 一. 医学史上的一个难题 全臂丛神经损伤（撕脱伤）的治疗是周围神经损伤领域的难题，由于支配上肢的五条神经根自脊髓上拔下来，造成整个患侧上肢完全瘫痪，多因摩托车交通事故引起，常见于青壮年，致残严重。即使将神经根再植回到脊髓原损伤处，因近端脊髓神经不能再生，无法再恢复神经的功能，只能通过切取附近其他部位的神经作为动力神经进行移位来修复损伤的神经，恢复患肢功能。由于人体可供切取移位神经部位有限神经细小，主要只有4个：副神经、肋间神经、膈神经、以及健侧C7神经；除健侧C7外其他动力神经均细小，而需要修复的臂丛神经非常粗大且数量多，有点杯水车薪的感觉。经过近50多年的研究，对全臂丛神经损伤的患者，只能恢复其肩外展及屈肘功能。手功能的有效恢复尤其是重建患手的主动拿、放东西的功能，使患者能够对日常生活自理及工作有所帮助，则难以突破。这一直是手外科医生梦寐以求的目标。然而国际上对此研究一直在进行着。 1986年，上海华山医院顾玉东院士发明了健侧C7神经移位术——即将健侧臂丛神经5条神经根当中的中间一条切断（对健侧上肢功能没有明显的影响），这为全臂丛神经损伤的手功能修复提供一个强大的动力神经源，被认为是臂丛神经损伤治疗领域的一个里程碑式的发明。然而，由于健侧C7神经距离患侧控制手指屈曲功能的正中神经距离远，中间需要长段神经移植搭桥，因此影响了术后手抓握功能的恢复疗效。尤其是在2012年，美国Mayo Clinic（梅奥医学中心）在J.B.J.S（A）杂志上发表了相关临床应用文章，认为通过健侧C7修复手功能无效，并放弃对健侧C7的应用。加之Mayo Clinic在国际上久负盛名，其在学术界的影响力巨大，神经移位术重建全臂丛神经损伤手功能在国际上进入低谷期。 以日本学者DOI教授为代表的双股薄肌移植重建手功能术式逐渐流行起来。DOI教授的方法给大家提供了新的思路，在他的病例报告中已实现了为完全瘫痪的上肢恢复了主动拾物功能。然而经过近十余年的推广应用，在国际上尚无其他医生能够成功复制，加之该手术式次数多等因素，近年来又开始逐渐冷下来。至此，在国际上尚无一个手术方法能够恢复全臂丛神经损伤患者的手功能。 二. 创新之路  指点迷津 2000年6月我在上海华山医院手外科博士研究生即将毕业，同年4月份的一天，来积水潭医院手外科进行面试。当时在王澍寰院士的办公室，手外科的多位主任均在场，记得韦加宁主任问我以后主要想开展哪一方面的工作，我谈了一下自己想开展臂丛神经损伤治疗方面的工作，当时王院士对我讲了很多鼓励的话，同时对我讲： “如果你仅想把别人的工作拿到积水潭医院重新再做一遍，那就是死路一条。” 当时先是一惊，后来仔细想一下， 王院士说的有道理，在全臂丛神经损伤的治疗上必须创出一条新路来，必须解决疑难问题。自2001年3月来积水潭医院手外科工作后，便将工作的重点放在了全臂丛神经损伤手功能重建这一难题上。此后，王澍寰院士对我在临床工作中开展的新技术也给予了大力的支持和精心指导，使我终生受益匪浅，他是一位令人高山仰止的大师。 '攻城拔寨' 如果想要恢复全臂丛神经撕脱伤患者手的主动拾物功能，使其对日常生活、工作有所帮助，就必须找到能够同时恢复患手屈指及伸指功能的新方法。谈何容易！对于此类患者，欧美国家的手外科医生几乎放弃了手功能重建，只重建患者的肩、肘功能。对此疑难问题，我们采取了各个击破的方法。 （一） 成功实现健侧C7与下干直接吻合术，重建手抓握功能，把不可能变为可能 如何提高全臂丛神经撕脱伤患者手抓握功能重建的疗效，是当时摆在面前的第一个难题。