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自杀防治与危机干预，是每个咨询师都应该掌握的一项实务技能。在心理咨询工作中，做自杀评估是非常重要的，评估及时就可以对来访者及早做干预，保护好他的生命，同时也可以保护好咨询师的职业生涯。 简社长有幸邀请了临床心理学家毕玉老师和我们一起分享《心理咨询师如何做自杀评估？》公益课程，没有前来参与线上直播的小伙伴们也不用遗憾，小编努力整理的文字稿终于面世啦，快趁着热乎学习一下吧~ 文章目录 1. 自杀评估从咨询师的自我觉察开始 2. 自杀评估中的危险因素和保护因素，收集临床信息 3. 如何展开危机访谈和自杀评估 4. 安全计划建立 感谢主持人对我的介绍。大家好，我是毕玉。很高兴今天有这样一个机会和大家一起讨论临床咨询当中的自杀评估。 自杀评估是一个复杂的技术，它需要大量的理论学习和长期在督导帮助下的实践。它不仅包括对于来访者危机状态的评估，它也包括对于咨询师自身状态的一个觉察。所以如果今天我说这一个半小时的讲课，可以让一个咨询师的自杀评估技术，从无到有，从有到精通，那我现在吹牛。但是不妨我们今天从概述开始，来了解自杀评估都包括哪几个方面？
Part.1 自杀评估从咨询师的自我觉察开始 首先我想请大家思考一下，你都是从什么时候开始了解一位来访者？是从他填写的资料？是从接到他的第一个电话开始？而从我们了解来访者的那一秒开始，他也在影响着我们。 我们都知道咨询师是咨询当中那个最重要的工具，但是咨询师也是人。我们在面对来访者的时候，我们的情绪体验时刻影响着我们自己这个工具的有效性。大量的关于反移情和咨询师情感体验的这个研究都表明了，自杀评估是最容易造成咨询师强烈情绪反应的临床工作之一。 我们的情绪、我们的思维和我们的行为是紧密相连的。所以一个咨询师在情绪浓烈状态下所做出来的临床判断和处理措施，与他在冷静状态下的判断和处理是截然不同的。 比如我有一个非常深刻的印象：我有一次出心理急诊，那一个下午三个小时之内，我接了三个危机干预。而这三个小时过后，我感觉到我的脑子像是被在油锅里面炸过一样，都已经完全是麻木了，但是好像心里面又有一滚开水，在咕嘟咕嘟咕嘟咕嘟咕嘟地跳。 这个时候前台给我打了一个电话说：“毕老师你好，我们现在还有一个学生在哭，我知道你您现在有些疲倦，但你能不能现在过来看看他？” “好，这是我的工作，我必须去做。”但那个时候我真的已经感觉自己从头发丝到脚底板，都已经是麻木了，我深深地吸了一口气，把这个学生请进来了以后，她还是在哭。 我请她坐下，我说：“看起来你今天真是过得很不容易啊，你怎么了？” 这个学生说：“我今天上了一门课，课里面讲的都是奴隶史、人口贩卖，我觉得人性怎么可以这么残忍？我觉得特别的难受。” 那我就问她了，我说：“你的家人、亲友当中有人被拐卖吗？你是不是有相关的这个心理创伤？”我还问了她近期是不是有大的心事。然后她说：“我没事，我就是上课太难过了，我想找一个地方哭一哭。” 在那一刻，我的心里面有一种如视重负的感激，我都能感觉到我心里有一个小人，特别想要站起来，过去拥抱这个来访者说，谢谢你，谢谢你今天不处于危机状态。 而我在如释重负以后，接下来的三分钟，说实话，我真的一点都没有办法集中注意力去听她在说什么，那三分钟也完全不是我最好的临床状态。 所以今天我在这里一开始就和大家讨论自杀评估当中咨询师的反移情和情绪体验。就是因为有效的评估和干预是从咨询师体察开始。为什么我们在自杀评估当中，咨询师会容易产生强烈的反移情呢？因为哪怕是最有经验的咨询师，也没办法说可以完全的预测我来访者下一步的行动。 而我常常在临床的自杀评估当中对我的来访者说：“你知道吗？其实我没有读心术，我也不知道你此时此刻所有的想法，所以我只能根据你告诉我的一切，尽我所能的去帮助你”。 我们作为一个人，在面对未知的时候，我们最常有的情绪反应是什么？是焦虑，对不对？焦虑、非常恐惧的咨询师，在他的心中会产生什么样子的反应呢？他有可能会放大了这个来访者去自杀的可能性，而忽视了他所收集的客观的临床信息，以及忽视来访者的保护资源。 那这个时候他的临床判断有可能就不再是完全基于临床的信息，而基于是需要安抚咨询师自身的焦虑和自身的恐惧。这时候在干预上就有可能造成了过早或者过度的介入。 比如说一个咨询师，特别是新手咨询师，在面对自杀评估中的来访者的时候，很有可能在没有完全判断的情况下签了不自杀合约。而当你在和来访者还没有形成一个良好的咨访关系，你们的信任还没有完全达成的时候，来访者就算签了这个合约，他也不太可能形成心理上的承诺，他反而容易感觉到自己是被咨询师所控制，所束缚。 在经历了高度的焦虑以后，往往会怎么样？我们人会感觉到无助，对吧？在自杀评估当中，咨询师当然是不希望来访者自杀。但是另一方面，我们作为咨询师，我们根本没有办法完全地控制，或者说全盘地预测来访者的行为。 所以说自杀评估是一个高压力低控制的状态。大家想想，这其实是不是和习得性无助的这个实验情景很像？而当我们咨询师体验了很浓烈的无助的时候，我们的无助会通过我们言语和非言语的表达，让来访者感受到，并且使来访者他们更加的无助。 