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骨科医生与画家的共同点在于对体表及骨骼肌肉解剖的熟悉、视觉记忆和表现的能力。 本文整理自丁香园骨科专业讨论版站友 volcano8060 分享的膝关节图谱。让我们欣赏手绘图的同时，复习一下膝关节的解剖、查体、常用手术入路以及膝关节镜技术。（点击图片可放大查看） 前后抽屉试验 以前抽屉试验为例，患者仰卧位，屈膝 90 度，一助手固定骨盆，双手用力上提胫骨近端，如胫骨明显前移为阳性，提示前交叉韧带断裂。后抽屉试验与之相反。 MacIntosh 外侧轴移试验 以右膝为例，右手握持患者足踝部内旋，伸直膝关节，左手置于腓骨小头下方，双手施外翻应力使膝关节屈曲。股骨后沉及髂胫束的前向牵拉造成胫骨外侧髁前向半脱位。屈膝 20 度－30 度，髂胫束移位造成前向半脱位复位。 第一 Steinmann 试验 侧方应力试验 Helfet 试验 患者屈髋屈膝，胫骨结节中线应位于髌骨中线内侧，膝关节逐渐伸直，胫骨结节中线将移到髌骨中线外侧。如未移动或移动幅度明显小于健侧，考虑外侧半月板损伤。 lachman 试验 slocum 试验 患者健侧卧位，患肢在上，伸直膝关节，上身逐渐向患侧旋转平卧，膝外翻，小腿内旋位，检查者双手握持股骨下段及胫骨上段，双拇指置于股骨外髁及腓骨小头后方，挤压膝关节使之屈曲，约 20°- 40° 屈曲位可触及或听到膝关节从胫骨前外侧脱位被迫复位的错动感，为阳性。 膝关节入路篇 适应症：膝关节滑膜切除术、膝关节融合术、膝关节病灶清除术、膝关节游离体摘除、膝关节松解术、膝关节交叉韧带修补术 依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，找出股直肌与股内侧肌的分界线，沿髌骨内侧延伸到胫骨结节内缘，将股四头肌肌腱、髌骨及髌韧带牵向外侧，将膝关节屈曲即可显露膝关节前室结构。切口越过关节线时要注意内侧半月板前角及半月板横韧带。髌骨应该向外侧脱位翻开，如髌骨脱位困难，可将近端股四头肌肌腱切口向表层延长，或沿胫骨结节至胫骨嵴内侧边缘将髌韧带在骨膜下剥离。 适应症：胫骨外髁骨折切开复位内固定术、股骨外髁骨折切开复位内固定术 依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，找出股直肌与股外侧肌的分界线，沿髌骨外侧延伸到胫骨结节外缘。 Koche 切口 适应症：髌骨骨折切开复位内固定术、髌骨切除术、膝关节融合术。 自股骨内上髁向下画弧，横过胫骨结节，延伸至股骨外上髁成 U 形。依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，适当游离，显露髌骨、髌韧带。可凿下部分胫骨结节，将髌骨掀起，显露膝关节前室结构。 Bruser 入路 适应症：外侧半月板切除术、外侧半月板囊肿切除术 完全屈膝，自髌韧带外缘向后延伸到腓骨小头顶端与股骨外上髁连线交点为止。依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，显露髂胫束，沿髂胫束走形方向切开髂胫束，显露外侧副韧带，切开关节囊，显露外侧半月板。
Pogrund 入路 适应症：外侧半月板切除术、外侧半月板囊肿切除术 皮肤切口紧贴髌骨下外侧面开始，弧形向下向后延长，沿着皮肤切口切开前方关节囊，显露外侧半月板。
Hoppenfeld 内侧入路 适应症：内侧半月板切除术、内侧半月板囊肿切除术、内侧副韧带修复术、鹅足滑囊切除术
Cave 入路 适应症：内侧半月板切除术、内侧半月板囊肿切除术
膝关节后内侧切口 适应症：膝关节内侧半月板后角切除术、膝关节镜下半月板缝合辅助切口、膝关节胫后游离体摘除术
膝关节后外侧切口 适应症：膝关节外侧半月板后角切除术、膝关节镜下半月板缝合辅助切口、膝关节胫后游离体摘除术
膝关节后方切口 适应症：腘窝处血管或神经损伤修补术、腘窝囊肿切除术、膝关节后方游离体摘除术、后交叉韧带修补术、股骨下端冠状面髁部骨折切开复位内固定术
膝关节后方切口 2
膝关节镜入路
TP：经髌骨入路；AL：前外侧入路；AM：前内侧入路；LM：外侧髌骨中入路； MM：内侧髌骨中入路；SL：上外侧入路；SM：上内侧入路； AxL：外侧辅助入路；AxM：内侧辅助入路 膝关节关节镜技术 适应症：习惯性髌骨半脱位或脱位、存在症状的先天性双髌骨、髌股关节炎存在髌骨及滑车关节面磨损 麻醉成功后常规关节镜入路检查，于髌骨上缘外侧插入针头标记松解上缘：