从理论上推测，在能够移位的4个动力神经中，只有健侧C7神经最粗大，动力神经纤维数目达2万多条，应该是恢复患手屈指功能最佳的动力神经源。然而其缺陷是在对侧颈部，类似于远水解不了近渴。要想解决这一难题，必须缩短健侧C7神经与患手正中神经的距离。如何解决？传统的健侧C7移位是绕颈皮下隧道转半圈，需要较长距离的神经桥接，能否通过抄近路，缩短桥接神经的距离？当时我们设计了将健侧C7神经从椎体前通路走的最短通路，虽明显缩短了桥接神经的距离，但仍需要桥接。能否实现直接吻合？这一想法突然在脑子里闪现。经过3个技术上的改进： 1）把健侧C7切取的最长； 2）通过最短的通道（改良的椎体前通路）移位到患侧； 3）将控制手的臂丛神经下干作为受区神经并通过广泛游离使其可以向近端移动。 2004年5月，我们在临床上完成了第一例健侧C7神经通过椎体前通路与患侧控制屈指功能的臂丛神经下干直接吻合术。2008年11月，国际上享有盛誉的臂丛神经损伤专家Alain Gilbert教授第一次来科室参观时，听了我们的详细介绍并随访了几位术后病人。当时，他借用了一句广告用语来评价这项新的手术设计：'Impossible is Nothing'。之后，我们对该术式不断的改进、精化，克服了走椎体前最短通路的各项风险，包括喉返神经牵拉伤，最严重的并发症椎动脉损伤术中大出血，以及长段健侧C7切取后健手偶发伸指功能障碍的等并发症。通过大组病例应用研究证实，健侧C7与下干直接吻合术后屈指肌力达到3+的比率为64%，屈腕肌力达为73%。显著提高了手抓握功能的重建疗效。相关研究结果在2013年发表在国际知名杂志J.B.J.S（A）。  （二）通过定向神经支配，解决了伸肘、伸指这一难题 屈指功能恢复的再好，没有伸指功能，患手几乎也没有使用价值。在成功实施了健侧C7与下干直接吻合术后，我们就开始着手解决如何恢复手的伸指功能。当健侧C7神经被用掉后，剩下的三个动力神经（副神经，膈神经，肋间神经）均细小，如同牙签粗细。如果用来恢复伸指功能，就必须修复桡神经，而桡神经的粗细如同筷子，用上述任何一个神经来修复桡神经都是杯水车薪，不可能取得良好的效果。因此，伸指功能的重建更加困难。怎样才能克服这一难题？从理论上讲，唯一可行的办法是在解剖结构错综复杂的臂丛神经中找到一个独立的专门支配伸肘、伸指肌的主要功能神经束，而且这个神经束比较细，通过膈神经移位进行定向支配，使有限的动力神经集中生长到伸指肌肉中去，这一难题的解决就有可能取得成功。然而如何才能找到这么一个神经束？这需要对臂丛神经功能解剖有深入的研究，现有文献中鲜有这方面的研究报道，这似乎是一个不可能完成的任务。但是我们始终没有放弃，咬定青山不放松，曙光终于出现。记得在一次讨论如何避免健侧C7神经切取术后偶发健手伸指功能障碍这一并发症时，我提出了切取健侧C7如果太靠远端，容易误伤下干后股，术中应找到下干后股并予以保护，否则术后可能出现健手伸指功能障碍这一严重并发症。既往的文献上曾认为C7神经（中干）是支配伸指肌的主要神经，但是健侧C7切取后为什么伸指功能基本正常？这一定还有其他神经参与支配伸指肌，难道是下干后股？灵感突然一闪而过。山穷水复疑无路，柳暗花明又一村。通过大量的临床应用基础研究，我们发现： 下干后股就是支配伸指肌的主要功能神经束同时也支配伸肘的肱三头肌，其外径较细，但功能强大，恰好符合寻找的目标。 2005年6月开始临床应用，证实膈神经直接修复下干后股，伸肘、伸指肌力恢复的优良率分别为78%、45%。相关研究发表在2016年的Neurosurgery上。  （三） 新的多组神经移位手术诞生 在手的屈指与伸指功能重建各个击破后，我们设计了新的治疗全臂丛神经撕脱伤的多组神经移位术。通过三组神经移位重建患肢5个功能，这是恢复上肢主动拾物功能的最基本要求。 1）用副神经移位修复肩胛上神经恢复肩外展、外旋功能； 2）健侧C7与下干直接吻合恢复屈指功能同时修复肌皮神经恢复屈肘功能； 3）膈神经移位与下干后股直接吻合后重建伸肘、伸指功能。 新的多组神经移位术于2006年11月应用于临床。之后，对术后5个功能均恢复良好的患者再次进行腕融合、拇对掌功能重建。仅仅一个单纯的腕融合手术，我们就研究了2年。传统的腕融合手术非常成熟，但是用在此类患者身上，由于将指总伸肌完全暴露，术后因为肌腱粘连，通过神经移位后恢复的伸指功能可能全部丢失。最终等了4-5年的患者也因此会丧失恢复主动拾物功能。为克服此问题，我们通过与其他专家交流，经采用腕尺侧入路，术中不暴露任何伸指肌腱的方式，最终这一难题又获了解决。终于有部分患者开始恢复主动拾物功能。通过对40例全臂丛神经撕脱伤患者应用，最终有10例患者恢复了主动拾物功能，尤其是青少年患者，患肢功能的恢复效果非常满意。相关的研究报道发表在2018年JHS（E）杂志上。 虽然只有1/4的患者恢复了主动拾物功能，但这毕竟是从0到1的突破。 至少让我们看到了想象当中的全臂丛撕脱伤术后的功能是什么样的，还有哪些主要问题，如何进一步去改进。转眼之间，这项研究已进行了17年，该项技术创新是汲取了前人经验尤其是上海华山医院顾玉东院士发明的健侧C7的基础上，才前进了一步。如何进一步提高伸指功能重建的疗效，如何改善多组神经移位后大脑皮层的重组，将是我们下一步研究的方向。 三. 推广之路  Mayo Clinic的最新评价： “健侧C7的复活” 千磨万击还坚劲，任尔东西南北风---推广之路困难重重，但2018年又有新的惊喜。 如何将我们设计的技术推向国外，这其中并非一帆风顺，碰到了很多困难。对于如此复杂难题的解决，国外很多同行在一开始都持怀疑态度。我们采取了将国外专家请过来参观随访手术后病人，让他们自己检查患者恢复情况这一“笨”方式。第一个来访的是法国的Alain Gilbert教授，他是国际臂丛神经损伤领域最知名的专家。通过对我们术后病人的随访，他对患者手功能的恢复状况感到非常惊奇，并给予高度评价。此后他主动在欧洲的同行中给予推广介绍。后来意大利的Ramondi教授及西班牙的Muset教授一同自费来院一周，随访病人并参观手术。 此项技术在欧洲逐渐得到认可，我多次受邀在国际Narakas臂丛神经会上做大会发言及大会主持，并在2014年的马德里国际臂丛神经学习班上对该技术进行了模拟手术演示。 然而此项技术在北美尤其是在美国的推广却难有进展。由于在此之前Mayo Clinic（梅奥医学中心）的臂丛神经专家对应用健侧C7移位来重建屈指功能的随访结果不满意，他们发表了相关的研究论文，否定了健侧C7神经。即便我们设计的多组神经移位术是一项新的技术，但从一出生就遇到被美国一些同行抵制的难题。当然对于学术争议，我们会坦然面对，积极想办法进行交流、沟通。如何解决这一问题？眼见为实，首先想到的是邀请Mayo Clinic（梅奥医学中心）的同行来积水潭医院随访手术后恢复的病人，然而两次邀请因各种原因均未成功。但最近3-4年，已经有多位美国手外科同行来院随访病人并参观手术，估计是由于他们的介绍，Mayo Clinic（梅奥医学中心）的Alexander Shin教授通过陈山林主任主动提出要来积水潭医院随访术后的病人。