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 乌龟rr 2018-10-12
2015年11月01日10时45分50秒
主诉:颜面及双下肢水肿一周。
现病史:入院前一周,患者无诱因开始出现颜面及双下肢水肿,两侧对称、压之呈凹陷性,伴泡沫尿,自觉尿量减少,但无血尿,无腰痛,无发热、寒战,无心慌、胸闷、气短,无皮肤及巩膜黄染,无脱发及光过敏,无口腔溃疡,无骨痛,为进一步诊疗,就诊于我院,门诊查尿常规:蛋白质 3+,尿潜血 1+、尿胆原 +-,尿比重 1.020;肾功示:BUN 2.93mmol/L、CREA 52.0umol/L,门诊以“水肿原因待查”收住入院。病程中,患者神志清、精神差,不伴乏力,饮食正常,大便无异常,夜间休息正常,体重无明显变化。
既往史:2000年曾患肾脏病,医师告知有蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症,曾服激素治疗2-3各月,否认糖尿病、高血压病史,否认传染病史,否认输血史,否认药物及食物过敏史,否认外伤史,无手术史,预防接种不详,其他疾病及治疗情况:无。
个人史:出生于原籍,否认外地居住史,否认疫区居住史,无疫水,疫源接触史,否认吸烟史,否认饮酒史,否认精神创伤及冶游史,否认放射物、毒物接触史。
月经史:,经量正常,颜色暗红,偶有痛经、不影响生化,经期规律,无异常白带史。
婚育史:25岁结婚,孕两次,产一男一女,配偶及子女健康。
家族史:家族中否认与遗传有关疾病及与患者同样疾病。
体 格 检 查
T:36.2℃;P:80次/分;R:20次/分;BP:125/90mmHg;
发育正常,营养中等,神志清晰,精神欠佳,步入病房,自动体位,呼吸平稳,问答切题,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,各浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官端正无畸形,颜面部及双眼睑轻度浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,巩膜无黄染,结膜无充血,耳鼻腔内未见异常分泌物流出。口唇粘膜轻度发绀,咽无充血,扁桃体无肿大,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张。双侧胸廓对称无畸形,呼吸动度均等,触诊语颤无增减,叩诊呈清音,听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,叩诊心界无扩大,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在。脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢压之呈轻度凹陷性水肿。肛门及外生殖器未查。神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。
辅 助检 查:门诊查尿常规:蛋白质 3+,尿潜血 1+、尿胆原 +-,尿比重 1.020;肾功示:BUN 2.93mmol/L、CREA 52.0umol/L。
入院诊断:蛋白尿
修改诊断:肾病综合征
出院诊断:肾病综合征
首次病程记录
2015年11月01日14时39分35秒
患者刘建玲,中年,女,48岁,因“颜面及双下肢水肿一周”,以“水肿原因待查”收住入院。其病史特点如下:
入院前一周,患者无诱因开始出现颜面及双下肢水肿,两侧对称、压之呈凹陷性,伴泡沫尿,自觉尿量减少,但无血尿,无腰痛,无发热、寒战,无心慌、胸闷、气短,无皮肤及巩膜黄染,无脱发及光过敏,无口腔溃疡,无骨痛,为进一步诊疗,就诊于我院,门诊查尿常规:蛋白质 3+,尿潜血 1+、尿胆原 +-,尿比重 1.020;肾功示:BUN 2.93mmol/L、CREA 52.0umol/L,门诊以“水肿原因待查”收住入院。病程中,患者神志清、精神差,不伴乏力,饮食正常,大便无异常,夜间休息正常,体重无明显变化。
