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“人无远虑，必有近忧”，但失眠往往会相伴于“远虑”过多的“智者”。失眠着实痛苦，患者睡眠质量下降、睡眠时间缩短，会大大影响日间的工作、学习与生活。 失眠的常见症状包括入睡困难、睡眠维持障碍、易醒、早醒且不能再次入睡、睡眠质量差、晨醒后仍有较重的困倦感等等。 失眠一般分为原发性与继发性2种。原发性失眠表现为患者持续长时间对睡眠质量和数量不满意，往往在青年或中年就开始发病，持续感到忧虑或恐惧，并由于心理上的恶性循环使失眠长期存在。 继发性失眠则可能是由于躯体疾病、精神障碍、药物滥用等因素引发的疾病。对于失眠，一般可以通过非药物治疗与药物治疗的方式来进行干预。 失眠的非药物治疗 失眠了千万不要紧张，患者要树立克服疾病的信心，并寻求合理、有效的方法来战胜失眠。患者应该知道，失眠并不是一种严重的疾病，一天或几天少睡几个小时是不会马上影响到身体健康的，完全可以经过病因、心理、躯体松弛等治疗，并配合食疗、中药、西药、针灸、理疗、气功等方法来治愈疾病。但切莫忘记，人的本性就是晚上要睡觉。 对于原发性失眠的治疗，最重要的是调整睡眠习惯，恢复正常的生物节律。事实上，每个人所需要的睡眠时间各不相同，从某种意义上说，睡眠时间相对短些对于人体并无多大影响。 而对于继发性失眠，应该以处理、治疗引起失眠的基本疾病或症状为主。一般来说，当引起失眠的病因解决之后，患者就会酣然入睡，失眠也就不治而愈了。 失眠的药物治疗 临床上具有催眠作用的药物种类较多，包括苯二氮卓类受体激动剂(BZRAs)、褪黑素受体激动剂和具有催眠作用的抗抑郁药物等。 苯二氮卓类受体激动剂 苯二氮卓类受体激动剂可分为苯二氮卓类药物(BZDs)和新型的非苯二氮卓类药物(non-BZDs)，主要通过激动γ-氨基丁酸受体来降低神经元的兴奋性，从而产生镇静催眠样作用。 BZDs具有镇静、催眠和抗焦虑等作用，代表性药物为艾司唑仑、阿普唑仑、地西泮、劳拉西泮、三唑仑等。 其中三唑仑属于一类精神药品，一般不推荐用于失眠的治疗，其他均属于二类精神药品。 BZDs可缩短睡眠的潜伏期、增加总睡眠时间，主要的不良反应为肌张力减退、成瘾性、日间困倦等，老年人还需警惕其肌松样不良反应和发生跌倒的风险。 non-BZDs主要有唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆，长期使用产生依赖性的风险较低。另外，唑吡坦与扎来普隆的半衰期较短，体内代谢较快，次日残余效应也较低。 褪黑素受体激动剂 褪黑素受体激动剂有雷美替胺、阿戈美拉汀等。对于合并睡眠和呼吸障碍的患者可选用雷美替胺，一般不会产生依赖性和戒断症状，可以长期用药。 阿戈美拉汀不仅是褪黑素受体激动剂，也是5-羟色胺受体拮抗剂，因而具有抗抑郁和催眠的双重作用。 对于不能耐受BZRAs或产生依赖性的患者，可选用褪黑素进行替代治疗。 具有催眠作用的抗抑郁药物 部分抗抑郁药物如阿米替林、多塞平、曲唑酮等具有镇静催眠作用，对伴有抑郁、焦虑的失眠患者最为有效。 阿米替林的不良反应较多，会引起口干、心率加快、排尿困难等抗胆碱能样作用，目前临床上已不作为首选。 小剂量的多塞平具有良好的耐受性，且无戒断效应。 曲唑酮虽不能改善睡眠的潜伏期或延长总睡眠时间，但可降低患者的觉醒性，增加慢波睡眠，一般用于短期原发性失眠的治疗。 其他具有催眠作用的药物 还有一些药物，如抗组胺药物、褪黑素、缬草酊等，虽然具有镇静催眠作用，但临床研究数据有限，一般不宜作为治疗失眠的常规用药。 以巴比妥类药物为例，其治疗指数低，易产生耐药性和成瘾性，且药物之间的相互作用较多，并有宿醉反应，中等剂量就可能会抑制呼吸，多次连续使用有蓄积中毒的可能，安全性不如BZDs，因此临床上已经很少应用。 水合氯醛适用于入睡困难的患者，但会刺激胃黏膜，容易引起恶心、呕吐等不良反应，短期应用是有效的，但连续服用2周药效就会逐渐下降，目前临床上也较少应用。 此外，酒精可能在短时间内促进睡眠，但耐受很快，夜醒的频次也会逐渐增加，真所谓“借酒消愁愁更愁”，所以临睡前喝酒有时反而不利于助眠。 对于催眠药物的选择需考虑患者的身体状况、药物之间的相互作用等因素，安全地进行个体化治疗，尽量避免药物干预引起的负面效应。对于入睡困难的患者，可选用半衰期短的BZRAs，如唑吡坦； 对于夜间频繁觉醒或广泛性焦虑的患者，可选用中效或长效的BZRAs； 当存在成瘾性时，可考虑以褪黑素受体激动剂，如雷美替胺进行替代治疗； 对于伴有抑郁的失眠患者，可选用抗抑郁药或合用BZRAs与褪黑素受体激动剂。 催眠药物的使用“窍门” 在催眠药物的使用上，宜从小剂量开始，睡前给药。慢性失眠患者适宜使用non-BZDs，可按需给药或间隔数晚给药，3～5次/周为宜。 疗程一般应＜4周，如＞4周，则需重新进行评估。 此外，还要避免突然停药，逐步减量或变连续治疗为间歇治疗才是上上之选，否则容易出现“报复性反弹”。 老年患者首选唑吡坦，可减少宿醉反应并降低跌倒风险。 对于伴有呼吸系统疾病的失眠患者，慎用BZDs，慢性阻塞性肺疾病患者在加重期、严重的通气功能障碍时则应禁用BZDs。对于处于稳定期的轻、中度慢性阻塞性肺疾病失眠患者，建议谨慎使用唑吡坦和佐匹克隆。 值得一提的是，酒精和安眠药可以对中枢神经系统产生双重抑制作用，严重者会昏迷、休克、呼吸衰竭，甚至死亡。 所以千万不要用酒来送服安眠药，饮酒后服用安眠药也是不可取的，“卓别林”的死亡就是药物和酒精闯的祸！ 作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科 石浩强 |
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