一个无助的咨询师往往也会自我怀疑。那么在临床干预上，有可能过早地强行要求来访者住院，或者过早地要求转介，造成了来访者的脱落。无助让人挫败，而反复的挫败呢会让人怎样？会让人愤怒，甚至愤恨。 你想有的时候你在自杀评估当中，花了很多的时间心力，但是好像他在诉说自己自杀意向的时候很犹豫；当你在邀请他一起做安全计划的时候，他的反应往往是“哦哦，有道理！”但是然后他可能抛出了一系列的理由去反斥你。 这些都是很容易让一个本身就已经非常无助或者非常恐惧的咨询师产生愤怒，产生反感。而愤怒的情绪在我们的自杀干预当中其实是很危险的。一位愤怒的咨询师，有可能夸大了来访者的危险程度，而低估了来访者的求助意愿，甚至会有意无意地批评来访者。 我曾经看过一位愤怒咨询师的一个录像，这个咨询师在和来访者做安全计划的时候，这个来访者属于那种“哦，听起来是有道理”，然后强调很多很多的“但是”。 这个咨询师后来实在是忍不住，她说：“你看下你的家人，你的朋友，包括我，大家都非常好心地在帮你，因为我们都非常地担心你，所以你自己也要重视起来，你不能只是依靠别人。” 我记得当时在那个录像当中，我能感觉到这个来访者停顿了一秒钟，然后这个来访者开始有更多的点头——“好啊！好！”其实你想，当你的咨询师告诉你说，“你自己要重视起来，别人都在关心你”，就是说你给别人添麻烦了。 而在自杀的危险因素当中，感觉自己是别人的负担，这是一个很危险的因素。一个感觉自己是别人负担的人是更有可能实施自杀行为的，所以这其实是一个恶性的循环。 在临床咨询对于自己反移情的体察当中，我们往往更容易体察和承认焦虑、恐惧以及无助；我们不太容易体察，甚至也不太愿意承认我们有愤怒。 因为大家的身份认同基本上都是助人者，咨询师是一位助人者，所以对于来访者的愤怒和我们的职业热情是相冲突的。那你的愤怒也有可能出现在你对于个案的概念化和理解当中。 比如一位愤怒的咨询师，有可能在他的个案概念化当中说：“来访者的自杀只是为了引人注意，这个来访者的自杀意念更多地是达成人际关系上的操纵。这有没有可能是事实？也有可能。但是在做这样的概念化中，我会很鼓励咨询师去反省当你观察到或者当你相信来访者的自杀意念——他有这样的控制或者操控的目的的时候，你所产生的这个情绪反应。 在自杀的评估当中，还有没有其他可能的咨询师情绪反应呢？当然还有！比如说特别想要保护对方，咨询师有可能也会产生抑郁的感觉，或者感觉到自己被操纵。 我在这里只是强调了四种最常见的——焦虑、恐惧、无助和愤怒。咨询师在自杀评估当中自身情绪的体察和处理，在今天是没有办法达到一个完全的顿悟，它需要长期的督导和长期的实践。 而我们要去体察自己情绪反应的最终目的在于，我们要分清在干预当中哪些出自于本身的？我们体察自己情绪反应的最终目的是在于，我们要分清在自杀干预当中，做了某些措施，有哪些是出于对自己本身情绪安抚的需求？而哪些是真实基于我们所收集的临床信息？ 那么，我们体察到了自己的反移情之后，该如何应对呢？ 应对的第一步是正常化。存在这种情绪其实有它的合理性。就像我们刚才说的，自杀评估是一个高压力低控制的状态，但是我们都知道情绪的存在是合理的，但却未必是完全有效的。 我们在自杀评估当中都会面对一个让人挫败的现实，那就是再有经验的咨询师也都会有或多或少的情绪反应，或者或多或少的反移情。所以同辈的督导和支持是很重要的。或者你有自己的督导师，然后去参加案例讨论，及时和你的同事或者同行商讨。 研究也表明，一位咨询师在处于孤立无援的状态的时候，（这一点，也提醒在座各位，如果是你自己单独开诊所的咨询师，这一点的话尤其需要注意），一个人单独面对高压力状态的时候，情绪的强度有可能会更大，所以需要更多的专业支持，从你的同行或者你的同事当中，寻求到支持，去照顾自己的情绪，让你更勇敢，也更专业地面对来访者的痛苦。 正常化之后，我会鼓励大家去理解并且消化自己的反移情。我们咨询师的情绪也是和我们的价值观，特别是对于生命或者是选择这样的价值观息息相关的。 在自杀评估当中，咨询师很多的时候会发现自己的一些价值观常常影响到你的临床干预：来访者是否有权利去选择他是否要结束生命？还有咨询师对于来访者的选择是否有责任？而这个责任有多大？ 在中国，现在我知道有一个比较棘手的状况，就是还没有一个明晰的法律规定，说咨询师对于来访者的自杀要负什么样的责任、或者这责任有多大、这个责任边界在什么地方。很多时候我们会发现，咨询师的干预措施，可能会受到你所工作的环境，你所工作的单位，还有你自己成长的经历有关。 第二点就是我们的情绪其实正在试图的告诉我们，我们的极限在哪里。就像一开始我举的那个例子，经过了三个小时，做了三个危机干预以后，我其实已经达到我的极限了。 很幸运第四个来访者，他没有危机状态，但如果当时他正处于一个危机状态，那我是会请同事，在我做完一遍自杀评估以后再进来做一遍自杀评估，而且我会跟我的同事一起商讨干预的具体措施。因为这个时候当我了解到我已经达到我的极限的时候，我会求助。 最后一点，在应对反移情的时候，在我做督导的时候，我都会用一个“请进”和“请出”这样的一个方式，和我的实习生，一起去探讨他们的反移情。 