【肺部联盟MDT系列】熊桅老师与你说--最熟悉的“陌生人”

讨论3

不忘初心:

成人手足口病的肺炎。奥司他韦对他没效果。要么就是合并阳性菌

小鱼:

嗜血细胞综合征：多由于病毒，细菌，结核及淋巴瘤导致。这么讲目前是提示我们是病毒导致的？我们来看看嗜血细胞综合征的诊断标准：

1、发热超过1周，高峰≥38.5℃；

2、肝脾肿大伴全血细胞减少（累及≥2个细胞系，骨髓无增生减低或增生异常）；

3、肝功能异常（血LDH一般≥1000U／L）及凝血功能障碍（血纤维蛋白原≤1.5g／L），伴高铁蛋白血症（一般≥500μg／L）；

4、噬血组织细胞占骨髓涂片有核细胞≥3％，或和累及骨髓、淋巴结、肝、脾及中枢神经系统的组织学表现。

雪上一枝蒿:

@赖晓宇 惠州市慢性病防治站 应该不是，还是肿瘤，病毒就不会有5部分了

小鱼:

嗯，后面病灶明显吸收了。中间还有其他什么治疗吗？

长沟流月去无声:

你们觉得够诊断标准吗？

雪上一枝蒿:

黄色的才4条

清晨的雾:

HLH，是一个过度的炎症反应综合征，不是一个单一的疾病，可分为遗传性和获得性，患者已经中年了，51岁了，考虑遗传性的因素不大，要考虑噬血的话，应该还是获得性的。那么它的原因是什么呢？？

长沟流月去无声:

因为有一些检查没做

老田:

这个病人其实医生做的很好啊，没有升级抗生素，用了激素和球蛋白。

雪上一枝蒿:

用了美平，应该还是激素起作用。后面CRP都不高的。回到最初的，LDH高，淋巴瘤能完全排除吗？

小鱼:

临床和影像上表现不符合细菌感染。所以考虑都是激素在起作用，要是淋巴瘤的话后面的影像好转怎么解释？

雪上一枝蒿:

激素啊

小鱼:

影像上不符合细菌感染

雪上一枝蒿:

不一定是淋巴瘤的浸润

小鱼:

还有这个人有表浅淋巴结肿大吗？

雪上一枝蒿:

部分患者骨髓涂片可见噬血细胞增多及噬血现象，多见于T细胞NHL。

老田:

肌肉酸痛明显 肌细胞分解LDH

雪上一枝蒿:

肌酸激酶会升高的

小鱼:

淋巴瘤发热对激素是很敏感的

老田:

1.考虑淋巴瘤，血小板少怎么解释；2.血小板少，那是侵犯骨髓了，骨髓穿刺做过了，没见异常，转ICU是血压不稳？

巫艳彬（Yanbin）:

噬血诊断条件不够

长沟流月去无声:

不是，是呼吸不好。血压稳的

清风徐来:

有头痛，恶心，呕吐等神经系统表现吗？

雪上一枝蒿:

@程森中-绵阳四0四医院ICU 应该没插管，加重的CT片子没见管子

不忘初心:

无创呼吸机

清风徐来:

肠道病毒可以引起神经源性肺水肿，但应该有神经系统表现呀

雪上一枝蒿:

这个人就算诊断HLH，还是要查找继发原因的

长沟流月去无声:

中心静脉压不是很重要

长沟流月去无声:

我再放一张吧

长沟流月去无声:

差不多了吧，有什么想法

小鱼:

骨头有破坏了，是肿瘤吗？

雪上一枝蒿:

应该是的

长沟流月去无声:

赖老师你这……

不忘初心:

肺水多了

小鱼:

椎体边缘性破坏

雪上一枝蒿:

淋巴结肿大吧

雪上一枝蒿:

小鱼:

什么肿瘤？淋巴瘤破坏骨质多吗？

雪上一枝蒿:

淋巴结吗

巫艳彬（Yanbin）:

不会看，旁边两团是什么？脓肿吗？

长沟流月去无声:

我对你们很失望

瓦力:

肌肉，骨头都不对，还是结核？

长沟流月去无声:

腰大肌脓肿没看出来吗？死骨形成没发现吗？

巫艳彬（Yanbin）:

椎骨破坏、脓肿形成，结核？

小鱼:

是的，要是发现有死骨，支持结核。但是肺内怎么解释？

巫艳彬（Yanbin）:

脓毒症？ARDS？

小鱼:

影像上也不像粟粒结核啊？目前腹部和腰椎，椎骨边缘的损害伴有死骨，腰大肌有冷脓肿，不知道椎间盘怎样，要是有椎间盘变窄就是结核的典型影像学改变！

巫艳彬（Yanbin）:

一开始就是结核吗？还是激素以后促进的？

结果

反思

尾声

长沟流月去无声:

没有人问我8.15的胸部CT之前还有胸片吗？

雪上一枝蒿:

期间有抗结核治疗？

长沟流月去无声:

没有

走四方:

那么8月31日复查CT好转，是因为血播引起的肺水肿激素治疗吸收吗

清晨的雾:

所以发热病例慎用激素啊！！

长沟流月去无声:

@盘锦大洼区医院 赵子坤?是激素的作用

长沟流月去无声:

@双峰县人民医院呼吸科罗保卫?对，发热待查第一教训

走四方:

血播引起的肺水肿，第一次遇见

小鱼:

都是弥漫性粟粒小结节

瓦力:

小鱼:

开始的片子不太清晰我误认为是伪影了？这样的磨玻璃改变应该是血播引发DAD改变。

长沟流月去无声:

我一直到最后才看到8.12的片子

雪上一枝蒿:

血播结核，没抗结核也能吸收的这么干净吗？@赖晓宇 惠州市慢性病防治站

走四方:

问一个问题，血播一般多久影像能反应出来？

小鱼:

小鱼:

@陈显静 瑞安市人民医院呼吸科?激素，使磨玻璃吸收

清晨的雾:

看到这个片我们应该会朝结核想想。

冥冥之中:

我觉得8.15号那个右上肺的不是空洞，是纹理耦合影，18号也能看到没有这个洞，如果是洞，不会这么快

冥冥之中:

那回到最初那个我问了两次的问题，这个是实质还是间质？

长沟流月去无声:

间质。粟粒结核应该考虑间质

冥冥之中:

我之前标注了，双肺上的结节还是实质的，双下肺是间质

小鱼:

@李双喜 阳朔县医院影像科?血播结核，最后可以进入肺泡实质的

长沟流月去无声:

只要不在肺泡里，我都算间质

冥冥之中:

粟粒，血播结节，血道来源，腺泡结节，实质

走四方:

我觉得这个患者患者8月12日那个胸部CT弥漫小结节，应该是肺泡的水肿，如果是血播结节，中间不可能吸收

长沟流月去无声:

介于渗出向结节转变。应该有渗出

走四方:

记得有吴建林讲过，血播从发病到影像能表现出来，至少要4周

小鱼:

结核使用激素后可以吸收的，但是只是暂时

长沟流月去无声:

暂时吸收。这个是关键

雪上一枝蒿:

其实还是有小结节的

冥冥之中:

这个影像诊断结核太难了，15-18变化又这么快，影像懂临床的太少了，又明白结核用激素后可以暂时吸收，在把这一切联系起来……太难了，太难了

张丽红:

我们医院是基层，好多检查项目我没见过，不太会分析。单纯临床上说说吧。1.我们接诊一个病人一定要把病人的全部片子都阅读一遍。尤其是多家医院转诊的病人。有时候片子就那里默默告诉你信息。熊老师把最早的片子放出来后我感觉头皮发麻，这就是我们手里的常见病呀！怎么之前就没往结核上想呢？之后病情加重，这样的结核我没见过，所以这个病历真让我开眼界了。谢谢

2.激素！激素用的好真的是个宝。感觉现在呼吸科和一部分结核科的医生在结核治疗中把激素妖魔化了。我很惭愧，来自基层见识太少了。不太会分析。

雪狐7305:

这个病例我开始分析的话，向朱老师一样，会从发热查因角度首先考虑，起病急，有很多感染支持点，白细胞和血小板的下降，PCT增高，酶学和肝功能受损，也可以有感染定位灶，肺部，所以首先确实考虑感染。感染部位在肺部，那考虑病原体是什么，常见的细菌，PCT稍增高，如此高热，G-杆菌脓毒症PCT往往更高，G+球菌，肺链和金葡，影像表现为这样的的确没见过，8月15日肺部CT提示有很多小结节改变并磨玻璃改变，当时第一感觉小结节不像气道源性，看不到明显的树芽，也没有看到肺气囊征象，所以G+球菌可能性小了；病毒，社区常见病原体，但是看到第二部分我基本就不大考虑病毒了，我们临床上如果影像快速进展的病毒性肺炎，呼吸衰竭表现往往更重，而这个病人稍微逍遥了些，不大支持，而且病毒性肺炎后续进展快的大多支气管镜检查能看到洗肉水样分泌物，也就是淡血水样气道分泌物，当时支气管镜下描述分泌物并不多，只是在活检后少量出血，镜下检查也基本排除了肺泡出血。非典型病原体这个病人一开始就给了莫西沙星，大部分治疗会有效，而这个患者无效，除非是重症支原体肺炎（听过病例报道，有少数重症支原体肺炎用啥药都没有反应，进展快，但最后死后肺活检还是证实支原体感染的病例）；临床上肺部还有哪些常见的病原体感染，结核和真菌，真菌中曲霉不像，但是念珠菌和念珠菌血症觉得不能排除，这个病例当时我有考虑结核和念珠菌病，但是看到病例3部分时就把它俩给否了，因为8月31日影像有明显的改善，没有抗结核和抗真菌治疗影像居然有这么好的吸收，就一下把它俩给否了。当然再看到后面真相浮出水面，又听各位老师的精彩分析，学习了很多。的确，临床诊断还是应该先从常见病入手。至于这个病人非感染性发热的病因除了淋巴瘤和免疫因素发热外其他的如吸收热、代谢疾病、体温中枢调节障碍、皮肤散热障碍等全无依据，后来的LDH恢复正常，基本就不大考虑淋巴瘤了。免疫相关疾病就像前面老师说的，干燥有可疑，但是唇腺活检不支持诊断。因此非感染性发热支持点极少。真的是很好的病例，学习了，谢谢各位老师。以上只是我在看病例时候个人的思路

雪狐7305:

8月15日肺部CT确实就有很多肺部小结节

熊桅老师总结

编辑：严正平

审核：赖晓宇、杨梅

感谢病例提供者：吴婧