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关键词：汗证；医案；中医疗法 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.08.035 中图分类号：R249.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）08-0115-02 汗证，由于病因甚多，病机复杂，阴阳、表里、虚实、寒热证候错杂，因此，一般对汗证诊疗的准确把握较为困难。笔者在研读汗证相关文献之际，用之临床实践，疗效尚可，兹结合案例将治疗不同类型汗证的心得体会总结如下。 1 典型病例 1.1 脾胃气虚汗证 案例1：患者，女，78岁，2014年4月15日初诊，体型中等，面色?白，平素易劳累乏力。1个月前，因感冒服用安乃近片后汗出不止，周身如水洗，头面较重，活动后尤甚，伴心悸，咳嗽、咯少量白痰，口干渴喜热饮，恶风甚，周身乏力，纳食一般，睡眠可，小便不利，大便硬，舌淡红，苔薄白，脉细滑。曾因病初咳嗽在外院服用小青龙汤加减4剂，汗出服柴胡桂枝汤3剂，效不明显。辨证属脾胃气虚。治法：益气建中、固表止汗。方选黄芪建中汤加减：黄芪30 g，桂枝15 g，炒白芍20 g，茯苓30 g，煅牡蛎30 g，生姜3片，大枣3枚，炙甘草15 g。每日1剂，水煎服。服1剂药后汗减，2剂后汗止，小便如常，但仍咳少量黏痰，舌苔厚腻微黄，守方加全瓜蒌20 g、炒莱菔子30 g、焦山楂15 g，继服3剂后，诸症皆平。 按：本案患者年近八旬，素体气血不足，本为表证，又遇大汗淋漓，阴津耗伤，津液亏虚，阴阳俱损，胃中干涸，中土虚衰，阴不敛阳，虚阳在表，固摄无力，加重汗出；口干为汗出使津液丧失，加之中焦气化不充分，津不上承所致，不可妄以为阴虚或火旺。前者给予柴胡桂枝汤，但患者无柴胡汤证，况黄芩苦寒伤脾胃阳气、柴胡散热可加重汗出，故效不理想。 笔者遵“形不足者，温之以气”之旨，给予黄芪建中汤益气建中、固表止汗。方中黄芪补中益气、固表止汗，桂枝、白芍调表里、理阴阳，茯苓健脾宁心，煅牡蛎化痰敛汗止渴，大枣、甘草、生姜安中养胃、补益气血。全方使脾胃气血充足，遂阴平阳秘，津液不泄，汗出得止。 1.2 阳虚汗证 案例2：患者，女，49岁，2013年9月5日初诊。患者体型偏胖，2013年6月11日因子宫多发肌瘤行子宫全切手术，术后周身汗出，如水洗，伴周身关节疼痛，畏寒，着厚衣，面色青白，心烦，全身乏力，口干口渴，渴喜热饮，纳食少，睡差，二便调，舌黯淡，苔薄白腻水滑，脉沉细。曾在外院服牡蛎散3剂、玉屏风散加减4剂，效不明显。辨证属表里阳虚证。治法：温阳育阴、固表止汗。方选桂枝加附子汤加减：桂枝20 g，炒白芍15 g，制附片15 g，麸炒白术12 g，当归15 g，生姜3片，大枣5枚，炙甘草10 g。每日1剂，水煎服。服药3剂后，汗减大半，畏寒减轻，周身疼痛消失，双下肢乏力明显，饮食改善不明显，守方加仙鹤草30 g、山萸肉15 g、砂仁20 g、鸡内金15 g，继服7剂，诸症悉平。随访3个月未复发。 按：《素问・生气通天论篇》云：“凡阴阳之要，阳密乃固……故阳强不能密，阴气乃绝……”《伤寒论・辨太阳病脉证并治》曰：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”本案患者术后表里一派阳虚有寒之象，且有 （收稿日期：2014-12-07；编辑：梅智胜） 面色青白、着厚衣、渴喜热饮、苔水滑、脉沉细等阳虚实据，故给予桂枝汤和表里、调营卫；加附子辛温大热，温阳散寒、固表涩汗，使腠理开合之沉衰机能得以恢复；白术、当归补益气血，乃阴中求阳；生姜、大枣、炙甘草安中益胃。复诊加仙鹤草补虚敛汗；山萸肉补益肝肾，治疗下元虚衰；砂仁理气温中，补而不滞，亦可防止阳气虚浮；鸡内金运化脾胃。