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11 月 5 日，Circulation 官网上发布了《2018 年 AHA 重点更新：心脏骤停期间及之后，立即进行高级心血管生命支持的抗心律失常药物使用》、国际复苏委员会（ILCOR）：《2018 年心肺复苏和紧急心血管护理共识及治疗推荐摘要》、《2018 年 AHA 心肺复苏和心血管急救指南更新：儿童高级生命支持》。 不仅优化了心肺复苏流程与管理（图 1、图 2），还总结了最近发表的关于在对难控制的室颤/无脉性室性心动过速（VF/pVT）心脏骤停患者电除颤过程中及之后立即使用抗心律失常药物的临床证据。编者对成人心跳骤停救治的更新整理如下，以供参考。
电除颤难复律的 VF/pVT 是指 VF 或 pVT 在一次电除颤后仍然存在或复发。抗心律失常药物本身不能从药理学上逆转 VF/pVT，但其可辅助提高电除颤成功概率并减少心律失常的复发风险。一些抗心律失常药物已经被证明可增加心脏自主循环恢复 (ROSC) 比率，但没有一种被证实可增加长期生存率。理想的高级心脏生命支持 (ACLS) 干预方法的流程，包括在心肺复苏期间使用抗心律失常药物，以及在电除颤时药物的选择及使用时机，尚不清楚。2018 版更新的指南中总结了最新发表的相关证据，更新了推荐意见。 上下滑动查看  药物推荐更新点 1. 对成人 VF/pVT 心脏骤停患者心肺复苏过程中使用抗心律失常药物的推荐意见（2018 更新） 胺碘酮与利多卡因推荐意见（更新） 对除颤无反应的 VF/pVT 患者，可考虑使用胺碘酮或利多卡因。对于有目击者的心脏骤停，这两种药物可能尤其有用，因为给药时间更及时（ⅡB 级推荐；B-R 类证据）； 镁剂推荐意见（更新） 不常规推荐镁剂用于成人心脏骤停患者（Ⅲ级推荐：无获益；C-LD 类证据）；尖端扭转型室速（如与长 QT 间期相关的多形性 VT）可考虑使用镁剂（ⅡB 级推荐；C-LD 类证据）。这条建议与 2010 版 AHA ACLS 指南一致。 详细说明 写作组推荐胺碘酮或利多卡因可用于对电除颤无反应的 VF/pVT，主要是依据 1999 ARREST 研究显示胺碘酮可增加 ROSC 及最近的 ROC-ALPS 试验显示利多卡因可增加 ROSC。 利多卡因的推荐剂量为首次剂量 1.0～1.5 mg/kg IV/IO，若需第二次给药，剂量为 0.5～0.75 mg/kg IV/IO。虽然最近的临床研究中利多卡因使用的剂量为标准剂量团注，但考虑到患者的安全性，推荐意见里使用的是根据体重计算的剂量。胺碘酮的推荐剂量较前没有更改。ROC-ALPS 与 ALIVE 临床试验均允许在低体重患者中适当减轻使用剂量。 写作组重申了镁剂不建议常规用于心脏骤停患者，除了尖端扭转型室速可考虑使用。但后者的临床证据质量较低，还需更多的临床随机试验明确其作用。 目前存在一些对心脏骤停的治疗中使用β肾上腺素受体阻滞剂的早期研究，其有效性还有待进一步的系统评价来评估。 上下滑动查看 2. 心脏骤停患者 ROSC 后立即使用抗心律失常药物的推荐意见（2018 更新） β受体阻滞剂推荐意见——更新 缺乏足够的证据支持或反对 ROSC 后早期（在第一个小时内）常规使用β受体阻滞剂。 利多卡因推荐意见——更新
详细说明 2018 ILCOR 系统评价旨在明确 VF/pVT 成功终止后预防性使用抗心律失常药物是否有用。这种预防性方法包括在心肺复苏过程中持续给予抗心律失常药物或在 ROSC 后为稳定此心律而启动的抗心律失常药物治疗。目前在研究的药物有 β 肾上腺素受体阻滞剂与利多卡因。 支持心脏骤停患者 ROSC 后立即使用利多卡因或 β 受体阻滞剂的证据不足以支持其常规使用，然而，写作组考虑到一些特殊环境（如急救转运等）下 VF/pVT 复发使治疗更困难，这种情况下使用利多卡因可能可预防复发。同时支持或反对心脏骤停患者 ROSC 后常规启动或持续使用其他抗心律失常药物的证据也不充分。 总结 正如 ACLS 的 2010 版指南中描述的一样，CPR 与电除颤才是提高 VF/pVT 患者生存率的有效方法。2018 版 ACLS 指南的更新推荐意见中电除颤难复律性 VF/pVT 时可选择使用胺碘酮或利多卡因，而并非原版仅推荐胺碘酮作为一线治疗。另外，对于理想的 ACLS 干预流程，如抗心律失常药物或血管加压素的使用及其与电除颤相关的使用时机仍不清楚，还需要更进一步的研究明确。   相关阅读2018AHA心肺复苏指南发布，更新要点一览 11月5日，美国心脏学会（AHA）官网及Circulation杂志刊登了三篇关于心肺复苏（CPR）和心血管急救的指南更新文件，分别为《2018AHA心肺复苏和心血管急救指南更新：心脏骤停期间和之后立即使用抗心律失常药物进行高级心血管生命支持》、《2018AHA心肺复苏和心血管急救指南更新：儿童高级生命支持》和《2018国际复苏联合会（ILCOR）心肺复苏和心血管急救治疗推荐要点》。
