分享

孙艺红:心肌血运重建治疗中的抗血小板治疗—解读欧洲新版心肌血运重建治疗指南

 竹韵清风61 2018-10-13

指南再次强调抗栓治疗的重要原则如下:①平衡获益和风险;②抗栓药物的选择、启动治疗的时间和疗程要基于患者的特征、合并疾病、临床情况和接受血运重建的方式等综合判断和选择。这两条原则体现了在不同情况下的抗血小板治疗策略选择。此外,指南中相当一部分更新内容引到2017年发布的双联抗血小板治疗(DAPT)指南。本文整理抗血小板治疗部分更新的热点问题。


 1.SCAD高危患者行PCI可选替格瑞洛

对于行PCI的SCAD患者,尽管指南主要推荐阿司匹林联合氯吡格雷,但在一些特殊情况下替格瑞洛也有使用价值。例如,左主干支架置入者或CTO病变等,氯比格雷治疗下发生过支架内血栓者,可考虑使用替格瑞洛或普拉格雷(Ⅱb类推荐)。这也是首次推荐替格瑞洛用于行PCI的SCAD患者。替格瑞洛并无针对稳定性冠心病患者PCI的研究,但是某些稳定性冠心病患者可能需要更强的抗血小板治疗,该建议可能是基于冠脉解剖病变为高危的考虑。


 2. NSTE-ACS患者PCI时优选替格瑞洛

对于行PCI的NSTE-ACS患者,在阿司匹林基础上加用一种P2Y12受体抑制剂应用12个月,是目前多数指南推荐的方案。新版指南对P2Y12受体抑制剂的选择做出了细化。如无论之前使用何种P2Y12受体抑制剂,因ACS行PCI的患者均推荐使用替格瑞洛,氯吡格雷仅用于无法获得替格瑞洛或普拉格雷的患者。


此外,对拟行介入治疗的NSTE-ACS患者进行预处理,一旦诊断明确,应尽快考虑给予替格瑞洛(180 mg负荷剂量,90 mg Bid);在替格瑞洛无法获得情况下才使用氯吡格雷(600 mg负荷剂量,75 mg/d)。指南对此也给出了较高的Ⅱa类推荐,优先选用替格瑞洛。


 3.ACS患者降阶梯抗血小板治疗

随着支架技术的改进和新型P2Y12受体拮抗剂的广泛使用,抗血小板的“降阶梯”治疗成为热点话题。降阶梯治疗可以理解为由较强改为较弱的抗血小板药物,或者由两种改为一种,其体现的仍然是抗栓治疗的基本原则,尽量减少出血风险。


根据TROPICA-ACS研究结果,指南首次建议某些不适合12个月DAPT治疗的ACS患者采用血小板功能检测指导的降阶梯治疗,由替格瑞洛转换为氯比格雷。


 4.ASC患者的DAPT疗程:缩短还是延长?

2017年ESC双联抗血小板治疗更新已较为全面的汇总了当前的证据。该指南基本沿用了相似的建议。但是,新的血运重建指南补充了年初公布的SMART-DATE研究。此研究之前,比较不同时长的DAPT研究多为行PCI的稳定性冠心病和ACS患者混杂人群。荟萃分析结果显示,短于6个月和长于12个月的DAPT在主要心血管事件方面没有差异。但是,ACS患者的亚组分析显示,缩短疗程可增加心血管病事件风险。


目前ACS患者PCI后12个月DAPT仍然是IA推荐。此外,部分高危患者可考虑替格瑞洛DAPT超过12个月。如果ACS患者能耐受DAPT,且没有出血并发症,可以考虑持续DAPT时长12个月以上。而且,合并高缺血风险的心肌梗死患者,如果能耐受DAPT,且没有出血并发症,替格瑞洛60 mg Bid联合阿司匹林治疗12个月以上,可能优于氯吡格雷或普拉格雷。


例如,接受左主干支架置入或复杂病变处理的血栓高风险患者,优先选择替格瑞洛加小剂量阿司匹林的长期DAPT方案。这里的高缺血风险来自PEAGSUS研究的入选标准:年龄≥50岁,且存在以下一项及以上的高危因素,如年龄≥65岁、需接受药物治疗的糖尿病、既往(>1年前)有二次自发性心梗、冠脉造影证实多支病变、慢性非终末期肾功能不全(CrCl<60 ml/min)。


与DAPT指南相似的是,指南也推荐通过缺血和出血评分决策疗程。对于接受冠脉支架置入的ACS人群,包括NSTE-ACS和STEMI患者,除非存在禁忌证,如高出血风险(如PRECISE-DAPT≥25分),一般建议在阿司匹林基础上加用一种P2Y12受体抑制剂,持续12个月。如果患者的出血风险高(如PRECISE-DAPT≥25分),应考虑6个月后停用P2Y12受体抑制剂治疗(Ⅱa类推荐)。


