五更泄泻伴心烦头晕4年半

2018-10-14  古道岐黄
       北京中医学院第一附属医院内科博士  江杨清
       张X,男,56岁,干部。1987年6月24日入院,住院号:045532。患者自1982年11月起,因工作紧张,引起便次增多,每日3?次,最多达)5次。腹泻每于紧张或劳累之后加重,与饮食无明确关系,无腹痛、腹胀和脓血便。曾在黑龙江人民医院住院治疗,服复方苯乙哌啶及中药,症情稍有改善。纤维结肠镜诊为慢性结肠炎、肠息肉。出院后症情时轻时重,又先后服用多种药物,遍访东北名医,中药用过温阳健脾、涩肠止泻、淡渗分利、寒热并用、升阳益胃、燥湿祛痰等法,罂粟壳每剂用过15g,并复方苯乙哌啶每次3片,每日3次,亦未能止泻。刻症:大便日行6?次,晨起五更即泻,随即连续几次稀水样便,时感腹胀,腹有冷感,肢倦乏力,伴头晕、盗汗、五心潮热、心烦、口淡纳久、晨起泛吐涎沫、夜寐不安,舌淡暗,苔根黄微腻,脉细。老师拟方如下:熟附片10g,肉桂5g,炮姜炭5g,煨肉豆蔻10g,煨诃子肉10g,煨木香10g,砂仁3g(后下),焦白术10g,炒薏苡仁20g,千荷叶6g,芡实20g,怀山药15g,川连2g,焦山楂12g。2剂。
       6月24日:诉昨日解2次稀便,今晨起排便3次,肠中作响,无腹痛腹胀,上身烘热汗出,下肢发凉,余均同前。病属久泻,脾肾阳虚,心火偏旺,兼肠府湿热,前法加减调理:熟附片10g,肉桂3g,炮姜炭5g,煨肉蔻10g,煨诃子10g。煨木香6g,砂仁3g,焦白术10g,炒苡仁15g,干荷叶6g,焦山楂12g,川连3g,山药15g,乌梅炭10g,莲子肉10g。并用丁香粉、肉桂粉、麝香粉以20:20:1,混匀,撤伤湿膏敷贴天枢、关元、气海、脾俞穴,每日一换。
       将上方药稍作加减,用至7月8日,病情已趋稳定,日解1—2次,为软便,体力、纳谷增加,呕恶已除。原方加罂粟壳6g,每日2剂。
       7月13日查房:病情续有改善,每日解1次已能成堆,心烦及余症消除,舌质淡红,苔根灰腻,上方再服4天,仍每日大便1次,有时能成形。巩固治疗至9月6日出院。住院期间做过钡灌肠、X线检查、大便培养、霉菌培养等多种检查,未发现明显异常。
       科内组织多次中医病案讨论,归纳如下:
       【医师甲】这个患者症状比较复杂,不知在辨证时老师是怎样考虑的?
       【老师】这个患者既有虚寒的——面,又有湿热的一面,而且还有肝郁证表现。选方用药要依据病机,病机要依据症状和病因。这个患者,我认为病机应当是:久泻脾阳已耗,运化失司,日久损及肾阳,以致脾肾阳衰,蒸化开合失度,水湿内蕴肠府,蕴郁化热,湿热上蒸,脾虚肝木乘侮,木土不和。
       【进修医师甲】老师用方一派温阳止泻,而清利湿热和疏肝药用得很少,药证相符如何理解呢?
       【老师】此患者以脾肾阳虚为基本病机,其湿邪是因为脾虚失于运化和肾阳亏虚,蒸化开合失司而产生的,故阳虚是本,湿热是标,且从症状表现看,阳虚表现突出,湿热是次要的,故以温补脾肾为主,清利湿热药仅用了黄连、干荷叶、炒薏苡仁3味。只有通过温补脾肾,使脾肾阳气振奋,则运化、蒸化有权,利于水谷的腐熟消化,一旦泄泻改善,水谷就容易化生精微,而不复生水湿了,故温阳利于驱湿。这种理解当然更适于虚寒湿,对湿热则有不同,过用温阳,容易助长热邪,正因考虑到这点,才用了少量黄连,一是清湿热,二是苦燥坚肠,三能清心除烦。不能把湿热看得过重,如果过用苦寒清利,又要进一步损伤阳气,泄泻只会加重。
       【进修医师乙】此患者五心潮热,盗汗,心烦寐差,苔根微黄腻,我看实证表现也较明显,为什么老师总认为以阳虚为主?
       【老师】患者每至五更即泻,泻下稀便,且腹有冷感,伴肢倦乏力、头晕、口淡纳差、舌质淡,一派虚寒之象。五更泻伴腹冷是肾阳虚最重要的表现,脾主四肢肌肉,开窍于口,又主运化,肢倦口淡属脾阳虚无疑。慢性久泻绝大多数离不开脾虚,泄泻发展到肾阳虚,一般总是先由脾阳虚开始。因此,我个人认为,阳虚表现明显,而五心潮热、心烦等症系由泄泻损耗水谷精微,加之湿热内郁,天气炎热,哈尔滨人不适宜炎夏气候也是一个原因。
       【医师甲】我经常看到老师用附子治疗慢性泄泻,有一段时间曾用过15g,每日2剂。炎夏之季用30g附子,不嫌太热吗?