记得是2年前一个周末的下午，当时准备了4个病人，Alexander Shin教授仔细的随访了每一个病人，他检查病人非常专业而且非常认真，最后对术后病人的恢复效果给予高度评价，并竖起了大拇指，我们同时对此项技术进行了深入交流、讨论。 功夫不负有心人，2017年9月我受邀在72届ASSH美国手外科年会上就此项新技术做了专题讲座(instructional course)。这也是第一次在美国举办的国际会议上介绍此项技术。2018年9月在波士顿举办的第73届ASSH美国手外科年会上，Alexander Shin教授做了全臂丛神经损伤手功能重建的学术演讲，他讲述了他们过去禁止做健侧C7的理由，最后给大家展示了在积水潭医院手外科随访的病人的视频，同时配了一个标题：Resurgence of CC7(健侧C7的复活)。当时看了这张PPT，心里充满了欣慰。能为健侧C7在国际上的再次推广做点工作，感到无比的荣光。 新的多组神经移位术在国外复制成功 对于一项新的技术，除了得到同行的认可外，最重要的是能否被同行复制出来，否则，该技术最终会自生自灭。然而如何找到突破口？2013年印度同行Anil Bahatia教授一行4人来院一周参观手术、随访病人。机会来了，印度此类患者数量大，最容易推广该项手术式。受印度同行的邀请，我前后三次赴印度进行学术演讲及手术示教，此项技术在2015年印度第8届全国臂丛神经损伤大会上被命名为'王氏技术'(The Wang Technique)，很快该技术在印度多家医院得到推广应用，印度医生应用健侧C7与下干直接吻合重建屈指功能的随访结果发表于2017年发表在NEUROSURGERY FOCUS上。其结果与我们发表的结果完全一致。最重要的是，国外第一例采用“王氏技术”成功重建全臂丛神经撕脱伤主动拾物功能由印度的Anil Bahatia教授复制成功。 在2018年9月举行的第73届ASSH美国手外科年会上,来自印度的Anil Bahatia教授报道了采用我们的技术方法，成功重建了全臂丛神经撕脱伤患者的主动拾物功能。说明该项技术是目前唯一可以被复制成功的治疗全臂丛神经撕脱伤的新技术。
四. 厚积薄发 此项技术能够完成并在国际上逐渐得到认可和推广，我认为最重要的是得益于积水潭医院同事们务实的工作作风，大家不急功近利，很少有医生去追求虚名，对学术浮躁、学术浮夸嗤之以鼻。临床新技术的研发及应用一定是以患者的疗效至上，花里胡哨的东西在积水潭医院没有市场。在这种环境下，你才有可能对每一项新技术进行精雕细琢、逐步完善，才能取得更好的疗效。手外科是一个非常团结的团队，临床工作中大家互相支持，已成为工作中一个习惯。刚来科里工作时，自己没有病人，记得我做的第一个臂丛神经损伤的病人是韦加宁主任将他看的患者亲自送给我，并叮嘱我说，以后这项工作就交给你了，当时非常感动，并暗下决心，一定要努力做好这项工作。传统的全臂丛神经损伤手术一般需要3次以上的手术，而我们新设计的多组神经移位术一次手术即可完成，但每一台手术至少需要8个小时，对于细小神经的吻合，除了需要具备精湛的显微外科技术外，更多的是需要耐心、精心、和认真。可以说是良心活，没有最好只有更好，只有精益求精最后才能取得好的疗效。十几年来，科里很多的年轻医生经常和我一起战斗到深夜，没有大家的支持及通力合作，就不可能完成这项工作。手外科这个团队朝气蓬勃，一批年轻优秀的医生已经成长起来，他们必将成为中国手外科专业的领航者。  |
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