松解范围：髌骨上缘外侧、近侧各1cm处开始向远端延伸直至上胫腓关节水平。髌骨下极到外侧胫骨平台的关节囊或外侧支持带也应该松解。
关节镜下等离子刀松解外侧支持带：
儿童和青少年多见，可能与 ACL 胫骨止点骨化尚未完全相关，其损伤机制与 ACL 同。我们根据 Meyers 和 Mckeever 分类来指导治疗：Ⅰ 型为无移位或稍微移位的撕脱骨折，多主张保守治疗，伸膝位石膏外固定。Ⅱ 型为撕脱骨块前面 1/3-1/2 翘起移位、后面部分无移位，手术与否存在争议，但手术还是有利于早期功能锻炼。Ⅲ 型为完全移位或存在 180° 旋转，可采取手术治疗。切开复位或行关节镜手术。固定的方式有钢丝、丝线、克氏针、空心钉、空心钉结合垫圈或微型指骨钢板。
关节镜下前交叉韧带撕脱骨折，清理血肿后用探针复位：
在克氏针导引下拧入微型钢板一个孔及空心钉，可以考虑过度复位（往往解剖复位会有 ACL 松弛的情况）：
后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折
PCL 镜下重建技巧 技巧一：后交叉韧带重建胫骨止点的定位比较偏后下，前方镜子无法看到，引线有时很困难，潘教授利用硬膜外穿刺针（将其前端的弧度加大）穿到胫骨隧道后方出口处，将引线钛丝通过硬膜外穿刺针引入关节腔内。这样使整个穿线过程简单化。
技巧二：如果股骨内髁处用袢钢板固定时，有时钢板很难通过胫骨后方的转折处。此时可经内侧切口进入由股骨隧道及胫骨隧道的内口分别引入袢钢板及编织韧带。
膝关节镜后内侧入路 后交叉韧带损伤的患者后内侧入路是比较容易建立的。对于后交叉韧带完整的患者，往往采用高位的外侧入路（平髌骨下极，紧贴髌腱外缘），通过股骨内髁、后交叉韧带及内侧半月板后角组成的三角区域进入后内侧间室，然后在关节镜监视下建立后内侧入路。一般透过冷光源在体表的投影部位垂直插入穿刺针，在穿刺针的导向下用手术刀做切口。穿刺针一般与关节反折部分方向平行。
后交叉韧带不保留残端单束重建 1. 关于通道的建立问题，高内侧入路（平髌骨尖部，紧贴髌腱内缘）的优点是容易观察后间室，也方便定位器的插入。外侧低位入路有助于通过空心钻头定位股骨隧道。高位后内侧入路的建立一般位于关节线的上方3cm的部位，方便监视胫骨隧道的建立，避免损伤到后方的血管神经组织。另外胫骨隧道定位器前端放置的位置一般位于斜坡部位，单纯通过前方的入路是很难观测到的，只有借助于高位后内侧入路才能安全的检测到钻头的位置。 3. 股骨端隧道的建立：可以通过前外侧入路置入相应尺寸的空心钻头到达残端的中央进行确定。 4. 后内侧入路非常关键，在沿克氏针钻入空心钻时，为了避免克氏针向后移位，可以用一刮齿保护。 5. 进行相应的股骨端及胫骨端的固定。如果引入肌腱存在困难的话，可采用由内向外的方式引入到骨隧道内。
全膝关节置换翻修术 当行全膝关节置换翻修手术时，在屈膝 90°时，很难将髌骨翻开，这样就不能充分地显露假体。这时我们首先尝试髌骨内侧关节囊的充分延长切开，外侧支持带的松解，髌骨上方、间沟、髌腱后方纤维疤痕组织的充分切除松解来获取良好的术野。然而对于一些有难度的病例，关节挛缩、疤痕增生明显的患者。通过软组织的松解往往不能奏效，强行翻髌骨往往导致髌腱的撕脱及伸膝装置的损伤。遇到这种情况，我们需要尝试伸膝装置的snip和胫骨结节截骨（TTO）。相对于伸膝装置的翻领或snip技术来说，TTO在调节低位髌骨方面优势明显。 截骨骨块的设计应该是长度为 8-10 cm，厚度为至少 1cm。应用微型摆锯由内向外截骨，到达外侧时用骨凿处理，这样可以保留骨膜及附着的肌肉组织。如果胫骨端假体难以去除，在胫骨结节截骨时可适当增加截骨块的厚度以显露胫骨髓腔内的假体，方便假体取出。如果假体的 stem 特别长，可以将截骨的长度增加，方便假体的取出。截骨块太小是会影响骨愈合的。 钢丝钻孔一般位于骨床后方。如果插入的胫骨假体stem较长，可以将固定截骨块的钢丝绕到髓腔内 stem 的后方，这样可增加stem的外周厚度。考虑到这点，stem 的尺寸也应该相应的降低 1mm。几股钢丝的固定力量应该均匀。 TTO 的主要并发症是骨不愈合，一般认为不愈合的主要原因有以下三方面：1. 截骨块小，小于 3cm。2. 固定强度不够，单纯应用一枚螺钉或门型钉等。3. 近端截骨没有横行的截骨以阻碍近端移位。
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