Lisfranc损伤的诊治技巧，看这篇就够了！

自娱自乐34s9yz 2018-11-15

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一

引言

跗跖(tarsometatarsal, TMT)关节复合体通常也被称为Lisfranc关节，结构复杂，参与足的纵弓和横弓的构成，在维持足弓的稳定中起着重要的作用。虽然很少发生损伤，但损伤常被漏诊或处理不当常导致创伤性关节炎及足弓塌陷，足部疼痛等长期功能障碍，因此早期诊断和及时恰当的治疗是非常重要的。人们普遍认为，对于移位或不稳定的Lisfranc损伤，应采用解剖复位和稳定固定的方法治疗，以获得良好的疗效，避免不良的后遗症的发生。

二

解剖

Lisfranc关节是中足的重要组成部分，呈 S 型，主要由三个楔骨和骰骨（近端)及五个跖骨（远端），以及各关节间韧带构成。跖附关节结构复杂,参与足的纵弓和横弓的构成，在维持足弓的稳定中起着重要的作用。5个跖骨形成的“拱门形”结构与第二跖骨基底的“拱顶”结构一起共同维持整个跖跗关节的骨性稳定。如果第二跖骨与中楔骨之间发生脱位，则常伴有第三跖骨至第五跖骨脱位（图1）。

Lisfranc关节主要韧带包括背侧韧带、跖侧韧带和骨间韧带，这些韧带为跖跗关节的定提供了坚强的支撑，防止足弓塌陷。①跖侧韧带的强度强于背侧韧带，所以Lisfranc损伤常见于背侧脱位。②骨间韧带对跖跗关节和足横弓的稳定维持具有重要作用，其中Lisfranc韧带是连接于内侧楔骨和第二跖骨间最强壮的骨间韧带，决定着Lisfranc韧带复合体的强度（图2）。

三

流行病学及损伤机制

跗跖关节复合体急性损伤约占所有骨折与脱位的0.1%-0.4%。不幸的是，此类损伤在初次评估中的漏诊或误诊率将近20%。

跗跖关节复合体损伤可由机动车碰撞、高处坠落或户外运动(如美式橄榄球)等情况产生的直接或间接创伤导致。间接创伤最常见的原因是车祸，约占受伤人数的40%至45%。其他原因包括从高处摔下、与骑马有关的事故、摩托车事故等（图3）。

1. 直接暴力多为重物坠落砸伤及车轮碾压所致。由于外力作用方式不同,导致不同的骨折、脱位类型,常合并开放伤口及严重的软组织碾挫伤,重者甚至可以影响前足或者足趾的存留。

2. 间接暴力：

①前足外展外旋损伤:当后足固定,前足受到外展外旋应力时,其作用点位于第二跖骨基底内侧。外展外旋应力如不能引起第二跖骨基底或骨干骨折,则整个跖跗关节仍可保持完整。但在力量逐渐增大时,可以发生第二跖骨基底部骨折,随之发生第2-5跖骨的外侧脱位,因此第二跖骨骨折是外展外旋损伤的病理基础。

②足跖屈暴力：当踝关节以及前足强力跖屈时,例如芭蕾舞演员用足尖站立的姿势,此时胫骨、跖骨、跗骨处在一条直线上，中足、后足有强有力的肌腱及韧带保护,且跖跗关节的背侧是在结构上是薄弱区,其骨性的稳定作用主要由第二跖骨来提供,此时若施加纵轴压缩暴力,就会导致跖跗关节脱位。

四

分型

1. 高能量损伤分类方法为Myerson改良的Hardcastle分型：

A型损伤包括5块跖骨的移位伴有或不伴有第二跖骨基底骨折，常见的移位是外侧或背外侧，跖骨作为一个整体移位。这类损伤常称为同侧性损伤。
B型损伤为一个或多个关节仍然保持完整,B1型损伤的为内侧移位，有时累及楔问或舟楔关节;B2型损伤为外侧移位，可累及第一跖楔关节。
C型损伤为裂开性损伤，可以是部分(CI )或全部(C2)。这类损伤通常是高能量损伤，伴有明显的肿胀，易于发生并发症，特别是骨筋膜室综合征。

2. 低能量损伤：Nunley等根据负重位X线平片的影像特征及临床症状分为3期。

Ⅰ期：能负重但不能参加体育运动，第1 Lisfranc关节内侧有压痛，负重正位片示第1、2跖骨基底的距离＜2 mm；
Ⅱ期：除Ⅰ期的查体表现外，负重正位片示第1、2跖骨基底的距离达2～5 mm，尽管第1、2跖跗关节不稳，但无足弓的塌陷；
Ⅲ期：第1、2跖骨基底的距离＞5 mm，同时伴有纵弓的塌陷。

五

辅助检查

1、 X线平片：初始检查是拍正位、侧位及斜位平片。

在正位片上，第二跖骨的内侧缘应该与中间楔骨的内侧缘在一条线上。
在斜位片上，第四跖骨的内侧缘应该与骰骨的内侧缘在一条线上。
在侧位片上，跖骨的背侧和跖侧边缘应与骰骨和楔骨的边缘对齐。