查体:T:36.2℃;P:80次/分;R:20次/分;BP:125/90mmHg;发育正常,营养中等,神志清晰,精神欠佳,步入病房,自动体位,呼吸平稳,问答切题,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,各浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官端正无畸形,颜面部及双眼睑轻度浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,巩膜无黄染,结膜无充血,耳鼻腔内未见异常分泌物流出。口唇粘膜轻度发绀,咽无充血,扁桃体无肿大,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张。双侧胸廓对称无畸形,呼吸动度均等,触诊语颤无增减,叩诊呈清音,听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,叩诊心界无扩大,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在。脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢压之呈轻度凹陷性水肿。肛门及外生殖器未查。神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。
初步诊断:蛋白尿
诊断依据:
1、患者中年女性,因“颜面及双下肢水肿一周”入院。
2、入院前一周,患者无诱因开始出现颜面及双下肢水肿,两侧对称、压之呈凹陷性,伴泡沫尿,自觉尿量减少,但无血尿,无腰痛,无发热、寒战,无心慌、胸闷、气短,无皮肤及巩膜黄染,无脱发及光过敏,无口腔溃疡,无骨痛。
3、查体:BP:125/90mmHg,神清,精神欠佳,颜面及双眼睑轻度浮肿,口唇粘膜轻度发绀,双侧胸廓对称无畸形,双肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部未见异常,双下肢压之呈轻度凹陷性水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
4、辅查:门诊查尿常规:蛋白质 3+,尿潜血 1+、尿胆原 +-,尿比重 1.020;肾功示:BUN2.93mmol/L、CREA 52.0umol/L。
鉴别诊断:
1、过敏性紫癜肾炎:好发于青少年,有典型的皮肤紫癜,可伴关节痛、腹痛及黑便,多在皮疹出现后1-4周左右出现血尿和(或)蛋白尿,典型皮疹有助于鉴别诊断。
2、系统性红斑狼疮肾炎:好发于青少年和中年女性,依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体,一般不难明确诊断。
3、乙型肝炎病毒相关性肾炎:多见于儿童及青少年,以蛋白尿或NS为主要临床表现,常见的病理类型为膜性肾病,其次为系膜毛细血管性肾小球肾炎等。国内依据以下三点进行诊断:①血清HBV抗体原阳性;②患肾小球肾炎,并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎;③肾活检切片中找到HBV抗原。我国为乙型肝炎高发区,对有乙型肝炎患者,儿童及青少年蛋白尿或NS患者,尤其为膜性肾病,应认真排除之。
诊疗计划:1、进一步检查
1)、血、尿、便常规、生化全项、传染病四项
2)、凝血六项、PTH、
3)、心电图、心脏彩超、胸片、泌尿系彩超
2、治疗计划: 强的松 45mg 晨起顿服;骨化三醇0.25ug 1次/日;金水宝 3粒 3次/日
2015年11月02日10时39分15秒 科主任查房记录
今晨科主任查房,患者仍双下肢浮肿,饮食正常,小便量较可,大便正常,夜间休息。查体:BP:105/65mmHg,体重:45KG;神清,精神欠佳,呼吸平稳,双眼睑无浮肿,口唇无发绀,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心率82次/分,律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音,腹部平软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及肿大,双下肢压之轻度浮肿。门诊查尿常规:蛋白质 3+,尿潜血 1+、尿胆原 +-,尿比重 1.020;肾功示:BUN 2.93mmol/L、CREA 52.0umol/L。科主任查房后指示:患者中年女性,2000年曾患肾脏病,发现有蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症,曾服激素治疗2-3个月;目前患者水肿,伴尿化验异常,并结合既往肾脏病病史,考虑水肿系肾源性引起;根据尿蛋白量分为肾病水平蛋白尿(》3.5g/d)和非肾病水平蛋白尿,已跟本院检验科沟通,我院尿常规化验中尿蛋白参考值上限为3+,故此患者已达到肾病水平蛋白尿,继续完善相关实验室检查,待检查结果回报后决定进一步治疗,继续观察病情变化。
