即双目白睛如血浸。平日便干结，头痛不止。脉迟细，舌正常。

本例病人，病情罕见。文献有相近记载者仅“血灌瞳仁”一证。而患者目如血灌之同时，伴有疼痛，且有发前眉心刺痛，鼻上抽缩等现象，因而似不可等而视之。

细究此证涉及眼、额、鼻，且呈断续发作，似与经气循行阻滞有关。而足阳明经夹鼻上行旁行入目内眦；足厥阴肝经入腹上膈循喉，上行连目系，出于额；手少阳三焦经之分支出耳前，至目外眦；足少阳胆经，从目外眦分出，折行至目眶下。因此，判定此证为足阳明胃经、足厥阴肝经、手少阳三焦经、足少阳胆经之经气循行障碍，交接阻滞而生。经气阻滞致眉心痛，鼻上抽掣。其郁遏日久而生火热，血为火迫致白睛血浸。证属肝胆胃经之热郁动血，血为火迫，溢而浸睛灌瞳。治疗之法，需清肃肝胆，清泻阳明，清利三焦，选表里气血三焦通利之方，防风通圣散加减以治：

防风10g，大黄5g，荆芥10g，麻黄10g，栀子10g，赤芍10g，生甘草10g，川芎10g，当归10g，石膏30g，薄荷10g，黄芩10g，密蒙花15g，红花10g，青葙子30g。水煎，日服1剂。

服完上方7剂前来复诊，头痛全止，目瞳血浸样半月来仅轻微出现1次，大便通畅，自觉十分舒适。恐再复发，方于今日前来复诊。药已中的，续以原方10剂。

防风通圣散对眼疾治疗具有良好的效果。举凡风毒、热毒、湿毒所致之目赤胞肿、干痒难耐、睑肿溢水、刺痛胀痛等久治不愈者，皆可用之。这是因为该方立方主旨就是“散风壅，开结滞，使气血宣通”。全方集发表、攻下、清热、泻火、解毒与和血等多功能于一体。而尤蕴深意的是，全方以硝黄攻下泻毒，以翘、芩、膏、栀清热排毒，以滑石、白术利湿祛毒，以芎、归、芍、草和血而助宣通，以麻、防、荆、薄、姜发汗逐邪而统领总攻，从而对邪毒具有了强力的荡除功效。而如上所述，眼既为足阳明胃经、足厥阴肝经、手少阳三焦经、足少阳胆经之循行部位，邪滞四经均可造成病变，蕴而成毒致生顽疾重证。而从防风通圣散药味的归经看，显然首先针对了上述四经的荡涤宣通。因而，可以认为它是一首对以“毒”邪为特征的眼部疾患有着特异性治疗作用的方剂。

如胡某，女，72岁。眼红，睑肿，眼干，眼痒，反复发作2月有余。服银翘解毒汤、一贯煎及木贼、密蒙花、青葙子等清热明目药多剂，药后仅红肿稍减，余症同前。不仅如此，一两日后又红赤如故。夜间干痒，影响睡眠，晨起双侧目胞红肿如桃。患者系过敏性体质，服马来酸氯苯那敏片、维生素C等后仍难控干痒。眼科诊为干眼症，结膜炎，老沙眼。经用左氧氟沙星、羟糖甘两种滴眼液联合点眼，仍不能控制症状。乃据其红赤不退为热毒，瘙痒难耐为风毒，久作不止为顽毒，以防风通圣散全方加生地黄30g以养血润燥，蜈蚣2g以祛风毒而止痒。1剂即肿消而干痒大减。患者畏药苦而停药，不料数曰后复发，再用原方，坚持服用3剂而瘳。

疑难病诊治的难点之一，就是前无古人之经验可资借鉴，又找不到文献理论的明确记载，自身也从未见过，因而没有门径可循。而这时恰恰就是临证思维大显神通的时候，也是本书所列举的一个个治疗法则发挥奇特作用的时候。本例在辨证十分棘手时，首先采用特异搜索思维，运用了不常采用的经络辨证法，在对病证做出了明确的辨析后，采用兵中求将法，于没有对应方可用的情况下，在洋洋方剂里，选出了防风通圣散。这里，能收到一矢中的之效，应该是得益于兵中求将法的。

以上两例病案治疗方药的确立，都不是原已惯用的，因而，具有一定的创新。而这种创新，又是在中医传统体系内，采用的常规研究方法所获得的，所以，在思维学里，这属于收敛式思维。