 5.行CABG者:术后DAPT持续12个月甚至更长

CABG作为心肌血运重建的一种重要方式,尤其适用于左主干或多支血管病变患者,特别是合并糖尿病或左室功能不全者。新版指南建议,正在接受DAPT的ACS患者如行CABG,且不需要长期口服抗凝治疗,术后安全时应尽快恢复P2Y12受体抑制剂治疗,继续DAPT达12个月。对于有心梗病史的CABG患者,如有严重出血的高风险(如PRECISE-DAPT≥25分),可考虑缩短P2Y12受体抑制剂疗程,使用6个月亦可。正在服用P2Y12受体抑制剂的患者,如果需要进行非紧急心脏手术,新版指南停药建议是,替格瑞洛在术前至少3天停用,氯吡格雷在术前至少5天停用,普拉格在术前至少7天停用。


 6.合并房颤或其他需要抗凝者

冠心病合并房颤患者的抗栓治疗策略是近年来备受关注和证据不断涌现的领域。既往队列研究证实,联合抗凝和抗血小板治疗明显增加出血风险,因此,应尽量缩短三联抗栓的疗程。


WOEST研究是该领域第一个随机对照研究,结果提示,华法林与氯比格雷的联合治疗可替代三联抗栓,出血明显减少。此后,相继公布的PIONEER和REDUAL-PCI结果,进一步奠定了NOAC与抗血小板联合的安全性和疗效。与房颤血栓栓塞预防的研究相似,在冠心病合并房颤的患者中,抗血小板治疗联合NOAC比华法林有更大的安全性优势。


需要抗凝联合抗血小板治疗的非瓣膜病患者,优选NOAC而不是华法林。NOAC的剂量应该为预防房颤血栓栓塞的最低有效剂量。如选择利伐沙班与抗血小板药物联合,应选择15 mg每天一次。如果患者需要联合单个抗血小板药物时,达比加群应该给予较高剂量150 mg。


指南还对于抗凝联合抗血小板时的血栓风险、出血风险给出了新的建议。缺血风险较高的因素包括:双联抗血小板治疗下的支架内血栓形成,弥漫的多支病变尤其是糖尿病患者,至少植入3个支架,干预了三个病变、慢性肾脏疾病、分叉病变、支架长度〉60 mm,STEMI病史。预期寿命短,恶性肿瘤、依从性差、终末期肾衰、高龄、精神状态差、严重出血和颅内出血病史、酒精滥用、贫血、双联抗栓治疗下的临床明显出血。在临床用应该基于以上因素个体化决策抗栓药物的选择和疗程。


 7.缺乏证据的领域

尽管指南有很多新的证据和建议,但是未来的研究还需要关注很多缺乏证据的领域。如,STEMI患者院前普拉格雷和NSTE-ACS入院即刻给予替格瑞洛还没有专门的RCT研究。稳定性冠心病患者短期采用新型P2Y12拮抗剂,普拉格雷和替格瑞洛的相关研究正在进行中(ALPHEUS研究)。



参考文献:


1. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne  RA, Collet JP, Falk V, Head SJ, Jüni P, Kastrati A, Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ, Seferovic PM, Sibbing D, Stefanini GG, Windecker S, Yadav R, Zembala MO; ESC Scientific Document Group . 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2018 Aug 25. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394.


2. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F, Jeppsson A, Juni P, Kastrati A, Kolh P, Mauri L, Montalescot G, Neumann FJ, Petricevic M, Roffi M, Steg PG, Windecker S, Zamorano JL, Levine GN; ESC Scientific Document Group; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG); ESC National Cardiac Societies. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018;39:213–260.


3. Sibbing D, Aradi D, Jacobshagen C, Gross L, Trenk D, Geisler T, Orban M, Hadamitzky M, Merkely B, Kiss RG, Komocsi A, Dezsi CA, Holdt L, Felix SB, Parma R, Klopotowski M, Schwinger RHG, Rieber J, Huber K, Neumann FJ, Koltowski L, Mehilli J, Huczek Z, Massberg S; TROPICAL-ACS Investigators. Guided de-escalation of antiplatelet treatment in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention (TROPICAL-ACS):A randomised, open-label, multicentre trial. Lancet 2017;390:1747–1757.


4. Vranckx P, Valgimigli M, Jüni P, Hamm C, Steg PG, Heg D, van Es GA, McFaddenEP, Onuma Y, van Meijeren C, Chichareon P, Benit E, M?llmann H, Janssens L, Ferrario M, Moschovitis A, Zurakowski A, Dominici M, Van Geuns RJ, Huber K, Slagboom T, Serruys PW, Windecker S; GLOBAL LEADERS Investigators. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet. 2018 Sep 15;392(10151):940-949.


5.Gibson CM, Mehran R, Bode C, Halperin J, Verheugt FW, Wildgoose P, Birmingham M, Ianus J, Burton P, van Eickels M, Korjian S, Daaboul Y, Lip GY, Cohen M, Husted S, Peterson ED, Fox KA. Prevention of bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing PCI. N Engl J Med 2016;375:2423–2434.


6. Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, Lip GYH, Ellis SG, Kimura T, Maeng M, Merkely B, Zeymer U, Gropper S, Nordaby M, Kleine E, Harper R, Manassie J, Januzzi JL, Ten Berg JM, Steg PG, Hohnloser SH; DUAL RE-Steering Committee PCI and Investigators. Dual antithrombotic therapy with dabigatran after PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med 2017;377:1513–1524.


    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。请注意甄别内容中的联系方式、诱导购买等信息,谨防诈骗。如发现有害或侵权内容,请点击一键举报。
    转藏 分享 献花(0

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章 更多