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脘腹胀满、便溏

2018-10-12  古道岐黄
       长春中医学院教授  肖永林
       吉林省中医中药研究院  苏瑞君
       男患,李X X,56岁,1988年4月就诊。
       患者自觉脘腹胀满,饮食减少,已1年余。开始时但觉食后作胀,移时略舒,后渐加重,终日胀满。曾服酵母片,保和丸,木香顺气丸,紫蔻丸,宽胸顺气丸及汤药数剂。初服之,暂觉宽松,服之既久,反不见效。自以为病重药轻,又服槟榔四消丸2包,服后2小时左右,腹内鸣响,继之拘急而痛,泻下数次后,脘腹稍觉舒缓,逾时胀满更甚,腹内时痛,痛时则欲泻,虽泻而腹胀不减。
       该患以往身体尚可,1年前曾因过食冷物而腹痛泄泻,用药治愈,之后渐觉食后作胀,脘腹满闷不舒,饮食减少。饮食虽少,而胀满却越来越重。渐觉周身倦怠,四肢疲乏无力,嗜卧多眠,大便多溏。每于服食生冷之物及着凉(特别是腹部与脚)后,胀满加重。如服食热物,俯卧于热炕上,或用热物敷于腹上,再按压揉摸,则胀满渐消,而腹中特觉温暖舒适。患者形体消瘦,面色黄白,舌淡胖而润,脉细弱。脘腹部按之平软,无疼痛不适之感。
       细思疾病之整个过程,其病起于寒凉,加重于消导攻伐。患者虽自言胀满,但并无腹部胀大之形。细询之,是患者自觉脘部有堵塞不通畅之感,饮食减少,所以此病实为痞满。因患者病程已逾1年,服消导顺气之品而反剧,且喜温暖而恶寒凉,因而证属脾胃虚寒,中阳不运。拟用温中补脾之法,予理中汤加味:党参20g,白术15g,炙甘草10g,干姜15g,丁香10g,砂仁10g,川朴10g。水煎服,日3次。
       3剂后,自觉痞满减轻,腹部有温暖感,且排气也多。既已见效,说明药已对证,效不更方,又投3剂,大见好转。予附子理中丸20丸,每次1丸,日服3次。1周后,胀满之感已消,食欲增加,大便已每日1次。肢体疲乏无力、嗜卧等症皆大有好转,自觉体力已有所增强。为巩固疗效,又继服理中丸与人参健脾丸而愈。
       【学生】请老师谈谈此患的辨证思路。
       【老师】凡诊治一个患者,尤其是病程较长,屡治疗效不佳者,心中想的要比较全面,要考虑到各种可能性,首先要考虑到与以前不同的路子,尤其要注意到是虚证的可能。
       此患病已年余,曾屡用开郁行气之品而不效,则非气滞可知;用消食导滞之药无功,不是食积也明。特别是用槟榔四消丸后,证情急转直下,更足以说明此证的性质。盖槟榔四消丸系由大黄、黑丑、皂角、香附、五灵脂等组成。槟榔沉重,性如铁石,本草言其无坚不破,无胀不消,无食不化,无痰不行,无水不下,无气不除,无便不开,可见其药性之峻猛。大黄苦寒,攻积导滞,荡涤胃肠。黑丑辛烈,最能下气行水,通利二便。皂角辛烈善窜,通行诸窍,畅利大肠。诸药合用,功能涤荡胃肠,消食导滞,利水除胀。对停食停水之胀满不食,确系形气俱实者,必有冲墙倒壁,推陈致新之效。但此患服后,不唯不效,病反增剧,则其非气滞食积之证,而纯属虚证无疑。
       又患者之病,得之于寒凉,且畏凉而喜暖,此足以说明,其证不仅属虚,而又为寒。以上是从病史及所用药物之后的反应来分析判断病情。
       再从患者的症状来分析。患者虽自觉胀满,但脘腹并不胀大隆起,按之不痛反觉舒缓,其非实胀可知。且其食欲不佳,形单体瘦,倦怠无力,嗜卧多眠,大便多溏,舌质淡胖,纯系一派中阳不足,脾胃气虚之象。更何况其得温热则病减,遇寒凉则增剧,知其证之确为中焦虚寒,故敢直用理中汤,补脾胃而暖中阳,竟收到了满意的效果。
       【学生】胀满一证,属气滞食积,或水饮内停,比较容易理解。那么脾胃气虚或虚寒,明明是虚证,为何又出现胀满呢?
       【老师】胀满是个症状,是由各种原因导致肠胃气滞而产生的。实证可以出现此症,虚证也可以出现此症。正如这位同学所说的,胀满属实证的看法,是易于被人们理解和接受的。因为腹内或有气滞,或有食积,或有水湿,皆可影响肠胃气机通畅,而生胀满。从临床看,胀满之属于实证者确实很多,而用诸如理气开郁,消导食滞,逐水化湿等法也确能取得满意的效果,因而人们对其比较熟悉。可是,在临床上,气虚或虚寒胀满,也为数不少。中焦气虚为什么能产生胀满呢?因中焦脾胃,主升清而降浊。若脾气强而能运化,则清气自升;胃充而能通行,则浊气自降。气机畅顺,腹内毫无滞碍,则何胀之?若脾胃气虚或虚寒,则阳气不能温运畅行,中焦气机痞塞,清者不升,浊者不降,混处于中而生胀满。《素问·脏气法时论》之“脾虚则腹满”,《异法方宜论》之“脏寒生满病”,都说明了这一点。而程钟龄讲得更透彻,他说,“气之所以滞者,气虚故也;气之所以行者,气旺故也”。(《医学心悟》)。
       【学生】痞满之虚实,当如何辨别?