如果我发现我的实习生对于一个高危的来访者产生了强烈的反移情，那我会请他们去概述自己对于来访者的情绪反应是什么。然后我会请他们想象，在接下来的三分钟或五分钟，能不能把你的焦虑、你的担忧、你的愤恨、你的挫败，请出我们的督导室，我们在督导室里面只保持你客观的观察和好奇心。 在保持了你的好奇心以后，我们再来问，对于来访者的危机程度，你真实收集到的临床信息是什么？你真实观察到的临床的反应是什么？那么基于你的临床信息和你的临床观察，你会做一个什么样的判断？ 当做完了“请出”以后，我会再做一个“请进”。就是现在，我们把所有的咨询师的情绪都请进来。你的情绪是需要支持的，比如说你现在最需要的是什么？你需要你的督导告诉你下一步应该怎么做？你是需要知道更多的法律上的信息？是不是要请教法律顾问？还是说你需要一个情感上的支持？ 我们今天虽然没有办法做一个像朋辈督导那样的讨论，但我会请大家在课下做一个这样的小作业：就是请你回顾一个你所做过的相对棘手的自杀评估案例，你能不能像现在这样内省，你在当时有什么样的情绪反应？ 而你是如何体察到自己的情绪呢？大家都知道情绪有四元素：情感、思维，想法和躯体反应。那么对你来说，你是如何体察到自己的情绪的？你的情绪反应，在当时的自杀评估当中，有没有影响到以及如何影响到你的临床干预？你又是如何处理你的情绪反应？你的处理措施当中哪些有效？哪些无效？好，这一部分就是今天的第一部分，就是自杀评估从咨询师的自我觉察开始。 Part.2 自杀评估中的危险因素和保护因素 我们刚才然后说了很多关于临床信息和临床观察。可能有人就问了，那么在临床当中，需要收集什么样的信息呢？临床信息当中我会给大家归为三个大类：第一类叫做长期的危险因素，第二类叫近期的危险因素，第三类叫做保护因素。 长期的危险因素有哪些？简而言之有很多，在今天没有办法一一概述，但是我也给大家列出了四个主要的分类——长期危险因素的四大类。 第一类包括自杀意念和行为相关的病史。一个人如果在过去曾经有过自杀的意念，或者甚至实施自杀的行为而没有成功。这个没有成功的行为，在很大程度上是会降低它对于自杀的恐惧。 特别是如果你做的这个行为没有对于你的身体，或者说你的社交有很大的这个影响，那么在这个过程当中，当你反复地去实施自杀行为以后，它会降低一个个体对于自杀或者死亡本身的恐惧。 而在自杀干预当中，我们会说，一个人对于死亡的恐惧，它其实是一个很强的保护因素。假使我有一个来访者，他来到我的咨询室以后告诉我，他昨天或者说近期刚刚有一次自杀的尝试，那么在我的心中就会亮起红灯。 第二类长期危险因素叫做心理创伤。我们中国人会有一句老话，叫做一朝被蛇咬，十年怕井绳，这什么意思？就是当我们有一个心理创伤以后，那么在特定的情况下，我们的心理创伤有可能会被触发。而被触发的时候，我们常常会有一种惊恐的反应。你想十年怕井绳，这可不就是一个惊恐的反应吗？ 而人在惊恐的状况下，常常会有一种冲动性的行为，比如说一个被蛇咬过的人，在看到蛇的时候有可能会慌不择路，然后会立刻逃跑。所谓的冲动性行为就是因为你心中的惊恐或你心中的一个强烈的情绪，你做出一个应对性的行为，而你没有办法真正去评估这个行为当下的后果。 冲动性是自杀意念的一个非常可怕的危险因素，它会在自杀意念上火上浇油。而另外一方面，除了冲动性以外，心理的创伤被触发以后，有的人会产生退缩，特别是如果这个心理创伤跟人际交往有关的话，他可能会有一个人际退缩和孤立。 第三大类的长期危险因素叫做长期的心理疾患。比如说几年反反复复经历抑郁、或者焦虑、或者心理疾病症状，比如说精神病性症状，那么这些长期的心理疾患会给人产生大量的高强度的痛苦，或者绝望。 而这个时候会有自杀的想法，甚至在心中去幻想自己的自杀，是人们对于结束痛苦的一个幻想或者结束痛苦的一个方式。我有的时候会对我的自杀评估的来访者说，其实在某种程度上，自杀的想法是你在经历了非正常经历以后的正常反应。 最后一大类的长期危险因素叫做长期的自恨式心态，也就是认为自己真的很失败，特别是觉得自己是负担。在临床当中，如果一位来访者跟我说，“我的爸爸妈妈，我的家人，我的朋友，如果没有我的话，他们活的会更好”。这句话会比来访者说“我其实常常想到自杀”更可怕。因为前者使自杀好像在他的心里面产生了一种益处，起码他觉得他可以通过自杀去帮助其他人。 这是在临床的信息当中要去收集的长期危险因素。那么近期危险因素有哪些呢？ 我会鼓励咨询师在收集近期危险因素的时候，去关注来访者自杀的想法、计划和意向（待会我会详细说）。 同时还有他能够取得的自杀的资源：比如说他身边有什么样的工具；他有什么样的药物？他有什么样的利器可以伤害到自己？还有一个不可忽视的就是网络的资源，很多的人特别是现在的年轻人，他们在想到自杀的时候，可能会在网络上先去搜索自杀都有什么样的方式。 他们是不是最近有比较强的这个社会隔绝？社会隔绝可能包括他退出他的社会活动，或者给别人写遗书，或者把他的东西分送给别人。 同时还要去看他最近是否经历了巨大的压力？有没有什么诱因。 同时也要关注他在近期内的冲动行为，比如说和别人起冲突、冲动性驾驶，或者说其他的一些冲动行为，比如说暴饮暴食、酗酒、滥用药物这样的冲动性行为；是否有加剧近期危险信号当中的冲动性，然后也是一个很危险的信号。 