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现行方剂学教材将理中汤、小建中汤、大建中汤统归为温里驱寒剂，主治中焦虚寒证。在方剂证候解析上虽略有不同，但在三者症药联系上的区别及具体应用，尤其是病机解释上不是很明了。三方同出自《伤寒杂病论》，而在原文中所论病症差别很大，同样是中焦虚寒，为何提出不一样的方剂，本文根据原文对三者进行解析，分析背后的理论依据，甄别临床应用要点。以期使理论与临床能够相互呼应，互为指导。  中焦虚寒的内涵 在三个方剂解析中，都提到了中焦虚寒及脾胃虚寒的概念，然而就中焦脾胃虚寒来说，有因虚致寒、有因寒致阳虚，病情有郁滞、有下利的差别。 如果是外感寒邪伤中或直中中焦，病在胃累及肠，病为本实标虚；内伤病中的中焦虚寒证有病在脾、有病在胃、有脾胃同病者。 其病机有病在失于理运、有病在失于温化，有病在失于运化、有病在失于化生；亦有阳损及阴或及气血。不同的病因病机所表现的症状差别较大。 所以，中焦虚寒是一个范畴，不能用一个证型将之概括。 古代温中的方剂还有很多，所涉均不同，不可一概而论，学习中要辨其不同，才能学会方剂的应用差别，现以“三中汤”为例对中焦虚寒的病因病机、方药进行分析。 “三中汤”解析 三方均始见于《伤寒论》及《金匮要略》，故以下依据原方所论条文加以解析，这样才能识得立方本质，更能理解其后据此三方所形成的一系列化裁方法及其中原理。 理中丸（汤）温运理中  理中丸汤剂称作人参汤，见于《伤寒论》。 理中丸之所以不称温中汤而以理概之，是旨在于温理通运而不在于温补。 从条文分析，寒入中焦，此乃实寒邪气，既伤中阳，又乱气机，邪气内壅，水谷不化，而生吐利腹满，治疗上首先当先攻邪气，然正气大伤，不任攻伐，故以温助中焦阳气之干姜，吐利不保气，故以人参、甘草补益，补正必有留邪之患，邪若不除正气难复，然而本有吐利有不可攻下伤正，故以生白术运理中焦，祛邪外出，又复运化之机，故服方当便畅而邪随之出则利止。 理中丸为运理中焦的方剂，人参、干姜走中焦而不入下焦，生白术又迫利，所以不适合下焦少阴病，下焦病当以赤石脂禹余粮汤主之，又有原文对其相呼应：“医以理中与之，利益甚。理中者理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。” 在内伤病中，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》有方论：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”此人参汤即理中丸变汤之法，在理中丸治疗的内伤病机中，此条文为中焦寒郁气逆导致的胸痹，古之胸痹非今之心脏病，其病位在胸之经络，本条文的胸痹乃由中焦病及上焦，二焦并病的传变所致，病本在中焦之心（胃）中痞逆，由寒郁而生，故以人参汤温运中焦，寒郁一开气机得降，胸痹亦解。 内伤疾病的生成过程较长，故而有很多内伤疾病的特征传变，脾胃阳气不足初因较多，若由缓而发，则以阳气的温煦虚弱，阳郁为主要病机，表现为气机不畅的特点，除畏寒肢冷外，还见脘腹满、心烦诸逆、大便难的表现，有这样的寒郁才可以温运理中，与之相呼应的条文见于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》：“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。”所以理中者温运理中，外感为感受寒邪，症见腹满、吐利，治以驱寒邪外出；内伤为阳气郁滞，症见畏寒肢冷、便难，治以运理郁滞。 那么，中焦虚寒的下利，又当如何？是否还要理中焦？以下通过对大建中汤的解析回答这个问题。 大建中汤建立中阳 建中法是因中焦虚劳损伤而设，重在重建中焦之正气，大建中汤见于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》，方用蜀椒二合、干姜四两、人参二两，原书中“心胸中大寒痛”，系指心（胃）、胸中、脘腹伴有寒冷感、畏寒肢冷的剧烈疼痛证；以至“呕不能饮食”，这里的寒指的是阳气虚而感受的寒气，并非寒邪。 其病位一为经，一为胃，一为脾，脾气虚无力运化，胃中寒不能腐熟，又加痛甚“不能饮食”，使得中焦阳气更加虚乏，经络虚寒使得寒气更容易入中，甚至感寒或稍寒即发病。 