如果临床高度怀疑Lisfranc损伤，而最初的X线片检查结果正常，建议复查负重位X线片了解是否有足弓塌陷或复位丢失或进一步行CT或MRI检查。

2、CT检查：可清楚显示隐匿型脱位、关节内骨折，特别是骨折三维重建技术可术前评估足底粉碎性骨折（图6）。

3、MRI检查：可以清晰显肌腱、肌肉、韧带和关节软骨等结构。同时，MRI能清晰分辨骨髓和骨挫伤（图7）。

六

诊断

完整的病史和体格检查是临床诊断的基础，应明确损伤机制的不同细节，包括足的位置，暴力的方向和所涉及的能量高低等。
Lisfranc损伤后通常在中足处出现弥漫性疼痛和肿胀，无法承受体重，中足畸形、中足增宽及扁平足畸形等。
足底瘀斑高度提示Lisfranc损伤，但足底瘀斑可能会在受伤后几天内才出现（图8）。
当出现严重疼痛或肿胀应考虑是否存在骨筋膜室综合征，一旦发现立即切开减压。
同时触诊中足和被动运动前足(琴键征试验阳性)所致的疼痛亦提示Lisfranc损伤。

七

治疗

Lisfranc损伤治疗目标是恢复跗跖关节的稳定性，使之最大程度地恢复到伤前运动能力并减少并发症的发生。治疗中须要注意第2跖骨基底部或Lisfranc关节处是足部纵弓与横弓的交叉点，对该处的损伤精确复位和有效固定，能有效恢复足部纵弓和横弓，是整个手术的关键。【牛津骨科学】中指出“解剖复位可获得50%~95%的优良率，而未获得成功解剖复位的优良率仅17%-30%”。

保守治疗

保守治疗对稳定无移位的骨折及Nunley 1型患者，可采用保守治疗。通常石膏固定4～6周后，患者可部分负重，在可忍受疼痛的情况下循序渐进地恢复训练，直至完全负重。但需加强随访，受伤后2～3周复查X线片，观察后期有无移位，预防转变为不稳定型损伤。

手术治疗

手术治疗方法主要有石膏外固定结合克氏针固定术、闭合或切开复位螺钉固定术、跨关节桥接钢板固定术、endo或suture 固定术、肌腱移植重建术、关节融合术等。

1. 石膏外固定+克氏针固定术：方法操作简单，但治疗效果差，难以达到并维持解剖复位，术后并发症发生率高，功能恢复不良。常应用于皮肤条件差及开放性的Lisfranc损伤患者。

2. 螺钉固定术：螺钉的选择有皮质钉、松质钉、空心拉力钉、埋头加压螺钉及可吸收螺钉等。可行经皮复位或切开复位内固定。

经皮螺钉固定术对具有明显撕脱骨折和轻微移位的低能量伤害的病人。由于Lisfranc损伤常常伴有内侧楔骨和第2跖骨基底部之间的间隙嵌入软组织或碎骨块，阻挡复位。经皮复位固定的前提是解剖复位，当不确定是否闭合解剖复位时，推荐开放复位。
切开复位螺钉内固定可在直视下完成良好的解剖复位，达到牢靠固定的目的。所以一直被认为是治疗早期Lisiranc关节损伤的有效方法，空心螺钉的使用更是受到很多骨科医生的青睐。
尽管螺钉固定是治疗跖跗关节损伤的标准方法,但其应用范围仍存在问题。螺钉的固定强度取决于骨量的多少,因此,对骨质疏松患者,螺钉固定难以提供足够的强度。

3. 跨关节桥接钢板固定术：对于伴有跖骨粉碎骨折或关节内骨折或骨质疏松患者，应用螺钉固定并不能有效恢复骨折处解剖形态及关节的解剖形态，鉴于此类损伤，选择联合使用桥接钢板跨关节内固定处理此类损伤。跨关节钢板固定可提供坚强固定并避免关节表面进一步损伤，但需要暴露更大的手术视野。

4. Tightrope和双Endobutton重建技术：该术式主要适用于微小、不稳定且无畸形的Lisfranc损伤，尤其是纯韧带损伤的患者。近年来有关于Tightrope和双Endobutton重建技术的报道，认为该技术具有符合人体正常生物力学、适合早期活动及无需二次手术取出等优点，然而由于在临床应用时间较短，目前尚缺乏大样本的临床数据支持。

5. 关节融合术：适应证有①Lisfranc关节的主要韧带破裂和多方向不稳定性，第一或第二跖骨基底部的关节内粉碎性骨折；②关节内骨折脱位造成的中足挤压伤；③延误手术造成持续疼痛和畸形。治疗的目的是:在恢复中足正常的力线，同时,实现受累关节的骨性愈合，疼痛缓解的效果较好,但有少数患者即使融合术成功,仍主诉有由于疼痛而引起的功能障碍。【牛津骨科学】中指出“只有对老年、功能要求低的单纯 Lisfranc 损伤，或者补救手术的患者才考虑使用融合术”，尤其是对Lisfranc 损伤后患者出现的难治性疼痛。

6. 开放性Lisfranc损伤的处理：对于开放性Lisfranc损伤的治疗，外科医生必须考虑软组织情况。分阶段的策略是治疗开放性损伤的理性方案。早期彻底清创和重新将骨骼排列对齐后的临时克氏针固定将有助于准确内固定，直到软组织状况改善，这也有助于减少软组织并发症，外固定架可应用于恢复缩短畸形的长度，待皮肤条件稳定后再行二期内固定治疗。