除了危险性因素以外，我们还要去关注的是什么？就是保护性因素。来访者经历了这么多的痛苦，有的时候他可能呈现一个很绝望状态，但是并不代表说他在生活当中完全无法应对。哪怕说他应对的方式有可能产生了更多的问题，但他也是在应对。还有他的生活当中会有一些其他的资源。 一个常见的保护因素就是来访者的求助动机，他求生求好的欲望，他对于生活的希望。比如说有的时候我会问来访者，如果活下来，你希望你的生活当中能够经历到什么？ 还有一点是来访者的一些前瞻性思维，什么叫前瞻性思维？就是他可能会想到——“我周五还有一个考试、会有一个报告，我下个月还要出一趟差，或者说我年底还想要发一篇文章等等。就是当他对于自己不管是近期的未来还是远期的未来，有一些想法和打算的时候，他其实是有心理投入的。这种前瞻性思维在某种程度上是会帮助他去保持他对生活的希望。 如果说来访者对于死亡和自杀有恐惧，那么这也是一个很好的保护因素。 还有他对家人或者对朋友会不会有歉疚感？有责任感？一个很常见的就是女性可能对于自己的子女有很强的责任感。研究也表明，在统计数据的角度来说，年轻的母亲如果有一个或者有几个年幼的子女，那么她实施自杀行为的可能性并不是特别的大，那当然了，这也只是统计上来说。 还有就是来访者的社会支持——他有没有亲朋好友？特别是有没有亲朋好友已经了解到，他有自杀的意念？最后就是应对的方式，这个来访者，想到自杀的时候，他是如何应对？ 我们为什么要在临床当中收集这些信息呢？这其实是我们对自杀干预做准备的。因为我们在干预当中，我们的目的是什么？就是要放大来访者的保护因素，而且同时降低它的危险因素影响。 我刚才提到在收集近期危险因素的时候，要去收集关于自杀意念的信息，现在我来详细的讲一下。按照危险的等级，对于自杀意念其实有这样的一个划分：第一个最轻度的叫做被动式，什么叫做被动式的自杀意念呢？就是这个来访者可能会讲，“唉呀，我觉得我这么活着还不如死了”，或者说，“我不想自杀，但是我觉得现在这样子活着，如果明天一睡不醒了，其实也可以接受”，或者来访者可能会说。“有时候在街上走着走着，我在想，这个时候来一辆大卡车，把我撞死，其实这也不错”。就是在这样的想法当中，来访者没有主动的说他要采取什么样行动去结束自己生命，但是他会有这种我想要放弃自己生命的想法，这叫做被动式。 当我听到来访者有这样被动式的想法的时候，一般来说我都会继续问下去，我会问，“那在这样的想法里面，你都有可能用什么样的方法结束自己的生命呢？” 有的时候来访者说，“我没想过什么样的方法，我就是觉得有的时候活得实在是太累”，这就是完全的被动式。 有的时候来访者会说，我没有什么想法，或者说我有的时候觉得那可能跳楼吧；或者因为我是在加州工作，加州在那个旧金山附近，大家可能都知道很著名的是旧金山大桥是一个有名的这个自杀的地点，有的人了解到这点，想到自杀，可能（说去）跳桥，去（跳）旧金山大桥。如果他有这样一个模糊的计划，就属于有想法无计划，或者有想法有一个模糊的计划。 在这个时候，我就会再问他说，那如果说想到跳桥，你有没有想过是跳哪一座桥呢？或者你是用什么样的方法去到金门大桥呢？也就是我会去再细化地问他，他在这个计划当中的地点、时间以及实施的方法。 有的时候来访者会说，我没想那么多，那这个就真的是属于有想法，但是无计划。有的时候来访者会真正的开始，然后跟你说，他想到了，或者说他要去尝试一个什么样子的计划，在这计划当中，他可能要用什么样的交通方式去到那个地方，这就可能属于有想法有计划有资源。那这个时候我就再会问他有没有这样的意向？ 有的时候来访者会说，我常常这么想，但是我不会这么做。这属于什么？有想法有计划，但是无意向。这时候我就会去说，那什么阻止了你？我为什么会这么问？因为我想要去知道他的保护因素是什么。 同时我也问，我听到你说你不会这么做，我听到你说你不会结束自己的生命，但你有没有过一些小的尝试？比如你有没有过在网上去搜集怎么样去自杀的行为？去阅读别人自杀的故事？你有没有尝试过？如果说你的计划是从楼上跳下来，你有没有走到过楼顶上？或者说是高层某一个楼里面，在楼顶上徘徊？或者说在窗边徘徊？来访者告诉我说他都有过这样的尝试。那这个就叫做有想法，有计划，无意向，但有尝试。 当然了，如果一个来访者他是有想法，有计划，有意向，也有过尝试。如果来访者是处于这样的一个状态的时候，这当然是最危急的状态。在我的临床实践当中，前三者也就是被动式，有想法、无计划或者模糊计划、有想法有计划但是无意向这三个等级的自杀意念可以被列入低危机，或者说中等危机，在这个时候用安全计划是合适的。 但如果一个来访者已经有想法，有计划又有意向，甚至有意向还有尝试的时候，那么这个时候可能就要去考虑更高一层次的临床干预，比如说强制住院，或者说联系来访者的家人。 中国和美国因为不同法律的规定，咨询师一般来说会有不同的临床干预。在美国，咨询师不需要通过家人，可以只是在和法律部门的协作下，强制安排住院；但在国内的话住院是需要有家人的签字。 不管怎么样，在不同的环境当中干预的细则是不一样的。