脾胃之气一虚一寒，虚寒内生。除“呕不能饮食”外，还当有下利腹痛之症，剧烈的疼痛及相关表现多属于急性发病的阶段。这种中阳虚衰的病情在临床慢性发病过程中，则是以脾阳不足升举与运化无力为主要病机，即“清气在下，则生飱泻”，下利是其常见症状，虽然病人有脘中寒，但是呕并不常见。 大建中汤所治病证核心病机为中焦脾胃阳气虚衰，因此无论是急性发作的吐泻还是慢性期的便溏，都有耗伤津液的过程，所以本病的舌象不是舌淡苔白或滑，而是舌质暗红少苔，这点尤为重要。 本病的立法是缓缓建立中焦阳气，故用人参补脾气，干姜之温胃，蜀椒温经散寒止痛而不过燥热伤阴，恢复建立中焦阳气，不可过用温补之品，以防温过而燥，且随病情好转干姜用量当逐渐减少。用胶饴一升，取其温补中虚，以资化源。然而，若无人参、干姜建立中阳，纵使多用胶饴也无济于事，今人较之古人饮食丰富，胶饴作用也不明显。临床上，病人日久化源不足，常常形体消瘦，一派虚寒的表现，用药治疗在恢复上也是比较缓慢的，甚至最终不能完全康复。 通过分析，不难理解理中丸与大建中汤的区别了。然而大建中汤是建立中阳的，那么小建中汤建立的中气与中阳又有什么不同呢？以下再讨论小建中汤的立法予以回答。 小建中汤建立中气 大建中汤是为建立中阳而设，小建中汤却已非虚寒证了，而是虚劳病，虚劳病是内伤疾病中虚损程度较重的病情，原文：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢痠痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。” 从条文上看，明显是虚劳燥热症，而非以虚寒为特征的疾病。 本病的虚劳在脾脏，是相关劳伤病因导致脾脏失去了化生气血的能力，这与脾失输布，不运化水谷精微这两个功能无关。 脾有很多生理功能，在运化功能上主要体现在： 一为运化消化水谷 二为化生气血 三为运布精微于全身 小建中汤的病机核心在于脾脏不能化生气血方面，其常见原因有三： 一为饥伤，脾气呆滞 二为思虑劳伤，脾失化生能力 三为久病伤脾 由于脾失化生能力，脾脏失其化生气血之职，不能将运化的水谷精微进行二次化生，变为可充分应用的气血，故致全身气血阴阳俱损，而以精气不足为主。 临床症见寒热不适、手足烦热、咽干口燥、虚劳烦困、失眠多郁思、少食便难、健忘心悸、鼻衄、失精等。由于以燥热为主，所以舌红苔少，脉弦细。 《伤寒论》即有伤寒脉弦细先以小柴胡，不愈者以小建中之论相呼应，是从虚实两个角度进行治疗，故小建中方法是建立中焦化生之气机，而非复阳气。 中气不立，化生无源，补益无助亦是徒劳。 故方中以桂枝振奋脾阳，芍药倍之和阴，阴阳合和，中气一立便可化生气血，正气亦缓缓恢复，饴糖最易消化，是以助化源，然并非以其为主药，当今之人，饮食充实，可弃饴糖不用。 于今日之临床，小建中汤是可以广泛应用的，主要原因是减食减肥损伤脾胃及生活工作压力过大导致的郁思劳伤情志病，症见多疑、多思、多虑、食少便难、健忘、心悸、面色萎黄、失眠多梦等。尤其多见于青春期焦虑的病人。  结语 基于以上的讨论，可知理中丸适用于外感和内伤两方面疾病，外感者伤寒太阴病下利，而内伤者阳虚阳郁便难，其中理运中焦是关键。 大建中汤是治疗中焦脾胃因虚致寒之证，缓建脾胃之阳又温经散寒止痛； 小建中汤则针对虚劳燥热之人，建中焦气血化生之机，和阴阳化生气血。 如此理解古人立理中、建中方法的初衷，也可推知建中阳与建中气的区别，理解三个方剂的临床应用便可适情而取了。 基于古今的社会背景变迁，疾病谱的广泛变化，以上的三个经典方剂于现今的临床应用也有了很大的不同，其中大建中汤使用的需要越来越少，而小建中汤使用的适应症有很多，尤其是小儿食积、青春期焦虑及成年焦虑失眠等，临床疗效极佳。 然而方剂教材对以上三者的解析有较多的理论混淆，是当今临床不能更好区别使用三个汤方的主要原因。 ♫. ♪~♬..♩ 参考文献： [1] 李冀.方剂学[M].北京:中国中医药出版社,2006:148-150. [2] 王秀梅,于海亮,桑希生.小建中汤病机之我见[J].中医药学报,2012,40(4):98-100. 扫描二维码，了解更多桑希生老师课程
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