第六章 方剂的组方原则与变化清·徐大椿在《医学源流论·方药离合论》中云：“药有个性之专长，方有合群之妙用。”方剂是由药物组成的，药物通过配伍，增强或改变其自身功用，调其偏胜，制其毒性，消除或减缓其对人体的不良反应，发挥药物间相辅相成或相反相成等综合作用，使各具特性的药物组合成为一个整体，从而发挥更好的预防与治疗疾病的作用。此谓：“方之既成，能使药各全其性，亦能使药各失其性，操纵之法，有大权焉，此方之妙也。”（《医学源流论·方药离合论》） 一、组方原则方剂的组方原则即君臣佐使，最早见于《内经》。《素问·至真要大论》曰：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使。”另有“君一臣二”“君一臣三佐五”“君一臣三佐九”等记载。后世医家亦多有阐发。张元素云：“力大者为君。”李杲《脾胃论》曰：“君药分量最多，臣药次之，使药又次之，不可令臣过于君。”张介宾《类经·方剂君臣上下三品》谓：“主病者，对证之要药也，故谓之君，君者味数少而分两重，赖之以为主也。佐君者谓之臣，味数稍多而分两稍轻，所以匡君之不迨也。应臣者谓之使，数可出入而分两更轻，所以备通行向导之使也。此则君臣佐使之义。” 1.君药 是针对主病或主证起主要治疗作用的药物。是方中不可或缺，且药力居首的药物。 2.臣药 一是辅助君药加强治疗主病或主证作用的药物；二是针对兼病或兼证起治疗作用的药物。其在方中之药力小于君药。 3.佐药 一是佐助药，即协助君、臣药以加强治疗作用，或直接治疗次要兼证的药物；二是佐制药，即制约君、臣药的峻烈之性，或减轻、消除君、臣药毒性的药物；三是反佐药，即根据某些病证之需，配伍少量与君药性味或作用相反而又能在治疗中起相成作用的药物。其在方中之药力小于臣药，一般用量较轻。 4.使药 一是引经药，即能引方中诸药以达病所的药物；二是调和药，即具有调和诸药作用的药物。其在方中之药力较小，用量亦轻。 例：麻黄汤出自《伤寒论》，主治外感风寒表实证，症见恶寒发热、头痛身疼、无汗而喘、苔薄白、脉浮紧。其病机是风寒外束，卫闭营郁，毛窍闭塞，肺气失宣，治宜发汗解表，宣肺平喘。方用麻黄三两，桂枝二两，杏仁七十个，甘草一两。根据药物性能及用量分析，其药力最大者为麻黄，其他依次为桂枝、杏仁、甘草。 君药 麻黄——辛温，发汗散风寒，兼宣肺平喘 臣药 桂枝——辛甘温，解肌发表，透达营卫，助麻黄发汗 与麻黄合用，可使风寒去，营卫和 佐药 杏仁——苦平，利肺气 配合麻黄宣肺散邪，利肺平喘，可使邪气去，肺气和 使药 甘草——甘温，调和诸药 并可延缓药力，以防麻、桂之发汗太过 方剂中除君药外，臣、佐、使药均有两种或两种以上的意义，但在一首方中并非同时具有各种意义之臣、佐、使药，而一味药物在方中亦可同时具有臣佐、佐使等意义。每首方剂中的君、臣、佐、使药是否齐备及具体药味的多少，当视病情和治法的需要，以及所选药物的功效而定。一般而言，一首方剂中，君药是必备的，而臣、佐、使药并非齐备。有些方剂的君药或臣药本身就兼具佐药或使药的作用。在组方体例上，君药宜少，一般只用一味，《苏沈良方》云：“主病者，专在一物。”若病情较为复杂，亦可用至一味以上，但君药味数不宜过多，多则药力分散，影响疗效。臣药味数可多于君药，佐药常多于臣药，而使药则一、二味足矣。 综上所述，方中药物君臣佐使之分以“药力”为依据。组方之核心原则是通过方中药物相互配伍，能最大限度地使每味药物与病证相宜之药力得以充分表达。首先，必须明确方中“药力”最大者为君药，其在方中所能发挥出的作用，乃为该方之主要作用，然其又赖于臣、佐、使药之协助、制约。当然，方剂之剂型、服法及调护方法等相关因素的综合作用，亦可在某种程度上对方中药物，尤其是君药之“药力”产生一定影响。有关影响“药力”之诸多因素，理应客观“定量化”，然囿于当下认识水平之所限，尚处于“定性”而难以准确定量之阶段，故要求研习者深刻领悟其中之玄机要妙，方能成为医之大家，正所谓“医之成，悟也”之理。 