孕期梅毒如何处理，看这一篇就足够了！

妊娠12周属于孕早期，此时期胎盘正在形成，根据国内外相关研究表明，由于胎盘在妊娠16周前尚未发育健全，胎儿免疫功能也未成熟，对梅毒螺旋体（treponemapallidum, TP）感染不发生反应，故TP感染多在妊娠12～16周以后发生，因此所有女性应在妊娠早期进行梅毒血清筛查。

推荐所有孕妇在第一次孕检时进行筛查。

产前关怀不理想的人群应在确认妊娠的同时进行快速血浆反应素（rapid plasma regain test, RPR）检测和治疗（如果RPR试验结果为阳性）。产前筛查通常选用非梅毒螺旋体试验，但在个别医疗机构中也会使用梅毒螺旋体试验。梅毒螺旋体试验结果阳性的孕妇应额外进行定量的非梅毒螺旋体试验，因为滴度对监测治疗效果很重要。在一些发病率高的社区或人群以及感染风险高的女性中，还应在妊娠28～32周及分娩时再进行两次血清检测。所有在妊娠20周后胎死宫内的孕妇都应进行梅毒检测。所有母亲和新生儿在离开医院前，必须有至少一次母亲孕期的血清状况记录，且如果母亲属于高危感染人群，分娩时也需要检测血清状况。

诊断注意事项

血清检测结果阳性的孕妇应视为梅毒感染，除非病史中明确记录梅毒治疗史，且随后血清抗体滴度下降幅度达到梅毒相应阶段的标准。总体来说，产前胎儿感染或分娩时胎儿先天梅毒的风险与妊娠期梅毒阶段有关，其中一期和二期梅毒的风险最高。母亲的非梅毒螺旋体滴度较高，特别是滴度大于1:8时，可能为梅毒早期感染和菌血症的指标。然而，滴度较低的晚期隐性梅毒孕妇，其胎儿也有感染的风险。美国指南指出，曾经接受过梅毒治疗的孕妇如果血清抗体滴度持续稳定在较低水平，不需要额外的治疗，但根据国内要求仍需按要求治疗；如果抗体滴度上升或持续高值，则可能意味着再次感染或治疗失败，更应考虑重新进行治疗。

如果产前梅毒筛查使用的是梅毒螺旋体试验[如酶免疫分析（enzyme immunoassay, EIA）试验、化学发光免疫测定（chemiluminescent immunoassay, CLIA）]，一旦EIA试验或CLIA结果呈阳性，应进行非梅毒螺旋体定量试验[性病研究实验室（Venereal Disease Research Laboratory, VDRL）试验或快速血浆反应素（rapid plasma regain test, RPR）试验]。

如果非梅毒螺旋体检测结果为阴性，则结果存在矛盾，应进行另一种梅毒螺旋体试验，首选梅毒螺旋体明胶被动凝集（TP-PA）试验，最好使用同一样本。

如果第二种梅毒螺旋体试验结果为阳性，可以确定当前或曾经感染梅毒。美国指南对于接受过充分的梅毒治疗且目前不存在感染风险的女性，提出不需要进一步治疗，但根据国内要求仍需按要求治疗。没有梅毒治疗史的女性应进行梅毒分期并按照推荐的青霉素方案进行治疗。

如果第二次梅毒螺旋体试验结果为阴性，EIA试验或CLIA结果阳性可能在低风险无治疗史女性中是假阳性结果。如果女性感染梅毒风险低，缺乏一期梅毒的体征和症状，伴侣没有临床和血清学证据，若有条件随访，可以在4周内重新进行血清学检测，以明确EIA试验或CLIA结果是否维持阳性，或RPR/VDRL/TP-PA试验结果是否转阳。如果RPR和TP-PA试验结果保持阴性，不需要进一步治疗。如果没有随访的可能，无梅毒治疗史的女性应根据所患梅毒阶段进行治疗。