但是归根结底你做决定的指导的方案是相通的，就是你要根据来访者的危险等级去做出相应的干预措施。 那么在这里我给大家讲一个案例。虽然说在今天我们没有完全地去做现场，或者说是做角色扮演，那我能不能请大家去阅读一下这个案例，同时用刚才我给大家提示的，长期的危险因素、近期的危险因素、还有保护因素去分析一下。 这个无名当然是个假的个案，无名这个案例当中，他所经历的危险因素和保护因素是什么？我也想请问大家，如果你是无名的咨询师，在接下来的自杀评估当中，你都会问一些什么样的问题？还有你会去做出一个什么样的判断？ 这个就是第二步。为大家列一下提纲，第二步是自杀评估中的危险因素和保护因素。我们现在知道了需要收集什么样的信息，那接下来的问题就是我们如何去收集这样的信息？
Part.3 如何展开危机访谈和自杀评估 当我刚开始做临床评估的时候，我经常会遇到的担忧就是如果问这些问题，可是来访者有所保留或者避而不谈怎么办？ 后来我就意识到，如果我的来访者对我有所保留或者避而不谈，很有可能是什么？是咨询师在做自杀评估当中跳过了最重要的步骤。什么最重要的步骤呢？正常化和透明化。也就是说你的信任和关系，在危机评估访谈当中，只有你真正的慢下去，然后你才有可能快起来。 正常化是说什么？老实说，我们要帮助来访者去体会到说他现在的这个自杀的想法是可以理解，当然不是一个最好的选择，但是是可以理解，这个理解就是说，他自杀的想法是和他的经历有关系。 就像我刚才说过的，有的时候我会对我的来访说，你现在有这样自杀的想法，听起来是你在经历了非正常的人事物以后的一个正常的反应。 比如说在我们刚才这个无名的个案当中，他经历了那么多的挫败，他自己在心里面对自己这么多的否定，而且他也非常地害怕他的同事和他的导师对他有否定。 那可能正常化的过程当中我就会说：“一个人活着，你要承受这么多的挫败，这么多的羞耻和恐惧，那真的是相当的累，有的时候人可能会有累的活不动了的感觉”。 还有一个就是透明化。什么叫透明化？就是来访者在和我们交谈，特别是谈他自己心中最羞耻的那一部分，或者他最隐私的那部分的时候，他其实是很恐惧的。如果咨询师能够把你会如何去保持保密原则，如何去打破保密原则，这所有的过程告知来访者，其实会给来访者有一个他有所控制的感觉。 我会鼓励特别是私人执业的咨询师，如果没有前台，或者说是没有其他辅助人员帮助的情况下，需要花一定的时间和来访者去澄清保密原则，以及打破保密原则的条件，要告知来访者你会在什么样的情况下打破保密原则，以及打破保密原则以后，来访者有可能会面临的后果。 这也就要求咨询师要先做一个功课，就是了解你工作环境的设置。比如说在我所工作的环境当中，我会告诉我的来访者说，你所说的一切都是保密的。但是会有一些情况是法律要求我要打破保密原则，比如说有即刻的危险，或者说是人身安全受到威胁，还有比如说虐童虐待老人，虐待残疾人，或者说是法官要求我打破保密原则，那我有可能是需要报告的。 但是我工作的环境很有可能跟你工作的环境是不一样的。那么每一个咨询师必须的功课就是了解在工作的环境当中，在什么样的情况下，是必须要打破这个保密原则，单位的要求是什么？ 还有一个就是我会跟我的来访者讨论，如果打破了保密原则会发生什么？比如说在美国是会发生强制住院，那么强制住院的过程会怎么样？会有什么样的人员去介入？在住院的过程当中，来访者会遇到谁？比如说有精神科医生，然后有社会工作者等等的，他会受到什么样的救助，这些我都会详细地告诉我的来访者。 在你的工作环境当中，比如说你是在大学里面，如果你打破了保密原则以后，你是会报告给谁，对方会做什么样的处理？当这一切你的来访者都了解到了以后，他反而会更有控制感，而这个控制感其实是来访者和咨询师建立信任感的一个基础。 这个时候可能会有人说，如果来访者特别担心对我坦诚的后果，他是不是会隐瞒？我是这样想的，如果一个来访者特别担心他坦诚的后果，越是担心，越代表什么？越代表他是向前看，也就是说他有很多的前瞻性思维，他在考虑的和在担心的是他之后会发生什么事情。 这个时候可能我会抓住那个点，我就会说，听起来你真的非常在乎家人对你的看法；或者我会说，听起来你真的非常在乎你的前途，或者你的教育，或者你的学习；我猜虽然你此刻心里想自杀，但是并不代表你完全做好了放弃一切的准备。 而且有的时候我会强调的一点是，就算我要打破保密原则，我要报告，但我的目的不是为了让你关起来，或者说我的目的并不是强制你去住院，或者要去告诉什么人，而是说在此时此刻，当你现在已经没有办法保障自己安全的时候，而且自杀成为一个你的脑中挥之不去的解决问题的方法的时候，我能不能和你一起去找到其他的应对方法？ 有的时候大家会问，那我应该怎么样开始去问，你有没有自杀呢？在这里会推荐很多很多的方法，我个人比较常用的方法是第三人称问法。有的时候当我们用第三人称的时候，不会让来访者感觉到说信息有悖正常化，会觉得自杀的想法呢并不是一个非常羞耻的事情。 有很多种的表述的方法，比如我会说：很多人在承受你所承受的痛苦的时候，可能会有活不下去的想法，这是他的想法。你呢？或者我会讲，听到你这段时间承受了这么多的痛苦，我在想你是否想过自杀？ 