       【老师】《金匮》说,“病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实”。张景岳说,“痞满一证,大有疑辨,则在虚实二字。凡有邪有滞而痞者实痞也;无物无滞而痞者虚痞也。有胀有痛而满者实满也;无胀无痛而满者虚满也”。又说,“大多阳证多热,热证多实;阴证多寒,寒证多虚……小便红赤,大便秘结者多实;小便清白,大便稀溏者多虚。脉滑有力者多实;脉浮微细者多虚。形色红黄,气息粗长者多实;形容憔悴,声音短促者多虚。年青少壮,气逆壅滞者多实;中衰积劳,神疲气怯者多虚。虚实之治,反若冰炭,若误用之,必致害矣”。(《景岳全书》)张景岳不但指明了胀满虚实之辨别,并指明了虚实二者不可误治。以上主要是从症情方面进行辨别,再结合病程之久暂,服药后之反应等进行综合分析,大抵新病多实,久病多虚。凡用行散消导攻伐而减轻者,即为实证;凡用上药而病增剧者,率皆属虚。
       【学生】虚证痞满应如何治疗?
       【老师】“虚则补之”是治疗一切虚证的大法,痞满证也不例外。张景岳说,“实痞实满者可散可消,虚痞虚满者非大加温补不可”。(《景岳全书·杂证谟·痞满》)痞满之属虚者,既然由于中焦气虚或虚寒而成,那么补益脾胃,温中助阳则是治疗虚痞之大法。若脾胃微虚而痞满不甚者,可选用四君之汤,或异功散;若心脾不足者,可用归脾汤;若中焦虚寒可选用理中汤,温胃饮(人参、白术、扁豆、陈皮、干姜、当归、炙草),参姜饮(人参、干姜、炙甘草);若兼下焦阳虚,命火不足者,可用理中汤加桂、附或用理阴煎(熟地、炙甘草、当归、干姜、或加肉桂),六味回阳饮(制附子、人参、炮干姜、炙甘草、熟地、当归)等。要知虚痞一证,中虚为本,痞满是标。不要一见痞满、不食就不敢用补。朱丹溪说,“气无补法者,庸俗之论也。以其痞满壅塞,似难于补。不知正气虚则浊气滞,正气得到而行健运之职则浊气自下而痞满除。气虚不补,邪何由退”。
       【学生】此证既为虚寒痞满,用理中汤已属药病相符,为何方中又加丁香、砂仁、川朴?
       【老师】此方中加丁香与加砂仁、川朴之意是不同的。加丁香是为增加原方的温中助阳之功。因了香是辛热之品,既可入脾胃而温中,又能入下焦而助火。此患病程较久,始因于寒,又伤于中。况脏腑之虚,久必及肾,故此方加之,使其能缓下而温中,助火以实土。加砂仁、川朴者,因二味皆辛香性温之药,既可行气滞又能温脾胃,于补剂中加之,可以使补而不滞,又能苏醒脾胃,畅达气机。但二药在方中只是佐药,故用量较少。此法本之于朱丹溪,他说,“虚痞,愈疏而痞愈作,宜于补剂中微兼疏通”。罗赤诚在药物的应用上,讲的更具体,他说,“于参、术、归、芪药中,佐以陈皮、厚朴、香、砂之类一二味以制之。不可独攻,不可单补,不可先攻后补,惟应攻补相兼”。
       【学生】前人有“中满者忌用甘草”之说,此方为何仍用炙甘草?
       【老师】所谓“中满者忌用甘草”,是指实证之痞满忌用甘草,不是所有的痞满证皆禁用甘草。凡实证之痞满,如气机郁滞,食积中阻,或湿浊内郁,或痰饮停积等所致之痞满,在治疗时当以行气开郁,消食导滞,消痰逐饮,或除湿化浊等法,务使气机通畅,郁结得开。而甘草为甘缓之品,其性壅滞而中守,有碍于疏通气机而祛邪,故忌用甘草。如治湿温病,因湿浊中阻,气机郁滞而脘腹痞满之诸方,若藿朴夏苓汤、三仁汤、连朴饮、杏仁滑石汤等,皆不用甘草,意即在此。此证之痞满,乃由脾胃气虚,中阳不足,温运无力而成,当以补益脾胃,健运中阳为法,因而不禁而当用。朱丹溪说,“举世治中满痞胀,不问虚实,咸忌甘草”。殊不知古人所谓中满勿食甘者,指实满而言。若自觉满而外无腹胀之形者,当以甘治之。

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