胃高级别上皮内瘤变，选择内镜下治疗还是开刀？

黏膜上皮内瘤变：包括胃黏膜上皮结构上和细胞学上两方面的异常。结构异常指上皮排列紊乱和正常细胞极性丧失；细胞学异常指细胞核不规则、深染，核浆比例增高和核分裂活性增加。

WHO工作小组将上皮内瘤变分为2级，即低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变。

低级别上皮内瘤变指上皮结构和细胞学异常限于上皮的下半部，相当于轻度和重度异型增生。

高级别上皮内瘤变指上皮结构和细胞学异常扩展到上皮的上半部，乃至全层，相当于重度异型增生和原位癌。

是具有恶性特征的黏膜病变，但无黏膜固有层的浸润。

但高级别上皮内瘤变的形态学具有某些浸润性癌的一些相同或相似的遗传学异常，因此，其极有可能发展为浸润癌。

图1 高级别上皮内瘤变的病理切片

1.内镜活检提示胃黏膜高级别上皮内瘤变，需积极治疗。

胃黏膜高级别上皮内瘤变与胃癌关系极为密切，其中部分可由高级别上皮内瘤变演变成胃癌，另一部分本身已为浸润性癌，仅仅因为活检取材深度欠佳或靶点偏离癌灶造成诊断误差。

尽管已经强调多点活检，但实际行胃镜活检时，由于活检深度有限，往往达不到固有层，对于固有层是否有肿瘤细胞浸润无法判断。

（图2病变处胃黏膜窄带成像内镜下所见）

而且对于早期胃癌，病灶往往属于小区多灶性，内镜下黏膜活检组织量少，取检部位有限，难以对整个病变进行准确评估，很难排除其与癌同时并存的可能性。

研究发现，一些黏膜活检标本病理诊断为高级别上皮内瘤变，3个月内进展为浸润性癌，提示最初活检时癌与高级别上皮内瘤变可能已经并存。

进一步研究发现，对于活检病理提示高级别上皮内瘤变的胃黏膜病灶，如直径≥2cm或表面黏膜有溃疡，需警惕活检漏诊癌变的可能。

图3 病变处胃黏膜普通胃镜下所见

胃黏膜高级别上皮内瘤变病灶直径≥3cm、伴有溃疡、具有典型低分化癌特点，多提示术后病理为癌性，且多为进展期癌，易伴发淋巴结转移。

综上所述，对于胃黏膜高级别上皮内瘤变，应积极治疗。

2. 选择内镜下治疗，还是外科根治手术？

胃黏膜高级别上皮内瘤变的治疗方式，包括内镜下黏膜切除术EMR、内镜下黏膜剥除术SED、外科根治手术，目前尚无统一标准和指南。

不过，目前已有研究表明，直径>2cm、表面黏膜充血、凹陷型病灶、伴黏膜溃疡的胃黏膜高级别上皮内瘤变，是存在癌变的预测因素。

由于少数患者存在过度诊断、胃黏膜高级别上皮内瘤变患者存在自行消退或减轻的可能，而手术目的除了要根治切除病灶外，还要兼顾患者术后生活质量。所以，不主张所有患者均立即施行根治术。

因此，胃黏膜高级别上皮内瘤变是选择内科治疗或外科治疗的交界点，对病灶进行精准的鉴别，显得非常重要。

（1）首次内镜活检提示胃黏膜高级别上皮内瘤变，应再行多方面综合判断
不但需要再次进行内镜检查和活检，还需要用超声内镜评价病灶浸润的深度。
超声内镜是目前诊断肿瘤浸润深度最准确的手段，若提示病灶存在黏膜下等浸润表现，则首先考虑为浸润型胃癌而非胃黏膜高级别上皮内瘤变。
有条件者，甚至需要行腹部CT检查，评估是否有胃周淋巴结转移。

（2）治疗策略选择

内镜治疗：

适应于高或中分化、无溃疡、直径<2cm 且无淋巴结转移者。应对切除的癌变组织进行病理检查，如切缘发现癌变或表浅型癌肿侵袭到黏膜下层，需追加手术治疗。

根治手术治疗：

病灶较大较深、伴有溃疡、低分化或内镜检查认为可能存在淋巴结肿大，则不宜采用 ESD，而建议选择积极的根治性手术治疗。

（图4 ESD手术步骤 A 对病灶进行靛胭脂染色明确范围后进行边缘标记，B 边缘切开后进行黏膜下剥离，C 病灶切除后对创面暴露的黏膜下血管进行电凝凝固，D 完整剥离的标本）

3 .胃HGIN诊治流程

综上所述，胃癌的恶性程度较肠癌来说更高，预后更差。因此，胃黏膜高级别上皮内瘤变的治疗与结直肠不同，应持更为积极的态度。