2017年发布的三个文件主要更新了基础生命支持和CPR，今年的三个新文件主要关注高级生命支持和抗心律失常药物的使用。 2018 ILCOR心肺复苏和心血管急救治疗推荐要点 ❖成人室颤（VF）或无脉性室速（pVT）心脏骤停患者在复苏期间或自主循环恢复（ROSC）后立即使用抗心律失常药物的建议： ➤合并难治性休克的VF/pVT成人，建议使用胺碘酮或利多卡因（弱推荐，低质量证据）； ➤合并难治性休克的VF/pVT成人，不建议常规使用镁剂（弱推荐，极低质量证据）； ➤合并难治性休克的VF/pVT心脏骤停成人，目前证据水平太低不足以支持溴苄胺、尼非卡兰或索他洛尔的使用； ➤VF/pVT心脏骤停成人，目前证据水平太低不足以支持在ROSC后立即使用预防性的抗心律失常药物。 ❖婴儿和儿童VF/pVT心脏骤停患者的抗心律失常药物使用建议： ➤合并难治性休克的VF/pVT儿童，建议使用胺碘酮或利多卡因（弱推荐，极低质量证据）。 2018AHA指南更新：高级心血管生命支持中抗心律失常药物的应用 ❖成人VF/pVT心脏骤停患者在复苏期间使用抗心律失常药物的建议： ➤对除颤无反应的VF/pVT患者，可考虑使用胺碘酮或利多卡因。对于有目击者的心脏骤停，这些药物可能特别有用，因为给药更及时（IIb，B-R）； ➤心脏骤停成人，不建议常规使用镁剂（III: No Benefit，C-LD）。尖端扭转型室速（与长QT间期相关的多形性VT）可考虑使用镁剂（IIb，C-LD）。
图1 成人心脏骤停的救治流程-2018更新
图2 成人心脏骤停的循环流程-2018更新 利多卡因的推荐剂量：首次给药1.0-1.5 mg/kg IV/IO，若需要，第二次给药0.5-0.75 mg/kg IV/IO； 胺碘酮的推荐剂量：首次给药300 mg IV/IO，若需要，第二次给药150 mg IV/IO。 ❖心脏骤停患者在ROSC后立即使用抗心律失常药物的建议： ➤缺乏足够的证据支持或反对ROSC后早期（在第一个小时内）常规使用β受体阻滞剂。 ➤缺乏足够的证据支持或反对ROSC后早期（在第一个小时内）常规使用利多卡因。 ➤若无禁忌证，当复发性VF/pVT的治疗可能具有挑战性的时候，可以在特定情况下（例如在EMS转运期间）考虑预防性使用利多卡因（IIb，C-LD）。 此外，缺乏足够的证据支持或反对心脏骤停ROSC后常规启用或继续使用其他抗心律失常药物，包括胺碘酮。与2010版指南一致，新版指南仍然强调CPR和除颤是提高VF/pVT患者生存率的唯一手段。目前，尚未证明抗心律失常药物可以改善长期生存率或良好神经功能生存率，目前的治疗建议主要基于短期结果。 2018AHA指南更新：儿童高级生命支持 ❖儿童VF/pVT心脏骤停患者在复苏期间使用抗心律失常药物的建议： ➤合并难治性休克的VF/pVT儿童，可使用胺碘酮或利多卡因（IIb，C-LD）。
图3 儿童心脏骤停的救治流程-2018更新 附：推荐类别和证据水平
参考文献： [1] Jasmeet Soar, Michael W. Donnino, Ian Maconochie, et al. 2018 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations Summary. Circulation. Originally published 5 Nov 2018. [2] Ashish R. Panchal, Katherine M. Berg, Peter J. Kudenchuk, et al. 2018 American Heart Association Focused Update on Advanced Cardiovascular Life Support Use of Antiarrhythmic Drugs During and Immediately After Cardiac Arrest: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. Originally published 5 Nov 2018. [3] Jonathan P. Duff, Alexis Topjian, Marc D. Berg, et al. 2018 American Heart Association Focused Update on Pediatric Advanced Life Support: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. Originally published 5 Nov 2018. 本文来源：HAOYISHENG |
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