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2018年9月23 日~26日，第19届世界肺癌大会（WCLC）在加拿大多伦多举行。从今年4月份的美国癌症协会（AACR）年会到5月份的美国临床肿瘤学会（ASCO）年会以及本次WCLC，肺癌研究在每一次大会都有一个里程碑式的结果公布，令人鼓舞。为能更好地理解本次WCLC的研究进展，本报邀请美国M.D.安德森癌症中心（MDACC）张玉蛟（Joe Y. Chang，MD，PhD，FASTRO）教授就大会的主要内容进行总结归纳，在此与读者共享。 免疫治疗研究硕果不断 Ⅳ期肺癌作为肿瘤的“头号杀手”，其治愈率的提高可以标志着肺癌治疗水平的提升。2018 AACR年会和2018 ASCO年会之后，Ⅳ期肺癌中无靶向治疗指征的患者采用PD-L1或PD-1的免疫治疗，以及PD-L1表达低的患者采用免疫治疗加常规化疗，已经成为一线的标准治疗方案。免疫治疗使得Ⅳ期的肺癌的5年生存率从＜5%以下，提高至＞15%。 至此，在美国国家综合癌症网络（NCCN）的指南当中，对于无靶向治疗指征的患者，常规的化疗正式退居二线，而免疫治疗或是免疫治疗联合常规化疗成为了标准治疗。 2018WCLC三项重大进展 01 巩固性免疫治疗延长Ⅲ期肺癌生存期 对于手术不能切除的Ⅲ期肺癌患者，同步放化疗之后加用巩固性免疫治疗能够明显延长其生存期，研究显示，同步放化疗之后加用巩固性的PD-L1免疫治疗可提高患者无进展生存（PFS）期及总生存（OS）期，研究结果分别于去年底和今年发表于《新英格兰医学杂志》（N Eng J Med），该方法将该类患者2年OS率提高到66%，截止目前尚未达到中位生存期，预测能够从28个月提高到40个月以上。这是自同步放化疗提高生存期之后，近十几年内，第一项用新方法——巩固免疫治疗，可以提高该类患者生存期的研究。 此外，该疗法对PD-L1低表达和高表达的患者结果不同，亚组分析显示，对PD-L1高表达的和表达阳性的患者疗效明显，而对于PD-L1表达低于1%的患者，疗效并不明显，提示其将来可作为Ⅲ期肺癌PD-L1表达的生物指标。其次，在同步放化疗之后两周内接受PD-L1免疫治疗的患者，其生存期高于两周之后接受免疫治疗的患者，提示早期接受免疫治疗效果可能会更好。这给予我们一个新的启示，有可能同步放化疗再加免疫治疗，然后再加巩固性化疗效果更佳。M.D.安德森癌症中心研究团队第1次报告了Ⅲ期肺癌同步放化疗再加PD-L1免疫治疗再加上巩固的比较免疫治疗的结果，研究结果显示患者能够耐受，由于因为不是随机研究，没法进行循证比较。怎样将放化疗与免疫治疗优化组合，以及怎么利用生物指标指导治疗成为现在的热点和重要课题。 02 针对ALK基因突变的三代靶向药更有效 ALTA-1L 随机Ⅲ期试验结果显示：针对ALK基因突变的三代ALK靶向药布加替尼（brigatinib），与原一线ALK一代药物克唑替尼（crizotinib）相比，明显提高了ALK基因突变的Ⅳ期肺癌患者的无进展生存期（PFS），且对血脑屏障的穿透性比克唑替尼更好，已成为ALK基因突变患者的标准治疗，或将加入到NCCN指南成为ALK基因突变的一线治疗的选择之一。 03 免疫治疗延长转移性小细胞肺癌生存期 小细胞肺癌（SCLC）是一种恶性程度非常大，生存期及中位生存期非常差的恶性肿瘤，IMpower133研究显示，对于转移性小细胞肺癌，atezolizumab免疫治疗联合常规的化疗顺铂/卡铂 依托泊苷，将患者中位总生存时间由10.3个月增加到12.3个月，该研究第1次显示了免疫治疗延长了转移性SCLC患者的生存期，研究结果同步发表于报告当天的N Eng J Med上。 