在来访者开始讨论他有自杀想法的时候，我会更多去关注来访者的细化的行为问题。比如他在什么样的情况下想到自杀。我会问，那你上一次想到自杀的时候，那之前发生了什么？你见到了什么人事物？你想到了什么？你想到了这样的想法，那后来呢？后来发生了什么？你做了什么？ 那么这个询问的过程当中，其实我就是在收集危险因素，而且我也在收集保护因素的信息。而且在你做这个问题的过程当中，你其实可以做一个干预，去增强他的保护因素。 比如说来访者他可能提到说，我想到了死，想到了寻死，但是我没有这么做，因为我还惦记着我的家人。那可能我就会在这一点上做一个强化，然后我说，那你在这么痛苦的情况下，还惦记着你的家人，他们对你一定很重要。那你觉得如果你真的走了，会对他们有什么样的影响？ 在这个时候，我还会去问你什么时候会有这样的想法？这个想法然有多频繁？通过访谈过程去帮助来访者反思和观察自己自杀想法的频率、强度、还有发生的条件，其实也是在帮助他理清我们下一步如何去做安全的计划，和如何去做安全的干预。 以上这部分就是危机访谈，如何开展危机访谈，危机访谈和自杀评估。
Part.4 安全计划建立 我们说了这么多，最后一步就是怎么样帮助来访者实施一个安全计划。在这里我也再次强调，当一个来访者已经产生了自杀的想法，有详细的计划，并且有准确的意向，而且他也有过尝试；或者你真的是感觉到这个来访者的安全已经没有办法真正保证的时候，安全计划并不是一个很好的方式，怎么样让来访者去保证他的安全，在这个时候才是最重要的。 那可能一些强制的措施：比如说强制住院，或者通知他的家人，或者说是其他的一些在你的工作环境当中，在你的工作条件下，最适用的方式才是合适的。 安全计划适用于什么？适用于低等强度或者中等强度的自杀意念和自杀危险。我为什么在这里使用一种叫做安全计划，而不是安全合约或者非自杀合约？是因为什么？安全计划相比合约来说，它更加会给来访者一种控制感，因为它是来访者和你共同建立的，而且最后形成的来访者自己可以使用的应对的方式。 一般来说我都会跟来访者讲，今天咱们谈了一个小时，咱们谈了两个小时，你离开了这里以后，你可能还是会想到自杀。因为自杀的这种想法，可能是反反复复的。但是人最冲动最危险的阶段一般是短期的，它不会超过24小时。那么我们可不可以一起做一个进化？就是当你离开咨询室，在下一次见我之前，或者下次见你的精神科大夫之前，如果你发现你的自杀的想法已经到了最冲动或者最危险的时候，可以让自己保证自己的安全。 第一步我会请来访者去预测，在接下去的一个星期会有什么让他感觉到触动，或者让他会产生自杀想法的这个事件。同时会让他去了解他自杀想法出现的规律。 我会问他，过去的这几天甚至几周当中，每一次你有自杀的想法之前，你都见到了谁？都发生了什么事情？有没有什么样的规律？还有，有的时候可能并不是外界的人事物，而是一种内部的想法。那么你在出现自杀想法之前，一般来说都会有什么样的想法？那么通过这样子的探讨，帮助来访者自己去归纳。 在预知提到这个应激事件了以后，我会鼓励来访者，去建立一个个人应对的方法。首先就是建立一个安全的环境，特别是如果来访者已经有一些他能够想到的，在他的居住环境当中有可能会产生危险的一些工具，比如说一些刀具、利器、药品、等等。我可能会跟他讨论说，那你怎么样可以妥善地去保存这些工具，比如说你可不可以请别人代管这些工具？你把这些工具先给别人。 比如一个来访者，他讲，我在自杀之前看到了我剃胡子的刀片以后，然后我就有一种很强的用这个刀片去割我手腕的这种想法。那么我就可能会问他，听起来，那个刀片是一个让你更有刺激的东西。那你觉得你现在可以怎么样去妥善保管这个刀片，是把它锁起来呢？让你不看到；还是让你的室友去保管它？还是干脆就扔掉？ 可能有的人说，我走到了我的阳台，或者当我走到哪一个楼的时候，我就有比较强的特别想要跳下去的那种冲动；那我可能就跟他讲，那好，我们可以怎么样去让你免于应对这个冲动的麻烦，可能这一段时间我们可以提醒自己离开那个环节——当你在家里的时候尽量不去你的阳台，或者尽量地避开哪一栋楼。 在建立了一个相对安全的环境以后，一般来说，我们会去跟来访者现场地去演练一些痛苦忍受技巧。为什么？因为我们的情绪往往是不会一直处于同一个特别激烈的状态的，人特别激烈的愤怒或者焦虑，还有特别冲动的行为，一般来说是没有办法持续很长时间的。我们人的肾上腺素是有极限的，我们不可能一直处于一种特别冲动的状态。 那么我们在很痛苦的那一段状态，如果采用这个痛苦忍受技巧，可以帮助人们扛过那段痛苦；用痛苦忍受技巧可以帮助来访者挨过那段痛苦，但是不把情况变得更糟。 痛苦忍受技巧本身是一堂课，如果大家感兴趣的话，我推荐大家去读《辩证行为疗法》里面痛苦忍受技巧那一部分。如果说你对于辩证行为疗法没有什么兴趣，你可以帮助来访者能去想在上一次特别痛苦的时候，都做了什么？谁帮助了你？什么对你最有帮助？你可以跟来访者，通过他自己的资源，去建立一个他可以自己应对的方式。 在安全计划当中，最后一点特别重要的是什么？就是运用社会资源打破孤立。我有的时候会对我的来访者讲，比起心里痛苦，更难过的是在痛苦当中你自己独自的挣扎。