二、方剂的变化方剂的组方原则，是根据病情的需要及患者体质、性别、年龄之不同，并参照季节与气候的变化、地域的差异等因素而确定的。因此，运用成方，或遣药组方时，必须因病、因人、因时、因地制宜，将原则性和灵活性相结合，使方药与病证丝丝入扣，做到师其法而不泥其方，从而实现治疗的“个体化”主旨，正所谓“方之精，变也”。 1.药味加减 方剂是由药物组成的，药物是通过与方中其他药物的配伍关系而体现自身之药性的，其体现的程度，即为该药在方中之“药力”。而药物间的配伍关系是决定药物在方中药力大小及如何发挥作用的重要因素之一，是决定方剂功用的主要因素。因此，当增加或减少方剂中的药物时，必然使方中药物间的配伍关系发生变化，进而使方剂之功用发生相应改变。针对某一具体成方之药味加减的变化，是指在君药不变的前提下，加减方中其他药物，以适应病情变化的需要。药味加减变化一般有两种情况：一是佐使药的加减，因为佐使药在方中的药力较小，不至于引起该方功用的根本改变，故这种加减是在主症不变的情况下，对某些药物进行加减，以适应一些次要兼症的需要。以桂枝汤（桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草）为例，本方主治太阳中风表虚证，症见发热头痛、汗出恶风、鼻鸣干呕、苔薄白、脉浮缓。若兼见咳喘者，可加厚朴、杏仁下气平喘（桂枝加厚朴杏子汤）。二是臣药的加减，这种变化改变了方剂的主要配伍关系，使方剂的功用发生较大变化。例如麻黄汤，适用于外感风寒表实证，具有发汗解表、宣肺平喘之功。若去桂枝，只用麻黄、杏仁、甘草三味，名三拗汤，解表之力减弱，功专宣肺散寒、止咳平喘，为治风寒犯肺之鼻塞声重、语音不出、咳嗽胸闷之方。又如麻黄加术汤，即麻黄汤原方加白术，且白术用量为四两，则成发汗解表、散寒祛湿之剂，适用于风寒湿痹、身体烦疼、无汗等症。 2.药量加减 药量是药物在方中药力大小的重要标识之一。如两首方剂的组成药物相同，但用量不相同时，随着方中药物药力的相应变化，必然导致配伍关系及君臣佐使相应变化，遂使功用、主治各有所异。如小承气汤与厚朴三物汤虽均由大黄、厚朴、枳实三药组成，但小承气汤以大黄四两为君，枳实三枚为臣，厚朴二两为佐，其功用为攻下热结，主治阳明里热结实证的潮热、谵语、大便秘结、胸腹痞满、舌苔老黄、脉沉数；而厚朴三物汤则以厚朴八两为君，枳实五枚为臣，大黄四两为佐使，其功用为行气消满，主治气滞腹满、大便不通。前者行气以助攻下，病机是因热结而浊气不行；后者泻下以助行气，病机是因气郁而大便不下（表1-1）。 表1-1 小承气汤与厚朴三物汤比较 可见，方剂中药物的用量十分重要。组成药物必须有量，无量则是“有药无方”，无量则难以辨析药物在方中的药力，进而无法明确其确切功用及主治病证。 3.剂型更换 方剂的剂型各有所长，同一方剂，尽管用药及其用量完全相同，但剂型不同，其作用亦异。当然，这种差异往往只是药力大小和峻缓的区别，在主治病情上有轻重缓急之分而已。例如理中丸与人参汤，两方组成、用量完全相同。前者共为细末，炼蜜为丸，如鸡子黄大，治中焦虚寒之脘腹疼痛、自利不渴或病后喜唾；后者为汤剂，主治中、上二焦虚寒之胸痹，症见心胸痞闷、气从胁下上逆抢心。前者虚寒较轻，病势较缓，取丸以缓治；后者虚寒较重，病势较急，取汤以速治（表1-2）。 表1-2 理中丸与人参汤比较 总之，方剂的药味加减、药量加减、剂型更换皆会使方中药物的药力发生变化，特别是主要药物及其用量的加减变化，将改变其君、臣的配伍关系，使其功用与主治发生相应变化。 研究和运用方剂之组方原则及方剂变化，旨在分析或调配方中药物之药力大小。影响药物在方中“药力”大小的主要因素，即药物自身的药性、其在方中的药量及配伍关系。此外，剂型、煎服法等因素对药物在方中的药力亦有一定的影响。将医者“悟”得之非线性理念，即通过遣药组方追求“变”之核心要素——药力，用线性形式可表达为：药力=药性+药量+配伍+剂型+服法+…… |
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