作者：S. Daineffe1, B. G. H. G. Pilet2, S. Van de Perre3, E. De Smet4, M. Smets1, F. M. H. M. Vanhoenacker5; 1Vilvoorde/BE, 2Aalst/BE, 3Mol/BE, 4Mechelen/BE, 5Antwerp, Ghent, Mechelen/BE sofiedaineffe@hotmail.com piletbernard@gmail.com |
籽骨 Sesamoids 籽骨是受压较大的肌腱内生成的和中小骨，人体中最大的籽骨是---髌骨，由股四头肌肌腱骨化而成。其他部位的籽骨是不恒定的，有的人有，有的人没有，一般而言，从事体力劳动或体育运动的人较多，多位于足底，肌腱通过关节的附近。一般多发生于足部第一跖骨头端处。在功能上，它们起到保护肌腱和增加其机械效果的作用。像骨化的辅助中心一样，籽粒可能不是双侧对称的。 与其他小骨不同，籽骨可以是滑膜关节的一部分，并且具有一个或多个关节面。 大脚趾的籽骨几乎总是存在; 它们可以在第一跖骨头下面找到，嵌入屈肌腱肌的内侧和外侧肌腱滑动，在它们插入第一近端指骨的基部之前， 分别与外展肌和内收肌的远端肌腱混合。它们可能是单一的，二分的（占人口的10％）或多个。二分类籽骨通常较大，并且25％的人两侧对称（图20）。 
图20：双足正位X线片，显示第一跖骨远端的籽骨，在创伤性环境中，使用CT进行区分，优选与对侧进行比较。 一些研究报告了二分胫骨籽骨和拇外翻之间的关联；二分籽骨比多分籽骨形态更圆；关节镜更容易观察内侧籽骨；由于所在位置承受力更大，内侧籽骨创伤性损伤的发生率更高。骨化发生在7至10岁之间，女性早于男性。先天缺失籽骨在人群中占有的比例极少。 胫腓侧籽骨通过厚的韧带相互连接，其作为屈肌腱长肌腱的反射皮带，并且通过薄的浅表韧带进一步稳定（图21）（图22）。骨折，骨软骨炎，类骨质炎，缺血性坏死和关节炎的病变是相对常见的病理。 
图21：通过第一跖骨头的足底面的横向视图的示意图，显示了由粗的韧带韧带（箭头）和较薄的浅表韧带（箭头）包围的籽骨和屈肌腱长肌腱。 
图22：通过拇趾和远端第一跖骨的足底纵向的纵向视图的示意图，显示了由骨质 - 指骨韧带组成的籽骨，足底板，屈肌短肌腱和包裹韧带复合体（1） ，侧副韧带（2），跖趾韧带（3）和鞘内韧带（4）。 未显示屈肌腱长肌腱和浅层骨质韧带。
图23：冠状PD加权脂肪抑制的MR序列显示骨折伴骨髓水肿。 只有一个小的内侧籽骨。 在韧带复合体的内侧，在足底屈肌内侧头，内收肌拇长横向头和内收肌斜头的混合肌腱中存在明显的足底破裂和部分破裂。 
图24：足部前后（A）和斜（B）射线照片。31岁女性，腓侧籽骨纵向骨折。 
图25：右胫侧籽骨的轴向T2加权MR图像。未移位的骨折，伴有不规则的纵向骨折线和强烈的骨髓水肿。 
图26：拇趾籽骨双侧轴向X光片。 右侧骨质的骨软骨炎（白色箭头）与正常左侧相比具有碎裂和密度增加。
图27：来自51岁女性的冠状T2加权脂肪抑制的MR序列。 注意第一跖趾关节有小关节积液，胫骨骨质水肿和不规则突出，表明有籽骨炎。 
