面色苍白、头晕半年余,恶心呕吐5天

2018-10-14  古道岐黄
       北京中医学院一附院内科博士  江杨清
       朱某,男,58岁,退休老中医。住院号:48070。
       患者因面色苍白,头晕,乏力半年余,伴恶心呕吐,不能进食5天,门诊以“贫血原因待查”、“溃疡病”?于1988年4月8日收住院。
       患者近半年来常感头晕,疲乏无力,未作任何检查治疗。5天前自觉头晕加剧,伴心悸,周身疲软乏力,恶心,食入即吐,纳谷减少。呕吐为胃内容物,由急诊室转入我区。
       刻症:面色苍白,头晕,疲乏无力,心悸,纳欠,恶心呕吐,口干思冷饮,饮入即吐。大便量少干燥,3日1行,尿黄赤,舌淡少苔,脉细无力。
       1981年曾在某医院钡透提示十二指肠球部溃疡。有嗜酒史20余年,痔疮数十年,经常便鲜血。
       查体:T37。0℃,P80次/分,R18次/分,BPl0。64/5。32/kPa(80/40mmHg)。贫血貌,慢性病容,消瘦明显,皮肤干燥弹性差。心肺(?,余(?。
       入院时检:血红蛋白6g,血小板1。3万,红细胞压积0。3(30容积%),血清总铁结合力53。7μg(300p~g/d1),血清铁22p。mol/L(123ug/dl),铁饱和度0。41(41%)。血钾3。5mmol(3。5mEq/L)血钠132mmol(132mEq/L),血氯87。5mmol/L(312。5mg/dl)。肝功(?。蛋白电泳:白蛋白49。1%,γ球蛋白25。9%,白蛋白/球蛋白0。96。肝扫描:肝普遍略增大,未见占位性变,B超提示慢性胆囊炎、月巨结石、脂肪肝,上消化道钡透未见明显器质性病变。骨髓穿刺涂片示:幼稚细胞较少,中性分叶核和淋巴细胞数不少,巨核偶见,血小板可见散在。因涂片不佳,未能明确诊断,考虑巨幼贫血可能性大,并发缺铁性贫血。
       中医诊断:呕吐;眩晕;虚劳。
       【老师】第一次处方:西洋参3g另煎,党参15g,莲子肉10g,黄连3g,山药15g,白扁豆12g,生苡仁15g,冬瓜子15g,橘白6g,糯稻根10g,焦谷、麦芽各10g,山楂15g。3剂,并配合补液。
       1988年4月11日老师查房 患者精神好转,皮肤弹性恢复,恶心呕吐未作,食欲明显改善,但仍感头晕乏力、腹胀。舌脉同前。上方去冬瓜子加炮姜炭6g。
       1988年4月14日老师查房 患者病情渐趋稳定,呕恶已止,纳谷旺,每餐能进150g多,精神明显好转,血压恢复至11。97/6。65kPa(90/50mmHg),舌质较前红润,脉较前有力,唯大便于结,数日1行。指示改用平补肾阴肾阳,益气养血药治:鹿角胶15g,阿胶10g,仙茅10g,仙灵脾15g,制首乌15g,生熟地各20g,当归10g,枸杞子12g,党参15g,木香10g,肉苁蓉10g,大枣7枚。
       上方连服至1988年5月3日,复查血红蛋白9。3g%,红细胞320万,血小板35.1万,红细胞压积0。39(39容积%),白蛋白/球蛋白1。1,体重增加5kg,精神好,血压平稳。饮食二便均正常,于6月10日出院。出院时自觉口干,夜间多尿,舌质嫩红。换方嘱出院后继续服用:生熟地各30g,山萸肉1og,枸杞子12g,生晒参另煎3g,生黄芪15g,当归10g,制首乌10g,煅龙牡各30g,桑螵蛸10g,莲须10g,大枣7个。
       【实习医师甲】请老师谈谈辨证治疗的思维过程。
       【老师】好,先谈谈辨证思维过程。该患者的突出表现是:苍白,头晕,乏力,心悸,按时间先后分,这是“本病”,而给患者造成直接痛苦的是:恶心,食入即吐,纳谷不思,这是“标病”,根据苍白——呕吐——全身极度虚弱和病程久的主症特点,可以诊断为中医的“贫血”、“呕吐”、“虚劳”。由此,从个别症状的感性认识,上升为理性认识,得出病名的诊断。但仅由症→病,还不足以指导中医的治疗,还必须根据病因和病症特点,分析具体的病机属性,如面色苍白、头晕、疲乏无力、心悸、纳少,舌淡少苔,脉细无力——气血两亏,心脾失养;恶心呕吐、食入或饮入即吐,口于思冷饮,便干尿黄——阴虚胃失润降,腑热内结。归纳起来,其病机主要是:气阴(血)两亏,胃失润降,虚实挟杂。这其实就是撝,难以用4个字概括,上述12个字,基本能归纳病机的核心,只有这种反映病机要点的“证”,才能更具体,更深刻地反映疾病的本质,才能成为立法用药的依据。贫血可以用养血法,或益气生血法,或温阳,阳生阴长法,呕吐可以用温胃降逆法,也可以用清热止呕,或通腑,化痰,和解平肝,苦辛通降等法;至于虚劳,更有先天后天,阴阳气血,标本缓急,治中治下等不同治法。