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黄疸病脉证并治第十五/概述/阴黄、阳黄的鉴别
关于黄疸的鉴别，就是在第 9 条、第 10 条，包括刚才讲的第 3 条，涉及到寒湿发黄。
请大家看第 9、第 10，这个辨证，是湿热发黄，与寒湿发黄的临床表现，他用简单的话做的概括，尽管是简短，但是为后世，对阴黄、阳黄的确定打下基础。
《金匮要略》
第 9 条：“脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄”，（二类）
第10 条：“腹满，舌痿黄，燥不得睡，属黄家。”（二类）
先讲第 9 条，
“脉沉”- 作为“皆发黄”，实际上要说是湿热发黄。
因为你看，第10条，“舌痿黄，腹满，燥不得睡，属黄家”，要说是“黄家”了，是不是这个病程长了，不是新得的。所以，就象我们刚才讲的，迁延日久，它的黄色就变成象烟薰的样了，就表现为晦暗、晦滞。
因此，
第10条是说寒湿发黄，
第 9条，湿热发黄。
第9条湿热发黄，为什么“脉沉”了呢？
我觉得“脉沉”这个字眼，等于告诉你，湿热发黄尽管是比较急，但是，不是外感的发黄，是内伤的发黄，是内因为主要因素的发黄，湿热发黄，脉沉。
《医宗金鉴》有一个解释。《医宗金鉴》说，
& 第1条，讲的脉浮缓，是湿热发黄的一个病因。
& 现在，此条来说“脉沉”“皆发黄”，是得之于内因，是应该特指内伤杂病的黄疸。
也就是说，足以说明这种湿热，难以向外排泄的反应，故称为“脉沉”。
张仲景关于“脉弦”的含义，在《金匮》里面特别复杂，必须得跟条文的文意，前后联系起来分析，不能独立的理解。
要不然，脉沉主里啊，主里怎么就强调，是内伤杂病的黄疸了呢？
他也是要强调，这种湿热难以向外排泄，小便不利症应当存在，因此，他这里面讲“小便不利者”。
为什么“渴欲饮水”呢？
湿热的黄疸，和寒湿的黄疸，在饮水方面，它俩有没有特征啊？
渴本身就是热象，我们讲，各种疾病过程中，出现一种口渴引饮症状，狭义的讲，它是个症状，就是热象，表现得里有热，所以他（病人）渴欲饮水。
湿热的话，大家想，他要想喝水，喝得能多吗？
能喜欢热饮吗？
所以这个“渴欲饮水”，作为湿热发黄，渴欲饮水，但是不喜欢饮，也不能多饮，这是湿热黄疸，在渴欲饮水的问题上，应该有特征。
饮水多，但是小便不利，湿邪更无从排泄，郁滞于里，叫做“皆发黄”也。
第 10 条，他又讲到腹满，难道湿热发黄没有腹满吗？
我们刚才已经复习了，寒湿发黄的腹满，因此，湿热发黄腹满应该补充进来，这是上、下“互文见义”，另外，不仅要问小便，还要问大便的情况，这是我们中医“十问歌”里面，要问二便。
“一问饮食，二问便”，为什么？
重视脾胃，通过饮食和二便的情况，要看胃肠，看脾胃的功能情况，所以，这里应该补充进来。
第 10 条，我已经说了，是和寒湿相关的，现在，要进行［校勘］二个字。
我们《讲义》上，它告诉你了，
第一个，“舌痿黄”，应该是“身萎黄”，草字头的“萎”。
因为我们讲了，作为阴黄也好，寒湿发黄也好，黄色不那么鲜明了，是一种比较晦滞的，因此，一些注家，认为这个是“身萎黄”，而不是“舌痿黄”，这是第一。
第二，认为应该是“舌痿黄”，也可以是草字头的“萎黄”。
这是一个字，到底是“身”还是“舌”？
多数的倾向于“身萎黄”，但是，有一部分注家，而且是特别有代表性的注家，象尤在泾、魏荔彤。近人里面，比方曹颖甫、黄树曾，这都是比较有见地的人，他们同意“舌萎黄”。
我们的《讲义》，对本科生来讲，强调的是，因为它是代表，寒湿发黄的特点，“舌萎黄也”，另外，舌萎黄的问题，在我们前面有个条文也讲过了，萎黄之义，也可以佐证。
在104页，请大家看，也是在解释“痿黄”，到底是应该怎么理解，第4条，这一条我们当时，在“虚寒性腹满”之后没有讲，看“病者痿黄，躁而不渴”，这个“躁”也等于给你佐证了，不应该是枯燥的“燥”，应该是提足旁的“躁”，［校勘］也写出来了，“躁而不渴，胸中寒实”。
首先看［词解］“痿黄”，病厦的“痿”，与草字头的“萎”是相通的，指肤色枯黄，黯淡无神。
