| 郑州市第一0三中学学生视力档案表 |
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郑州市第一0三中学
学生视力档案表
填表时间：编号：
姓名 性别 出生年月 家庭住址 联系电话 所在学校 学校年级班 父母
情况 父亲 单位 视力
情况 母亲 单位 裸眼
视力 右眼 屈光
度数 原眼镜
度数 纠正
视力 左眼 用眼卫生
情况 □遗传□看书写字姿势不正确□床上看书写字□不正确配戴眼镜
□挑食厌食□家里教室光线不好□看电视时间长□其它
□微量元素缺乏□握笔姿势不正确□看电视距离近
□从小发育不良□体质较弱、肝肾双虚□玩电脑时间长 治疗方案1 治疗方案2 补充治疗
方案 跟踪治疗
情况 备注 郑州市第一三中学校医室编制
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