治  疗

美国指南推荐青霉素G是唯一可有效预防梅毒母婴传播和治疗胎儿感染的抗微生物制剂。没有足够证据可以确定其他类型青霉素的最佳治疗方案。

推荐治疗方案

• 孕早期发现梅毒螺旋体感染的孕妇应在孕早期与孕晚期各提供1个疗程的驱梅治疗。

• 孕中、晚期发现感染的孕妇应立刻给予2个疗程的驱梅治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上，第2个疗程应在孕晚期进行。

• 临产时发现梅毒螺旋体感染的产妇应立即给予治疗。

• 既往梅毒感染（仅TP阳性者）也应给予一个疗程的治疗。

其他管理注意事项

• 美国指南指出，额外的治疗方案对孕妇有帮助。一期、二期或早期隐性梅毒患者可以在第一次注射1周之后接受第二剂苄星青霉素G 240万单位肌肉注射。
  

• 当妊娠中后期诊断为梅毒时，对患者的管理应包括胎儿超声检查以评估先天梅毒，但这项检测不应耽误治疗。胎儿或胎盘梅毒的超声征象（肝肿大、腹水、水肿、胎儿贫血或胎盘增厚）提示胎儿治疗失败的风险增高，出现这些征象的患者应根据产科专家会诊意见进行管理。没有足够证据对此类情况推荐具体的治疗方案。

• 如果孕妇在妊娠中后期接受驱梅治疗后引起吉海反应，则早产和/或胎儿窘迫的风险增加。如果在治疗后注意到任何发热、子宫收缩或胎儿运动减少，建议立即寻求产科专家帮助。死产是一个罕见的治疗并发症，但对这种并发症的担忧不应耽误必要的治疗。没有数据显示，皮质类固醇治疗可以改善由治疗引起的妊娠期并发症。

• 孕妇在接受晚期隐性梅毒治疗期间不能遗漏用药，遗漏任何用药的孕妇必须重新进行完整的治疗疗程。

• 所有感染梅毒螺旋体的女性都应进行HIV检测。

随  访

协调产前关怀和治疗至关重要，至少应在妊娠28～32周和分娩时检测血清滴度。再次感染风险高或在一些梅毒高度流行区的孕妇应每月检测血清滴度。医务人员应确保患者的临床和抗体应答达到所患梅毒相应阶段的标准，尽管大多数女性会在治疗效果可以评估前分娩，但当产妇在治疗30天内分娩，分娩时依然存在临床感染症状，或分娩时母亲抗体滴度是治疗前的4倍及以上，说明母亲的治疗不充分。

特殊注意事项

青霉素过敏

目前无有效药物可以替代青霉素治疗妊娠期梅毒。青霉素过敏的孕妇应进行脱敏，然后使用青霉素治疗。皮试或口服青霉素逐级加量试验可能有助于识别有急性过敏反应风险的女性。中期和晚期妊娠忌用四环素和强力霉素。

美国指南指出，不应使用红霉素和阿奇霉素，因为其既无法可靠地治愈母亲感染，也不能治疗胎儿感染。目前也尚无足够数据推荐头孢曲松钠注射液用以治疗母亲感染和预防先天梅毒。但国内认为可以使用头孢曲松钠注射液和红霉素对孕妇进行治疗，产后其新生儿应积极治疗 。

案  例

患者，28岁，3年前曾患梅毒，已治疗，定期随访，最后一次复查RPR为（1:2）。现妊娠10周，产检时复查RPR为（1:4），准备进行阻断治疗。由于第一次青霉素皮试阳性，给予对症处理，再次行青霉素皮试，结果为阴性，后给予苄星青霉素G 240万单位，肌肉注射，每周1次，共3周。孕期定期随访。妊娠29周，行第二次阻断治疗，给予青霉素皮试，结果为阴性，后给予苄星青霉素G 240万单位，肌肉注射，每周1次，共3周。妊娠40周，患者顺产，新生儿产后立即行梅毒检测，结果示TP阳性，RPR试验结果阴性。

特别感谢

感谢本文作者刘安对本文的贡献！

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