所以总是说，黄疸，分为阳黄、阴黄，阳黄橘子色鲜明，是不是后世发明的，我觉得，在“萎黄”里，他已经明确指出，作为寒湿发黄，就是这种枯黄，没有光泽。
相对来说阳黄，它肯定是非常易见，容易辨别的，因此省略，是黄色鲜明，如橘子色，应该是这样的。
我现在要解释，到底是“舌萎黄”，还是“身萎黄”。
现在各种注家的看法是什么呢？
* 同意“舌萎黄”的，刚才我已经把代表人物提出来了，现在我要说它的道理，
第一，他们认为倾向于“舌”，在仲景的内伤杂病里面，我在开始《緒言》已经讲过了，重脉诊而轻舌诊，作为温病派、热病派，是重舌诊轻脉诊，不能因为他（仲景）轻舌诊，或者对舌诊的描述少了，对辨证带来什么影响，我觉得，都是很明确的，特别突出辨证要点。
现在，我要提醒的就是说，对于舌的描述，应该怎么理解？
他们说：在黄之前，先见舌质、舌面的萎黄，属于黄疸病的先兆。这是一种理解，说看舌是我们中医的一个特色，是从表及里这么一个诊断方法，你抓它的表象，最早的一种先兆，得看舌，有所发现。看的是舌质和舌面，表现得萎黄，这是一种先兆。
第二，舌萎黄，是指舌体少津并非枯燥，舌质面黄，而不是苔黄，人身内部的变化，首先表现于舌部，这是第二点。
第三点的理由，舌为心之苗，脾的脉络系舌本，散舌下，现在，脾经出现了血分湿热，刚才讲了病机为脾湿胃热，陷于血分，因此，它要表现于舌的。
表现于舌，就是湿热薰蒸于上，津液不能上潮，表现为舌的萎黄，这是第三种意见。
第四种意见，认为古人对黄病，察看舌苔，似乎与近代医学里面，察看结膜黄染的意义相同，比较合理，
这是赞成“舌萎黄”的，提出四条意见。
* 若说是“身萎黄”，包括我们《讲义》，也是倾向于“身萎黄”，就是要强调寒湿发黄的黄色，是有特点的。
而且，是从脾主肌肉来理解，身黄不是讲了吗？
“瘀热以行，四肢苦烦，脾色必黄”，因此，寒湿发黄，还是要责之于脾，身黄、色晦暗。
同时伴有形体的倦怠、乏力，包括脉沉迟。
如果寒湿发黄有脉沉迟，湿热发黄应该是脉弦数有力，或者沉弦，是这样的，这样，我们进行了补充，给大家说明一下。
“燥不得睡”，为 什么要改成提足的“躁”？
为什么“躁不得睡”啊？
我们说，湿热可以上泛，可以中阻、可以下注，寒湿之邪，因为涉及到责之于脾的问题，刚才一再强调责之于脾，所以，“胃不和则卧不安”，躁扰不安，睡眠欠佳。
在这里面，他认为，虽然没有热，但是，因为脾虚不运，湿郁中焦，他（病人）就感觉到，腹的胀满、睡不安，一种不宁的感觉，这就是对，“躁不得睡”的理解。
“属黄家”，这也当作是看“舌”，而不是看“身”，他认为只有先兆，才能提示你早点诊断，等到要说是“黄家”了，还用你看什么舌啊？这也是赞成“身萎黄“的，这一部分人提出来的，所以说，“属黄家”，黄色已经比较明显了，都不存在着诊断的疑义了。
我请大家看一下，［按语］怎么说的，以上两条，从病机而论，
& 前条是湿热薰蒸，
& 后条是寒湿伤阳，
虽皆属于发黄的范围，但有一虚一实的不同。
如果根据后世黄疸的分类，似可以分属于阳黄和阴黄，至于后条的病机，后世注家也有认为是湿热发黄的，这是病情上的鉴别，这个仅作参考。
现在，我们把黄疸鉴别，按照湿热黄疸，和寒湿黄疸的条文，从第3条、第9条、第10条三个条文，给大家归纳，
* 湿热黄疸的主症，
（1），渴欲饮水，特点是不喜热饮，或者饮水不多，
（2），腹满应该具备，湿热证腹满的特点，硬、胀、拒按，偏实热的那种，
（3），小便不利，
（4），大便多燥结，
（5），脉弦数有力或沉弦，如果再补充，
（6），就是黄色如橘子色，鲜明，
后世定为“阳黄”。
病因病机，就是脾湿胃热，瘀热以行，
在治则上，可以提示清泄湿热退黄法。
* 作为寒湿黄疸的主症，首先说它
（1），腹满，是不硬而软，那是按照虚寒象来理解，
（2），喜热饮，或者不渴，
（3），舌萎黄（身萎黄），萎黄的颜色应是色如烟薰、晦暗的，
（4），小便难，
（5），大便多溏，
（6）脉沉迟无力，
病因病机，就是素体的脾胃虚寒，或者寒湿伤阳，湿从寒化。
治则，应该温中散寒，除湿退黄。
这就是第9条和第10条，是这样的认识。
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