如果按病治疗,必然杂乱无章,不得要领,无所适从。这时必须把握住病机。病虽多,证则一。至于立法用方,就见仁见智,各有千秋了。疗效的好坏,取决于治法的主次先后,轻重缓急的恰当掌握,以及巧妙合理的配伍,药物选择的精当,剂量的灵活应变。以首次处方为例,方以西洋参、党参益气阴,莲子肉、山药、白扁豆、生苡仁、冬瓜子、橘白、糯稻根、谷麦芽、山楂甘平益胃,乎补气阴,冀胃能恢复润降容纳之性,脾气得苏,食进胃强,以畅生化之源。配黄连,一能苦味健胃,二能清降胃气,和胃止呕。果然药后呕恶即止,纳增神旺,达到了治标顾本的效果。从一般理解,应当是急则治标,缓则治本,先治呕恶,再治贫血虚劳,但我们没有选择旋复代赭石汤、半夏泻心汤、二陈汤、小半夏汤等方止呕降逆,而是甘平益胃,既能润降胃气,又能顾本。因为其虚已甚,—上策应当是在能止呕逆的同时兼顾其虚。补而不壅,且能降胃。因此在治疗上,首先考虑的是“证”,兼顾其“病”,当然个别的“症”,也需对“症”治疗,如见呕恶、口干、尿黄而选用黄连、西洋参即是。从上可见,该例辨证施治的思维层次是:辨证:从症状着手,获得病名诊断,再确立病机,关键着眼于病机,即“证”的确立;施治:先据证立法用药,再结合“病”和突出的“症”适当选用一二味药物,有主有从。这体现了多数疾病辨治层次的一般规律,辨证思维的方法学与疗效往往是一致的。
       【医师乙】本例如果由我处方,很可能不是一味地补脾益气,就是降胃止呕或通便泄热。
       【老师】并不是虚证都适用补法的,不是一见贫血就想到益气生血法。假如本例用参、术、芪等类甘温补脾药,则甘温助热,升发脾阳,壅满胃气,可加重呕逆之证。假如据口干思饮,尿黄便干而一味用生地、元参、麦冬之类养阴清热,增水行舟,又恐滋腻壅滞,影响脾胃运化,寒凉进一步损伤已衰弱极甚之元气。假如用大黄、枳实等通便泄热,伤津耗液,徒伤正气,就更属错误了。当然假如不用甘寒,而是甘凉濡润,佐以少量苦降胃气之味,如金匮麦门冬汤,以麦冬、半夏为主药,也是很得当的。总之治法要符合病机,在这种极度虚弱患者,既要突出重点,又要面面俱到,切勿麻痹疏忽,以药误人。
       【医师甲】当患者呕恶止,血压回升,食欲精神明显好转,唯剩大便干结时,老师用平补肾阴肾阳,益气养血法,不知出于何种考虑?
       【老师】标邪基本解除后,就要治本,贫血虚劳,离不开气血阴阳。但峻补元阳则暗耗阴血,峻补元阴则损伤已虚之气、阳,故采用平补法,阴中求阳,阳中求阴,更加党参、当归、阿胶等益气养血,因此治疗重点转移到了“病”(贫血、虚劳)上,实为图本之法,而且首乌、生地、当归、苁蓉兼有润肠通便之功,使药后大便得以润下。
       【进修医师甲】为何选择鹿角胶?
       【老师】精血同源。虚劳贫血之患者,肾气肾精已亏,选鹿角胶血肉有情之品,冀能培植肾之根本。此例有阴阳气血并亏之候而无火旺、内热之象,故用之无禁忌,且近年许多临床研究证实,单纯使用养阴补血药对贫血仅能缓解部分症状,对血象改变不大,而健脾温肾药,不仅能改善症状,而且可使血象明显上升,尤其鹿茸、人参对提高血红蛋白方面有显著效果,故择之为君。
       【进修医师乙】使用温阳益阴,补气生血法治疗一段时间后,血象上升较快,出院时体重增加5kg,最后老师处以左归饮合桑螵蛸散化裁,是否考虑肾虚夜尿多之故?为什么还要用人参、黄芪呢?
       【老师】肾虚往往是在脾虚的基础上产生的,或兼挟脾虚,我在补肾的同时,总是要用些益气扶脾药,能加强补肾的功效。
       【医师甲】这个患者入院后呕恶纳欠及全身状况迅速改善,是否配用了西药?
       【老师】患者营养状况差,平时贫血,又加呕恶纳少,所以出现脱水、酸中毒、皮肤弹性差,这时配合纠正水、电解质、酸碱平衡失调是必要的。能改善机体内环境和全身状况,使中药更好地发挥作用。但我们必须看到,仅仅依靠输液等,是起不到这么好的效果的,必须以正确的中医辨证施治为主,输液只是暂时的权宜之计。
       【医师乙】该患者有肝胆疾病,为何未予治疗?
       【老师】长期贫血、低蛋白血症、营养不良可以引起肝脏不正常,加之脂肪肝,故出现蛋白电泳异常、A/G倒置、肝大等,随着全身营养状况好转,这些自会改善,无须专门治疗。至于B超所示情况胆囊炎、胆石症,只要没有症状,可以不予治疗,即使治疗,也不易见到效果,反而喧宾夺主,结果什么病也治不好。

    猜你喜欢
    发表评论评论公约
    喜欢该文的人也喜欢 更多