2015年11月03日10时40分50秒 主治医师查房记录
今晨主治医师查房,患者下肢仍水肿,呼吸平稳,双眼睑无浮肿,口唇粘膜无发绀,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及肿大,双下肢压轻度凹陷水肿。胸片示:双肺野未见明显实质性病变。心电图示:窦性心律、心肌供血不全。心脏彩超示:1、心内结构未见明显异常改变;2、左心收缩功能正常。泌尿系彩超示:双肾、膀胱声像图未探及明显异常。2015-11-02尿常规:尿蛋白 3+、尿潜血 3+(月经期);2015-11-02血常规示:WBC 4.31×109/L、RBC 4.79×1012/L、HGB 150g/L 、PLT 314×109/L。2015-11-02生化全项示:总蛋白 66.2g/L、白蛋白 36.8g/L、总胆固醇 7.86mmol/L、甘油三酯 1.55mmol/L、高密度胆固醇 3.75mmol/L。凝血六项均正常。传染病四项无异常。主治医师查房后指示:患者血清白蛋白36.8g/L,达不到NS诊断标准,分析其原因,可能为患者病史较短(颜面及双下肢水肿一周),在NS早期虽有大量尿蛋白,但血清白蛋白不至于立刻下降至30g/L,应复查血清白蛋白,若白蛋白继续下降,则肾病综合症诊断没问题,已遵嘱执行,继续观察病情变化。
2015年11月06日09时36分14秒 病程记录
今晨查房,患者下肢水肿较前加重,呼吸平稳,双眼睑无浮肿,口唇粘膜无发绀,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及肿大,双下肢压轻度凹陷水肿。2015-11-04查蛋白分类:总蛋白 48.0g/L、白蛋白 22.7g/L、球蛋白 25.3g/L。2015-11-03PTH 31.9pg/ml。2015-11-05甲状腺功能测定示:T3 0.30nmol/L、T4 45.70nmol/L、FT4 6.84pmol/L、TSH 7.89mIU/L。免疫球蛋白组合示:IgG 10.77g/L、IgA 2.13g/L、IgM 2.03g/L、C3 1.23g/L、C4 0.36g/L。患者尿蛋白 3+、白蛋白22.7g/L,故NS诊断明确,建议患者尽早行肾穿刺以明确病理类型,指导治疗,患者拒绝,故治疗今给予强的松口服,按每公斤体重1mg的剂量起始,予以45mg强的松晨起顿服,给予骨化三醇预防钙流失,给予阿乐降脂,给予金水宝护身,因目前经期,暂不予以抗凝治疗。继续观察病情变化。
2015年11月09日11时15分33秒 病程记录
今晨查房,患者颜面无水肿,下肢仍有轻度浮肿,自诉上腹部嘈杂、胀满感,余无特殊不适。查体:神清,精神尚可,呼吸平稳,双眼睑无浮肿,口唇粘膜无发绀,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平软,下腹部压之不适,无反跳痛,肝脾肋下未触及肿大,双下肢压之轻度水肿。NS一般的治疗包括:需卧床休息、水肿消退后下床活动;蛋白摄入量以0.8-1.0g/(kg·d)计算,(0.8-1.0)X45kg=36-45g/d;低盐饮食(<3g )相当于一瓶酒盖半;低脂饮食,少食饱和脂肪酸(动物油脂),多食不饱和脂肪酸(植物油、鱼油)。患者经期结束,嘱其院外自购双嘧达莫="" 25mg="">
临床诊断:肾病综合症
目前治疗:1、强的松 45mg 晨起顿服;
2、骨化三醇 0.25ug 1次/日;
3、金水宝 3粒 3次/日;
4、阿托伐他汀钙 10mg 1次/日;
5、双嘧达莫 25mg 3次/日(经期禁用)。
一般治疗:需卧床休息、水肿消退后下床活动;
蛋白摄入量以0.8-1.0g/(kg·d)计算,(0.8-1.0)X45kg=36-45g/d;
低盐饮食(<3g>
低脂饮食,少食饱和脂肪酸(动物油脂),多食不饱和脂肪酸(植物油、鱼油)
备注:尿常规中尿蛋白参考指标最大为3+。