收敛式思维方法是在科学传统范围内进行的常规研究方法。由于科学发展大部分的历史中，是以常规研究进行的。因此，收敛式思维必不可少。它以解决本学科原有范式留下的各种问题为己任，而不是突破范式，进行革命。因而，常规科学研究者，不是革命者，但却是解决难题者。他们确信，所有难题和疑问，现有的科学传统范围中，既能表达，也一定能解决。本文两案，一为异于传统辨治之法，一为明辨从未见过之证，均通过中医自身理论而完成。因此是对收敛式思维的具体运用。

收敛式思维，以常规研究为特征，即使是最好的常规研究，也是高度收敛的。如对各种治法的丰富和发展，对一些药物作用的新发现，对方的拓展应用，对难治性疾病有新的发现，乃致对新出现的传染性疾病的有效治疗……都是收敛式思维的成果。而任何一个学科都需要创新和发展，收敛式思维研究到一定程度时，必然会遇到范式所无法解决的问题，使科学家进行发散式思维，从而导致革命。中医发展史上的几个里程碑式的革命成果，充分说明了这点。如张仲景的《伤寒论》，首先突破了《黄帝内经》在思维上的浓厚思辨色彩，确立了以形式逻辑为主导的思维体系。用逻辑确定性的思维方法，在理论与实践间架起了一座畅通的桥梁。在诊治中，将诊断治疗的一般原则同具体的治疗对象确定地联系起来，确立了辨证论治临床诊治原则。在病类概念的基础上，确立了六经辨治理论体系，从而突破当时的医学范式，形成了革命性丰碑。又如金元四大家，在战乱不断、饿殍满目的年代，外感疾病已退至次要地位，脏腑虚损、气血亏虚，以及由此引起的阴阳失调、火盛阴虚等疾病成为影响健康、威胁生命的主要病类。显然，现有的以外感热病为主要构架的医学范式，无论在内部做怎样的常规研究都无法解决。这时金元四大家跳出六经体系，从不同侧面，以脏腑为中心进行理论研究和临床治疗，从而突破了原有范式，建立起以脏腑辨证为代表的又一座丰碑。再如人尽皆知的温病里程碑，也是在原有病因学已不能解释盈乡阖户、老少尽染的发病现象，治疗时原有的方药用后多无效果，临床事实急切要求突破范式的情况下，通过实践和理论研究，医学家们突破传统而得以确立的。他们首先提出病邪从口鼻而入，病类为疫疠，从而确立了从病因到病证的全新范式。并在此基础上确立了一系列令温病学说形成体系的内容，如辨证方法为卫气营血辨证、三焦辨证，治疗方药以新立数百首方为主体等。

可见，革命性成果都是由发散式思维突破原有范式而取得的。而科学研究，只有牢固地扎根于旧传统，才能打破旧传统，建立新传统。这就要求“发散”与“收敛”必须保持一定的张力，使科学革命与常规研究交替出现。因为只有这样，才能保持科学稳步持续地向前发展。

中医学能发展到今天，与林立的时代学科争春斗艳，就是因为很好地保持了这种张力。仲景通过对已逾千年的当时的医学范式的突破，才取得了第一次革命成果。而之前的所有研究成果包括他所提到的素问九卷、八十一难、胎胪药录等均是常规研究。从《伤寒论》问世后到金元四大家丰碑的通立，经历了将近1000年，这期间产生过无数重大研究成果。如隋·巢元方所著的《诸病源候论》是第一部论述病因和证候学的专著。唐·孙思邈的《千金要方》和《千金翼方》，在总结前人成就的基础上，提供了自己大量的研究成果，充实和完善了临床各科的治疗方法，并为我国现存最早的医学类书。他如唐·王焘汇集唐以前数十种医书写成的《外台秘要》，开创了医著分类选编的先河……他们对医学的贡献无疑是巨大的，新的里程碑也是在这样的夯土实基上诞生的。但不可否认，他们所采用的都是收敛式思维，其成果也是常规研究成果。不仅如此，连《本草纲目》这样在世界产生广泛反响的科学巨著，作者李时珍所采用的研究方法，仍然是常规的。而只要是常规研究，其思维一定是高度收敛的。可见，收敛式思维是推动中医持续发展的常态思维方法。而正是这种常态思维催生的一个个科学成果，将医学推向了质变的档次，这才使一些医家有可能采用发散式思维创造出医学革命的里程碑。因此，收敛式思维和发散式思维，其实就是一个硬币的两面。

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