全方使后天得补，气血生化泉源不竭。 1.3 阴虚汗证 案例3：患者，女，52岁，2013年8月12日初诊。患者体型偏瘦，汗出2年余，夜间及夏日更甚，汗出如淋浴，面色黯红，平素性情急躁，心烦，口干，渴欲冷饮，纳食可，睡眠差，大便干，小便短赤，舌红，少苔，脉沉细数。曾查甲状腺功能5项正常，服黛力新片、谷维素片半年，心烦减轻，仍汗出。辨证属阴虚火旺盗汗。治法：滋阴清热、固表止汗。方选当归六黄汤加减：当归 15 g，黄芪20 g，熟地黄15 g，生地黄15 g，黄连9 g，黄芩9 g，黄柏9 g，砂仁6 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g。每日1剂，水煎服。服药3剂后汗减一半，守方续服7剂，诸症皆愈，随访3个月未复发。 按：本案患者口干、渴欲冷饮、大便干、小便短赤、舌红、少苔、脉沉细数等，乃阴虚有热之象，辨证不难，属阴虚盗汗。当归六黄汤出自李东垣《兰室秘藏》，乃滋阴泻火、固表止汗之名方。本方补泻兼施，寒温并用，标本兼顾。方中黄芪、当归补气养血，倍用黄芪，一可固表止汗，二可配合当归益气养血，三可防止壮火食气，四可补脾胃气血生化得源；熟地黄、生地黄滋肾阴以壮水，使阴液得充，水能制火；黄连、黄芩、黄柏三黄苦寒泻火以坚阴，使火得清而不内扰，阴得坚而不外泄。诸药合用，使阴津得守，邪火得清，阴平阳秘，盗汗自愈。如辨证实属阴虚盗汗，本方确为“治盗汗之圣药也”。 2 讨论 汗是由人体阳气蒸腾阴津而成，故汗出不仅损伤阴津，也可损伤阳气。《素问・决气篇》曰：“腠理发泄，汗出溱溱是谓津。”汗出异常，既可为患者就诊主要症状，亦可作为兼症而伴发于其他多种病证中。如《素问・生气通天论篇》云：“因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言，体若燔炭，汗出而散。”《素问・宣明五气篇》“五藏化液，心为汗”，《素问・经脉别论篇》“诊病之道，观人勇怯，骨肉皮肤，能知其情，以为诊法也。故饮食饱甚，汗出于胃；惊而夺精，汗出于心；持重远行，汗出于肾；疾走恐惧，汗出于肝；摇体劳苦，汗出于脾……”等，张仲景对汗证病因病机的认识非常充分，其治法方药具体，具有较大临床价值。其后李东垣等对汗证也有详细论述。 笔者认为，大凡汗证，需先辨阴阳，次辨虚实，再辨表里。汗证治疗，以保津液、护阳气为根本，此应贯穿汗证治疗始终。其中虚证者十之六七。因阳虚者，卫表虚及心阳、脾胃之阳、肝肾之阳不足均可见之，卫表阳虚不能密，故而有汗，如里证则需参兼证辨之。方选桂枝汤、桂枝加附子汤、理中汤、黄芪建中汤、回阳饮等。因阴虚者，多为久病，阴血虚衰，阳气无阴无以恋之，无以潜藏，则虚浮于外，而夜间又为人体阳气收藏之时，故汗出多发夜间，名曰盗汗，治当滋阴养血，方选当归六黄汤、黄连阿胶鸡子黄汤、知柏地黄汤之类育阴潜阳，虚阳得潜，汗出自止。 实证者，如为阳明经火旺，胃中火盛，热蒸于外，大汗出、口大渴，脉洪大；津液亏虚，则必兼小便不利或小便短赤，宜白虎加人参汤；亦有阳明腑实者，有形实邪，则邪热旺于里，迫汗出于外，宜承气汤类方加减泻实邪、清实热、救阴津、止汗出；亦见湿热为汗者，暑季多见，外有湿邪热邪，里素体湿热，两湿相合，热邪蒸腾，交蒸汗出，湿热于里，相互缠绵，汗出为湿热交蒸之象，而湿热非为表邪，不能因汗而散，治当清热化湿于里，汗方可止，方选三仁汤、连朴饮、甘露消毒丹、黄芩滑石汤之类。另外，临床上亦有战汗、黄汗、阴阳离决之汗出如油等，需详细辨之，不可不知。临证切忌见汗止汗。若为实证，则非但病邪不除，反而闭门留寇；若为虚证，必将大汗亡阳。故辨证需丝丝入扣，才能不致谬误，效如桴鼓。 （收稿日期：2014-05-21；编辑：梅智胜） |
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