这是两张门诊检查单,尿中蛋白尿 3+,提示水肿很可能为肾源性水肿;






入院后查血、尿、便、心电图,这为常规检查项目,查心脏彩超、胸片检查是为了与心源性水肿鉴别;当然,无聊是肝源性水肿还是肾源性水肿导致的低蛋白血症都会导致胸腔、腹腔及心包积液,无疑完善这些检查是合理的。





遗憾的是本院的24小时定量检查不知什么原因“罢工”老久了,但在文字叙述中,我已备注:本院尿常规中尿蛋白参考指标最大为3+,故为肾病水平尿蛋白量,从生化全项中可以看到高脂血症,但血清白蛋白不低为36.8g/L,达不到NS诊断标准,事物发展都有规律,任何疾病都有早期、中期、极期,在NS早期虽有大量尿蛋白,但血清白蛋白不至于立刻下降至30g/L,同样在肾病综合征极期,白蛋白丢失太多,血液中白蛋白已经很少了,以致于尿中都尿不出那么多的蛋白了,就会出现尿蛋白定量减少的问题。故动态复查蛋白分类,了解白蛋白波动情况。同时,我们要对另一些化验单进行解读:传染病四项排除了乙肝相关性肾炎;血糖正常,无糖尿病病史,排除糖尿病肾病;甲功化验单显示为继发性加减,因为结合性T3、T4蛋白丢失,这是由于大量蛋白尿造成的继发的TSH升高。

时隔两天,再次复查蛋白分类,白蛋白已低至22.7g/L,故此肾病综合征诊断明确。对于成人肾病综合征患者,还是要积极肾穿以明确病理类型,但只有省级三甲医院才有这样的底蕴,大西北大部分医院还是无法实施的,更何况患者也表现拒绝。但2000年患者就患肾脏病,从求治经历来看,患者服用激素治疗总疗程2-3个月,就已达到完全缓解,如此对激素敏感的病例类型,我们当然考虑微笑病变性肾病。患者体重45KG,故给予45mg强的松晨起顿服治疗。


医嘱中我给了厄贝沙坦,最终是没让患者服用,这是请示了外院的一位主任后决定的。他的意见是单用激素来观察治疗的敏感程度,在减量至20mg担心尿蛋白反弹时可以加用。RAAS阻断剂在减少尿蛋白的作用是有目共睹的,能减少40%-50%尿蛋白。就如我这样的年轻医生,我们在治疗疾病的过程中总是会担心单一用药是否会取得很好的疗效,故而会开据好多有类似功效的药物,这反而是你心中没底的表现,就算是疾病取得最终的疗效,但你却不得而知到底哪种药物发挥了应有的作用,从而陷入茫然。

出院后的随访:足量激素服用一月后复诊,查白蛋白稳步上升至40.5g/L,尿蛋白 -、尿潜血 -,如此满意的治疗效果,病人高兴,我也兴奋。除了继续叮嘱患者足量足疗程治疗,我停用了双嘧达莫。KDIGO肾小球肾炎临床实践指南指出,MCD初发肾病综合征,无需使用他汀类药物治疗高脂血症,正常血压患者无需使用ACEI和ARB来减少尿蛋白。激素治疗后,伴随蛋白尿的缓解,高脂血症也会缓解,从而不需要使用他汀类药物。
日后的多次复查,尿蛋白均为阴性,但患者尿潜血阳性,我给她解释了镜鉴下均为正常细胞形态,不是从肾脏出来的,但她有些担忧,吃到第九周才开始减量。期间因左侧颜面部肿痛来找过我,我帮她联系到口腔科,诊断为牙周炎,清创处理了。但我担心激素的应用和炎症病灶的出现会加重肾脏病,故建议服用共十天的阿莫西林胶囊。

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