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杨XX,女 颈胸部疼痛1月余 颈胸部疼痛，以右侧痛为主，呈绞痛，活动时疼痛明显，休息后或继续活动后均可缓解，每天发作数次，干咳，心悸，自汗，失眠，约5h/晚，口中泛水冒冷气，纳差，大便量少质干，脉沉细数，舌质暗，苔薄白。行心电图检查大致正常。
既往史：胆汁反流性食管炎；甲减，现服用优甲乐 证属气滞痰阻于胸，升降失调，水饮上泛，治以宽胸理气化痰，辛开苦降，温阳化饮，方选瓜蒌薤白半夏汤、橘枳姜汤、苓桂朮甘汤、半夏泻心汤合方加减。 瓜蒌30g薤白30g法半夏30g枳实10g 炒白蒺藜15g陈皮15g干姜15g黄连15g 茯苓15g生白术10g桂枝15g炙甘草10g
2014-12-15复诊 胸痛止，活动后亦未发作，欠寐亦缓解，心悸、自汗均减，干咳、口中上逆冷气不适感、纳差均改善。脉沉细尺弱，舌质暗，苔薄白，继续上方加减巩固。 2015.4随诊至今胸痛亦未再发作。 【按】患者为中年女性，以“颈胸部绞痛”为主要表现，疼痛为活动后明显，一日发作数次，患者自诉疼痛多于快步行走时发作，休息可缓解，继续快步行走亦可缓解，疼痛部位不典型。患者症状类似心绞痛发作，但既往无明确冠心病史，且继续快步行走疼痛亦可缓解，心电图检查大致正常，无足够证据支持冠心病心绞痛的诊断，但应进一步完善相关检查。但属中医“胸痹”范畴无疑。患者胸阳痹阻，痰气交结，则见颈胸部绞痛，中焦斡旋失司，气机升降失调，水饮上凌，故见心悸，口中泛水冒冷气，失眠，自汗，干咳，纳差，大便量少质干。 “胸痹”一证，其论述最早见于《素问·调经论》：“厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒”。至张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中，将病机归纳为“阳微阴弦”，即胸阳不足，阴邪搏结，乘袭阳位，痹阻胸阳，为本虚标实之证。其邪气多为痰浊、血瘀、气滞、寒凝，仲景该篇列方十首分治各类心痛。 本案中所用瓜蒌薤白半夏汤及橘枳姜汤均出自该篇。“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”方中薤白通阳宣痹，豁痰化浊，瓜蒌润下通阻，宽胸散结，半夏燥湿化痰，通调阴阳。全方通阳泄浊，豁痰开结，为治痰浊内阻胸痹的代表方。 “胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。”茯苓杏仁甘草汤与橘枳姜汤均治胸痹之胸中气塞、短气之证。若是是肺气不利，饮停胸膈，停饮为重，则治宜宣肺化饮，用茯苓淡渗利湿，杏仁宣肺理水之上源。若肺胃气滞，气阻饮停，气滞为主，则治宜行气开郁，以橘枳姜汤。方中以橘皮为君，行肺胃之气而宣通气机；臣以枳实，行气除满而利五脏；佐以生姜，散结气而降逆化饮。三者相合，行气开郁化饮，使诸症自除。 苓桂朮甘汤在《伤寒论》及《金匮要略》中均有论述，“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《伤寒论》（67）“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”、“夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》。该方用于中阳不足之痰饮之证，痰饮随气机升降，无处不到，停于胸中，故见胸痹而痛，上凌心肺，则见心悸，咳喘，水逆上冲，可见口中泛水冒冷气。该方中以茯苓为君，淡渗逐饮，因利而去，桂枝为臣，通阳输水走皮毛，从汗而解，且桂枝兼有平冲降逆之用，白术燥湿，佐茯苓消痰以除支满；甘草补中，佐桂枝建土以制水邪。
此案方中半夏，干姜，黄连仿半夏泻心汤辛开苦降之意而未尽用其药。“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”《伤寒论》（149），“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。” 本案患者为气滞痰阻于胸，中焦斡旋失司，升降失调，饮随气动，水饮上泛，故以瓜蒌薤白半夏汤、橘枳姜汤宽胸理气，宣痹化浊，半夏泻心汤辛开苦降调畅气机，苓桂朮甘汤温阳化饮，利水降浊。 （朱婷婷整理）
史老评语：该例患者必要时可进一步完善相关检查，如超声心动，24小时动态心电图，冠脉CTA等，谨慎排除冠状动脉粥样硬化性心脏病，女性绝经后冠心病的发病率等同或高于男性，本案症状不典型，且兼杂消化道病变，此时中医辨证可从“脾痹”论治，在改善症状，提高患者生活质量上可发挥优势，但应注意进一步追踪病情。整理分析颇为合拍。 |
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来自： 林中游 > 《中医的理论 珍治 方剂 偏方》