       【老师】有斯症,用斯药。患者久居东北阴寒之地,沉寒痼冷久积肠胃,非大辛大热之附子不能去其寒、温其脏。事实上这样用后,舌质始终未见变红,心烦未见加重。相反,随着泄泻好转,心烦、五心潮热等自觉症状逐步改善。当然,泄泻使用附子,须碗属虚寒方可。若见肛门滞胀,或有灼热感者,则不适宜,而且附子用量,要视病情轻重掌握。量大时,如无腹痛,无需附子温阳止痛时,可以先煎,尤其老年人心脏功能不正常寸,要防止引起心律失常。我曾遇一位老年患者,因附子量较大,煎者时间过短,引起心律失常,出现唇绀晕厥。虽然抢救过来,但教训不应忘记,既要胆大,又要心细。
       【老师】请哪位谈谈,该患者使用的是什么方剂?
       【实习生甲】附子理中汤。
       【实习生乙】还有真人养脏汤。
       【老师】还有呢?
       【老师】还有香连丸。该患者所用的药是由上述3个方化裁组成的。临床有时病情复杂,不是1个方所能适应得了的,有时需几个方融合化裁加减使用,方能适应本病。临床既要法中有方,又要方中有法,要活用古方,不能拘泥。
       【实习生乙】既然是五更泻,为何不用四神丸?据教科书上记裁,四神丸是治疗五更泻的代表方。
       【老师】我个人体会,四神丸治疗五更泻效果并不理想,不如上述方剂有效。当然各人经验体会不同。另外,教科书只是从历代许多医籍中归纳整理出来的最基本、最常用的方法,不能概括丰富多彩的临床经验。
       治疗五更泻古方多得很,要想看好大病、疑难病,仅靠教科书这些知识是不够的。此患者在东北多处求医,所用处方为四神丸、真人养脏汤、参苓白术散、补中益气汤、升阳益胃汤,还有葛根芩连汤等等,可谓应有尽有。用参附术姜粟壳豆蔻者,也不乏其人,粟壳曾用过15g。为什么都未能治愈,而在这里基本治好了?一是在于药物组方和用量要合理,不是越大越好;二是一旦有效,就要守方坚持。
       【进修医师甲】真人养脏汤,老师常用以治疗慢性久泻,能否请您谈淡使用该方如何掌握宜忌和如何加减?
       【老师】真人养脏汤具有补虚温中、涩肠固脱的功能,治疗脾肾虚寒所引起的泻利不禁最为适宜。方中党参、白术、甘草健脾助运;合肉桂、肉豆蔻温中止泻;罂粟壳、诃子固肠止泻;当归、白芍以和血止痛;木香调气。本方使用宜忌的要点有:①脾肾(肠)的虚与寒,缺一不可;②泻利次频,便中无脓血,滑脱不禁更宜;③无里急后重,无肛门滞胀或灼热感;④无腹胀;⑤无肠鸣音过弱;⑥无大便秽臭。本方加减使用方法很多,主要有:无腹痛的,可去当归、白芍;苔腻夹湿的,再去党参、甘草,加薏苡仁、茯苓;腹胀甚,大便不爽的,去粟壳、诃子、肉豆蔻,加陈皮、槟榔及砂仁;肠鸣音弱的,亦去以上3味,加焦槟榔;食少的,加焦山楂、神曲、砂仁及山药;苔黄或见心烦或尿微黄的,加川连,或再加车前草;腹中寒甚的,加熟附片、炮姜炭;肠鸣漉漉,泻下稀水较多的,加茯苓、泽泻、羌独活及煨姜;肛门下坠感的,加荷叶梗、炙黄芪及柴胡。此外,虚寒滑脱不禁,张仲景使用的桃花汤、赤豆脂禹余粮丸和灶心土等,也可以考虑参入使用。
       【医师乙】罂粟壳是鸦片壳,属于麻醉药,我们不敢用,不知应如何掌握适应证和剂量?
       【老师】简言之,有邪有滞的不宜用,无邪无滞、滑泄不禁者宜用。此药收涩固肠为主,也有些止痛作用,剂量宜掌握在3??? 5?0g,一般不超过6g。老年人要尽量避免使用,疗程不宜长。
       【医师甲】老师配用外用药穴位敷贴,也是取其温阳作用吧!
       【老师】很对。请你们复习一下,天枢、关元、气海、脾俞诸穴所主病证,并和奉病病机联系,就都理解了。丁香、肉桂、麝香性味辛热,外用可以使药性透过皮肤,直达病所。内外合用,以达到温阳祛寒,增强疗效的目的。
       【进修医师甲】老师用了些涩肠药,当然对大便成形有利,假如停药后,会不会导致泄泻复发?
       【老师】固涩一法,是治泻九法或治泻个法中的最后一法,上边谈了不少。在无邪滞而又频繁泄泻属虚寒者用之是必要的,但不宜久用,尤其罂粟壳,适可而止。停药后一般不会反复,因为在此同时用了健脾温肾固本之法。本固了,标就不易出现了。

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