在这里有几点提示，①免疫治疗对小细胞性肺癌有效；②由于其治疗有效率不高，提示免疫治疗只对某些患者有效，因此发现免疫治疗的敏感生物指标非常重要。 2018 WCLC三大讨论热点 01 寡转移 在非小细胞肺癌（NSCLC）且发生转移的患者中，何时提供局部治疗，局部治疗是否能达到根治以及局部治疗的时间；如果寡转移需要近一步治疗，局部治疗应该首选外科手术还是放射治疗，虽然目前还有争议，绝大部分医生还是在对Ⅳ期肺癌寡转移治疗上选择放射治疗。 02 脑转移患者的治疗选择 正在接受靶向治疗的基因突变的患者，如果出现脑转移，是继续靶向治疗，还是提前应用放射治疗（全脑放射或放射外科治疗），也在会被热烈讨论。 尽管目前缺乏更详尽的研究资料，且对患者的选择、局部放疗的最佳时期仍有争论，但公认以下3种情况需要及早进行全脑或者放射外科治疗：①出现颅脑症状；②颅内病灶单发，或只有2、3个，选用放射外科有可能实现根治；③颅内肿块较大（2~3 cm左右），进一步增大会出现症状，有生命危险。 更多争议体现在，多发或无症状的较小脑转移，在有靶向药物治疗指征的情况下，是否需要全脑照射或局部照射。特别是在目前新一代靶向药物对血脑屏障的穿透性的提高，更加需要进一步探讨如何优化治疗。 03 如何优化免疫治疗与放射治疗的组合 理论上，免疫治疗与放射治疗可以得到“1 1＞2”的效果，但如何最大化还在不断摸索,将二者优化组合是目前的热门研究话题。张教授就免疫治疗与放射外科联合治疗方案探索的研究结果，在本次会议上进行了报告及专家讨论。在本月，张教授也即将在近期将发表关于I-SABR策略的研究结果，并提出自己的见解和证据。 通过会议内容，可以看出，目前肺癌治疗研究的几个特点。①免疫治疗在Ⅳ期肺癌中起到了“龙头老大”的作用，地位再次得到巩固。②免疫治疗在Ⅲ期肺癌中进入标准治疗，与放化疗一起成为“陆、海、空三军”治疗中的重要组成部分。③Ⅰ期肺癌与可手术切除肺癌的免疫治疗研究，如火如荼，这包括I-SABR联合免疫治疗，可手术切除早中期肺癌诱导性免疫治疗在术后的效果，目前数据比较乐观，似乎可以提示早中期肺癌应该用免疫治疗其效果可能要好于晚期肺癌。④新一代的靶向治疗效果更好，毒性更小，血脑穿透性更好。 其他研究 一项关于恶性间皮瘤研究，得出了阴性结果。目前研究显示，顺铂和培美曲塞标准治疗联合靶向药物的结果显示，患者生存期和无进展生存期都跟对照组无差别，提示靶向药物在恶性间皮瘤治疗上没有重大突破。 在肺癌发病方面，中国要彻底改观肺癌这个头号杀手，首先是预防，研究显示抽烟的人一半以上会得到肺癌或者因吸烟相关其他疾病死亡，因此戒烟是控制肺癌的重中之重。其次是早期筛查，欧洲研究验证了肺癌筛查和高危患者CT肺癌筛查提高了早期诊断，延长了生存期；再次对肺癌患者采取综合标准治疗。综上所述，攻克肺癌的三大法宝：预防第一、早期筛查第二、综合标准治疗第三。 专家简介  张玉蛟 教授 美国放射肿瘤学会院士 美国最佳医生奖获得者 美国NCCN胸部肿瘤诊治指南制定委员会委员 美国MD Anderson癌症中心立体放射外科中心主任德克萨斯大学终身教授、博士后导师 美国放射科学院肺癌专家组主席 中美放射治疗和肿瘤学协会主席 美国放射肿瘤学协会学报高级副主编 国际质子重离子治疗协会（PTCOG）胸部专业委员会主任委员 美国放疗协作组（RTOG）肺癌专家 编辑 | 贾春实 实习编辑 | 郝冉 （中国医学论坛报） |
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