 研究背景 Background 心脏术后心源性休克（PCCS）可定义为在使用最大肌张力和主动脉内球囊泵（IABP）反搏的情况下仍不能脱离体外循环（CPB）。在美国每年60万例心脏手术中，PCCS的发生率在0.3%-6%。PCCS发生时，使用体外生命支持（ECLS）可以维持足够的循环。为心肌恢复提供时间。在这些情况下，死亡率被报道为50%到70%，而不是不可避免的100%。目前没有随机对照试验评估心脏术后ECLS的受益，但外周VA-ECMO（P-VA-ECMO）治疗心源性休克的结果已被多项研究证实。总体存活率在30%到40%之间。 本研究的目的是分析单一心胸中心心脏术后中心插管VA-ECMO（C-VA-ECMO）的死亡率和并发症情况，并试图找出不同心脏术式各自的预后因素。 资料方法 Methods 回顾性分析2008年3月至2016年7月间101例接受心脏C-VA-ECMO支持的心脏术后患者的数据，根据手术术式分为六组：肺动脉血栓清除术组、心脏移植术组、搭桥术+瓣膜手术组、搭桥术+其他术式组、瓣膜手术组、其他手术组。 研究结果 Results 患者术式分组情况见Table 1，包括接受C-VA-ECMO支持的例数、各术式患者总例数及死亡率。  患者总体基线及术前资料见Table 2， 其中年龄≥70岁（OR 7.82；95% CI 1.71-35.65）是死亡的危险因素。  各组患者的ECMO支持结果见Table 3，各组间参数无统计学差异。  生存患者与死亡患者的ECMO支持时间、ICU住院时间和ECMO后住院时间见Table 4。  各组间住院死亡率、体外循环时间及结局见Table 5，搭桥术+瓣膜手术组死亡风险最高（OR 4.22；95% CI 0.9-19.8；p=0.04）；心脏移植术组生存率最高（63.6%，OR 0.19；95% CI 0.07-0.52；p=0.001），并且有着最高的1年生存率（54.5%）；各组间体外循环时间无统计学差异。  ECMO期间并发症情况见Table 6，乳酸>4mmol/L（OR 3.20；95% CI 1.35-7.57；p=0.008）、肾衰竭（OR 3.73；95% CI 1.55-8.91；p=0.03）和肝衰竭（OR 4.18；95% CI 1.32-13.31；p=0.015）与死亡相关。  血液制品使用情况见Table 7，生存组的新鲜冰冻血浆、红细胞和血小板用量均少于死亡组，存在统计学差异。  总体患者的7天生存率为66.3%，30天生存率为37.6%，1年生存率为27.7%，2年生存率为20.8%。六组患者的K-M生存曲线见Fig 1。  结论 Conclusions 对于心脏术后无法脱离体外循环的患者，C-VA-ECMO可以利用原有动静脉插管快速建立，帮助患者恢复或过渡到VAD及心脏移植，同时本研究中C-VA-ECMO与既往PCCS患者P-VA-ECMO支持结果相比ECMO支持时间及并发症情况接近，因此C-VA-ECMO也是可以考虑的ECMO模式。 ECMO运行48小时的血乳酸水平>4mmol/L和患者年龄>70岁是死亡的危险因素；而手术类型也与ECMO患者结局相关，心脏移植术的患者生存率最高，搭桥+瓣膜手术的患者生存率最低。 点评  心脏术后无法脱离CPB的PCCS患者需要接受VA-ECMO以过渡到康复、VAD或心脏移植。C-VA-ECMO可以通过体外循环既有的中心插管迅速建立，并且具有引流更充分和提供升主动脉及主动脉弓顺行性血流避免上半身和心脏氧供不足的优点。 既往对C-VA-ECMO有着胸骨正中切口容易引起持续血液丢失和感染的担心，因此更多采用经股血管的P-VA-ECMO插管方式。但作者认为：P-VA-ECMO也无法避免前述两种并发症；而C-VA-ECMO可以直接观察到创面出血情况避免再次开胸及减少肢体缺血并发症发生率；虽然既往研究报道C-VA-ECMO相比P-VA-ECMO死亡率更高，但并没有统计学差异，并且最近的数据也已经是2011年的。本研究中患者的并发症和死亡率与既往P-VA-ECMO的结果接近，作者认为原因可能是随着ECMO技术和经验的积累改进，C与P方式间的差异已经大大减少。 本研究的意义在于重新评估了C-VA-ECMO的并发症情况和辅助结果，从而为医师对心脏术后PCCS患者选择VA-ECMO插管方式提供了一定依据，值得思考和借鉴。  翻译：丁晓晨 编审：刘 锋 吴婷婷 |
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