报道专家丨郑州大学第二附属医院 赵玉兰教授
整理丨kk
来源丨医学界心血管频道
近年，大量流行病学和临床研究证实，他汀类药物是安全、有效的调脂药物。然而，老年人使用他汀类药物是否获益以及长期治疗安全性仍存有诸多顾虑。
那么，老年高脂血症该如何治疗？在他汀应用方面又有何注意事项？在日前第二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC）中，来自郑州大学第二附属医院的赵玉兰教授带来了《他汀类药物在老年ASCVD患者中的应用策略》的精彩讲课，笔者现将演讲整理成文，以飨读者。
图：赵玉兰教授现场汇报
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是导致老年人死亡和影响生活质量的主要疾病，且随着年龄增长，ASCVD的患病率和病死率增加。相关流行病学数据显示，心血管疾病发病和死亡主要发生在＞65岁的人群之中，其中死于冠心病的患者中有80%年龄超过65岁。
高脂血症作为心血疾病的重要危险因素之一，在我国老年人中的患病率逐年增加。然而，令人担忧的是，目前我国老年高脂血症知晓率、治疗率和控制率均较低，亟待改善。
鉴于老年人心血管疾病的整体危险增加，治疗血脂异常的绝对获益增加。目前，国内外相关血脂管理指南推荐，在生活方式干预的基础上进行药物治疗。
《2015年血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》（下文简称“专家共识”），建议临床医生在使用他汀类药物治疗之前，应认真评估老年人ASCVD危险因素，应充分权衡他汀类药物治疗的获益/风险，并根据个体特点确定老年人他汀类药物治疗的目标、种类和剂量。
★ 第1步：认真评估老年人ACSVD危险因素
首先，临床医生应根据患者的血脂水平和合并的危险因素确定治疗策略及血脂的目标水平，并结合个体特点合理选择调脂药物，如无特殊原因或禁忌证，鼓励对心血管病的极高危、高危患者应积极进行调脂治疗。专家共识强调LDL-C是老年人血脂异常管理首要目标，非LDL-C是次要目标。推荐调脂治疗目标见表1。
表1：老年人血脂异常调脂治疗目标值
备注：非HDL-C=TC-HDL-C；其他危险因素包括：年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、HDL-C＜1.04mmol/L ，BMI大于等于28kg/m2、早发缺血性心血管病家族史。
★ 第2步：充分权衡他汀类药物治疗的获益/风险
不容乐观的是，中国老年患者使用他汀类药物不足半数。究其缘由，主要是由于老年人年龄较大、身体机能衰退（肝、肾功等下降）、易合并多种疾病，导致大家对于他汀治疗能否获益缺乏信心、或担忧大剂量他汀安全性及多种药物服用的相互作用。
需要明确的一点是，使用他汀类药物使血脂达标后，应坚持长期服药。不达标者可根据血脂水平调整剂量或更换不同他汀类药物，如无特殊原因不建议停药。停用他汀类药物后心血管事件及死亡率明显增加。
使用他汀类调脂药物的老年患者应监测不良反应，关注有无肌痛、肌肉压痛、肌无力、乏力和消化道症状等。在服药前、服药后4周复查血脂、肝酶、肌酶及肾功能；3～6个月未达标者，应调整他汀类药物剂量或种类，达标后每6～12个月复查。
对于不能耐受他汀类药物的老年患者，专家共识建议：①更换不同种类的他汀类药物；②减少他汀类药物剂量；③隔日小剂量服用他汀类药物。
★ 第3步：根据个体特点，确定他汀治疗目标、种类和剂量
老年人对他汀类药物安全性和耐受性好，仅有极少数老年患者出现肝酶异常、肌酶异常、肌病等不良反应。临床研究证实，随着他汀类药物剂量的增大，肝酶升高的发生率明显增加，因不良反应和肌痛中断治疗者增加，肌酶异常和肌病的发生率增加。因此，应使用老年患者达标的他汀类药物剂量，避免盲目应用大剂量他汀类药物导致不良反应。
此外，老年人的生理变化导致肝肾功能减退、常使用多种药物，应重视药物间的相互作用。合并用药选择不当，可增加药物的不良反应或降低疗效。应尽量选择使用在肝内或体内不同代谢途径的药物。
但目前仍缺乏高龄老年人（≥80岁以上）设计的前瞻性随机对照大规模临床试验，缺乏大剂量他汀类药物治疗使老年人获益的临床证据。因此，≥80岁以上的高龄老人使用他汀类药物应根据心血管疾病的危险分层，结合生理年龄、肝肾功能、伴随疾病、合并何用、预期寿命等，充分权衡调脂治疗的利弊，积极、稳妥地选择调脂药物。