所以在建立安全计划里面非常重要的一点，就是他能够去想他的社会资源有什么，他自己的亲朋好友当中有没有人是他在有自杀想法的时候就可以去联系的，而且这个人可以对他提供陪伴，而且是那种比较理解性支持的陪伴。 除了社会资源以外，还有专业资源。如果说有的来访者不愿意去打搅亲朋，那么我会鼓励这样的来访者说，那你可以联系什么样的专业资源？比如说在学校有没有热线服务心理的急诊？或者说在医院有没有急诊室？离你最近的医院的急诊室是什么？或者跟来访者一起在安全计划上写下某一个自杀热线。 同时自杀评估和自杀的干预，不可能是在一次的咨询以后就完成了，他肯定是要有后续的。要跟来访者去讨论说，我下一次咨询跟进在什么时候？是一周几次？一周两次吗？还是一周三次?除了咨询师以外，还有谁可以做一个专业的资源？比如说有没有可能介入精神科大夫?很多的时候，这个精神科的药物可以和咨询师一起为来访者提供一个最有效的危机干预。 这一部分也是我们今天讲课的最后一部分，叫做安全计划的建立。 讲课的内容就到这里。 Part.5 提问环节 问一、如何鼓励自己的亲朋好友，如何帮助他们做自杀干预？（非来访者） 答：我想在这里简单的提一下，一定要分清你是不是这个人咨询师。如果你只是这个人的朋友，或者你是他的亲人，那么你给他最好的帮助，并不是去成为她的咨询师，而是去帮助他去寻求一个专业的帮助。 举个例子来说，如果你的亲朋好友他今天向你求助，是因为他摔断了腿，你的反应是会说：好，那我来帮你医治你的腿，或者说我来帮助你，然后把你的腿恢复了吗？不会的。我们第一反应就是，好，我带你去医院。对吗？ 所以，把专业的事情交给专业的人去处理，会是一种更好的选择。 问二、如果我们的亲人（学生）不经意提到有自杀的想法，我该怎么办？ 答：总的方向是说你要鼓励和帮助你的亲朋好友去寻求专业的帮助。 那这可能包括这几个部分： 首先就是询问自杀的意念，在你的生活当中（你不是咨询师噢），你可以作为一个亲朋好友去询问，你的朋友或者你亲人是不是有自杀的意念。如果对方不愿意谈，不要坚持不懈，不要不放手，你可以换一个另外的方式或者另外的时间再去问他。 其次如果说你想要去问对方的自杀意念的时候，最好找一个比较有隐私或者安全的地方去交谈，不要在一群人当中去问他说，“唉，你最近是不是想要自杀？”。 在询问的同时，你也要给对方说话的自由，有的时候当我们特别焦虑的时候，会说“你可千万不要想自杀呀”；“你可千万不要想不开啊”，这样是不好的。 并且，当你在去问之前，最好是备好你可用的资源，比如说有什么样的热线电话。然后有什么样的资源，比如说在学校，辅导员的姓名是什么，咨询中心的电话是什么？以及有可能有助的这个资讯都是可以的，要事先备好。 这里可能有的人就会问说我要怎么样去问我的好朋友，他想不想自杀呢？这个问题有很多种，但是我会跟大家强调：不要问什么样的问题。 首先就是不要做反问，“你没有想去自杀吧？你不会想到自杀吧？”因为这样的问题是会给对方一种什么样的影响？这其实是一种责难，是一种指责。当对方感受到你是在责备他的时候，他会更想要去求助吗？是不会的。举个例子，通常会向什么样的人求助呢？你会更多的向理解你的人，或者不批评你的人求助。 那有没有比较婉转的问法呢？（当然再次强调，这不是咨询师的问法，这是一个朋友的问法）。“你最近是不是很不开心？你这次看起来真的很痛苦啊？你有没有想过自杀呀？你痛苦会不会让你觉得你都不想活了？你是不是有觉得生不如死啊？” 这样的问题呢，我们会说它可能听起来会让你觉得有一些害怕，甚至有的人会说是不是有可能我的朋友本身不想要自杀，但是我问了这个自杀的问题，他反而会想自杀。在我们临床的研究当中，其实发现说你去问别人这个是否想要自杀，反而会让别人会有一种如释重负的想法。 好，那么再问了他的问题以后，第二个的话就是要去做一个劝说，如何去劝人去寻求帮助，去活下去呢？要注意到就是首先你要全身的聆听他的困难和困境。有的时候，你要记住说自杀，其实是人在绝望和无解的时候的一种出路。 所以你劝说他的重心是要怎么样去解决，怎么样去寻找其他的方法去解决问题。在你完全了解你的朋友经历了什么之前，不要妄下评论，不要妄下指责。有的时候这个劝说可以把重心放在说，现在我们一起去寻求帮助。 比如说你可以讲说：“那谢谢你对我的信任，你可不可以跟我一起去寻求帮助？那你可以让我带你去咨询中心吗？”。很多的时候自杀的、有自杀想法的人，甚至最后有自杀尝试的人，他们往往相信他们是没有救的。所以呢，你可能需要做一些更多的方法，或者说是一些更多的尝试来协助他们。 最佳的这个转介的方法是直接带着这个人去见可以提供帮助的人。比如说：“那我现在带你去咨询中心，好不好？我现在带你去见医生，好不好？”。 那么第二好的帮助的方法呢，就是得到这个人说我会好，我会接受帮助的这个承诺，然后跟他一起计划说什么时候他可以去接受帮助，他可以怎么样去接受帮助。 那如果你发现你的朋友，或者你的亲人特别的排斥，他现在根本就没有做好准备。那我建议说不要强求，我们只要提供对这个人有助的咨询和资源，并且尝试得到这个人的真心的承诺：我会去接受这个协助。只要这个人愿意接受帮助，不管是他现在去求助，还是未来去求助，这都是一个正面的。 问三：私人执业咨询师判断来访者有较大的可能伤害自己以后可以做的干预措施有哪些？如果来访者家人或者紧急联系人不配合协助，咨询师又该怎么样处理？可以调用的资源有哪些？在什么样的情况下选择报警，跟警察的沟通中需要注意哪些事项？ 答：那么回答这个问题，我想从这三个方面来回答， 第一个就是私人执业的咨询师，我会强烈的推荐说，你一定要有自己案例督导的团体，一定要有一个专业协助的团体，单打独斗太痛苦，然后也压力太大。那么这个案例督导和专业支持的这个团体呢，可以是以小组的形式，或者说如果你是私人执业的话，最好是有一个你的法律顾问。比如说你聘请一位律师，或者说是定期去咨询一下法律方面的专业人士，去了解说在你职业的这个环境当中你的法律责任是什么。 这个在不同的国家，然后可能法律的规定是不一样的，所以在这边我也没有办法做一个很详细的这个阐述，这个不是我的专业范围，但是我会强烈建议说你如果是一个私人执业的咨询师，你一定要有一个专业支持你的团队。 第二个就是在你和来访者做自杀干预之前，一定要详细说明你的保密原则是什么，以及你的保密的局限性。最好是以一个书面文件的方式，给来访者提供这样的一个信息。 那么特别是在咨询开始之前，最好是有一个知情同意书，告诉来访者说，在这个咨询的过程当中，或者说是评估的过程当中，然后可能会发生什么，那你是怎么样保密的，他的档案然后是如何如何存放的，这个他是否同意，这个同意的过程以及这个说明的过程，就像我刚才所说的，它是一个给来访者控制的过程，也是一个增强来访者信任的过程。 那么最后一点，当来访者出现人身安全危险的时候，咨询师怎么办？ 就像我刚才有看到另外一个问题，我看到的是：如果学生已经出现在天台上了，他跳下去这个时候咨询师该怎么办？（这当然是我的一家之言），我的回答这个时候咨询师没有任何的作用，这个时候保证人身安全是谁的专业？是警察的专业，是保安的专业。 就像是有的电视剧当中，会要求咨询师去天台当中劝人下来。但是大家仔细想一想，我们的这个咨询的培训当中，有多少是关于说你在天台出现场的时候，你该如何和来访者或者说和有危险的当事人进行沟通和进行谈判呢？ 谈判是谈判专家的专业，所以当你发现你的这个来访者已经有即刻的生命安全的危险，比如说他在电话当中或者他在咨询室里面，或者他通过这个微信或者短信告诉你，他现在真真正地走出这个咨询室他就要自杀，可以说是，他现在真正的叫自杀，这个时候表达你的关切，同时告诉你的来访者说，在你的心里面，这个时候他的人身安全已经超越了一切，所以你会选择的是报警，或者你会选择的是可能在你的这个工作环境当中，可能报告给院系。 那么在和这个警察的沟通当中，最好是注意，你要告诉警察说你担心的这个人是谁，他现在在哪里，以及为什么你认为他的人身安全有即刻的危险。 同时，最好是跟这个来访者能够保持通话，在通话的过程当中，劝说来访者说现在你可以去什么地方，比如说最近的警察局或者距离你最近的急诊室，距离你最近的这个心理咨询中心在什么地方，然后去劝说来访者会有一个求助的行为。 问四：来访者是青少年，他有抑郁症，长期有自杀的倾向，断断续续做的辅导，后又被家庭的关系激化，家人不让去医院，也不让他服药。比如说最近的一次来访，然后来访者和咨询师做临终的告别，那么咨询师要怎么样更好地帮助他？ 答：在这个案例里面，我的感觉真正需要帮助的不仅仅是这个青少年，还有他的家人。这个时候可能最好的方法是咨询师在获得了来访者的同意以后，去和家人沟通。 你可以跟你的来访者说，“你可不可以允许我跟你的家人谈一谈？现在看起来好像家人对你的不理解是你很大的一个痛苦。”那么，在面对家人的时候，特别是咱们中国文化当中，其实对于去精神病医院或者说是精神卫生中心去住院，还有服用精神科药物会有很多的误解。 比如说大家会害怕，歧视或者说是害怕药物成瘾。这其实在很多地方都有这样的情况，那么咨询师可以从以下几个方面出发，第一个就是跟这个家人沟通，提供你从咨询师的专业角度的判断，表达你对于这个来访者的安全的担心。 我们可以跟家人去探讨的是什么？就是在现阶段，如果说我们不去保证来访者的人身的安全，那可能真正的发生了什么样危险了以后，那我们要再去担心：有什么样的歧视，或者说是有什么样的后续影响，其实都无济于事了。 现在他的危险已经真的到达这样的一个阶段的话，那我们去怎么样保证他能够活下来，也是让我们可以去担心它后续有什么样子的影响的一个前提。 还有对于精神科药物是不是有副作用或者成瘾？因为我没有医学的背景，所以对于精神科药物我不能做一个完全的介绍。那这个时候呢？咨询师可不可以请一个精神科的大夫来介入跟家人解释，那么精神科的药物对于个体有什么样的帮助，然后在这个时候为什么要服用精神科药物？ 最后，自杀评估和自杀干预不是一蹴而就的临床干预，也不是一个一下子就能掌握的临床技术，它需要大量的理论学习和大量的实践，那么希望大家在自己的临床实践中，有更多的机会去做这样的学习，也非常感谢今天有这样的机会和大家一起分享，感谢大家，期待以后有更多的交流机会。
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