图28：在拇趾籽骨的水平，冠状T1加权（A）矢状T2加权（B）的MR图像。 关节间隙的缩小和骨赘。 T2图像显示第一跖骨头部的大的软骨下囊肿（白色箭头）。 有文献报道有症状的二分类籽骨有相当多的发生率，特别是当与拇外翻相关时。在MR上，在没有创伤背景的情况下，在二分籽骨附近的两侧集中的骨髓水肿可能表明这个有争议的实体（图29）。在MDCT正式排除（压力）骨折后，应该谨慎诊断有症状的二分类骨质作为病理实体。 双足正斜位片可以首先观察到踇趾籽骨，并给出他们的左右对称的概述。 此外，他们可以建议存在骨折。 侧位X射线通常不能用于评估与籽骨相关的疾病。由于CT更好地显示边缘皮质而不是X线片，因此它在二分籽骨和骨折之间的鉴别中是必不可少的。 优先扫描双脚，以便进行比较。MR在显示骨髓水肿和评估周围软组织结构的完整性方面具有优势。 
图29：在第一跖趾关节的足底侧引起慢性不适，没有创伤史。双侧胫骨籽骨的轴向T1加权（A）和矢状STIR（B）MR图像，注意两个片段中的斑片状水肿，尤其是裂隙附近（白色箭头）。
第五跖骨粗隆（有时分离成单独骨）OS VESALIANUM os vesalianum是脚的附属骨化中心，位于第五跖骨近端，位于腓骨短肌腱内。 发病率范围从0.1％到0.4％。 倾斜X线片（图30）和CT显示第五跖骨基部外侧的小皮质骨。 
图30：一名39岁男性左脚踝关节扭伤的斜照片，显示第五跖骨底部有皮质小骨，与os vesalianum一致。 如果它变得有症状，主要的诊断目标是鉴别os vesalianum与第五跖骨基底的骨化凸起起，第五跖骨基底的骨关节炎，第五跖骨结节骨折，非第五跖骨结节骨折的联合，第五跖骨基部的骨不连，或腓侧跗余骨（os peroneum）。
腓下骨 os subfibulare 腓下骨起源于外踝尖下的辅助骨化中心，约占一般人群的2,1％。小骨通常无症状。 偶尔，患者出现外踝周围疼痛或踝关节不稳，反复扭伤。os subfibulare通常是平片上的偶然发现，显示为圆形或逗号形状的骨，在外踝下方具有明确的皮质（图31）。 
图31：14岁女孩，患有慢性疼痛和反复踝关节扭伤，右踝关节正位片显示， 远端外踝的小骨（白色箭头）。 光滑和明确的皮质表明腓下骨或旧的撕脱伤。 当有症状时，MR图像通常显示腓骨肌和邻近骨中的骨髓水肿（图32）。 另外，可以注意到关节积液和/或软组织肿胀。 
图32：与图31中相同患者的冠状PD加权MR图像（A）证实存在与腓骨密切相关的小骨片（白色箭头）。 冠状PD加权脂肪抑制MR图像（B）显示腓下骨中的骨髓水肿（白色箭头）。 有症状的腓下骨的主要鉴别诊断是外踝的撕脱性骨折。 在大多数情况下，可以根据记忆和临床原因轻易地进行分化：创伤史和肿胀的外踝高度提示了撕脱伤。 平片显示撕脱碎片和外踝尖端的皮质不规则。 在MRI上，近期骨折的特征是与骨折线相邻的T2-高信号骨髓水肿。
哈格伦的畸形 Haglund exostosis Haglund外生骨疣是跟骨后上方的骨结节，位于后跟囊附近。这种外生骨疣的慢性反复压迫，通常与低背鞋相关，可能导致后跟囊和跟腱炎的炎症，一起被称为Haglund综合征。 平片描绘了跟骨后部的异常结节，可用于绘制平行的节线（图33）。用于诊断Haglund外生骨疣的最常用的测量方法是沿着跟骨的上下方面绘制的平行节线。 上线上方的任何骨性突出都是异常的（图34）。后跟脂肪垫的变化是滑囊炎的指标。
图33：50岁女性右脚踝的前后（A）和侧面平片（B），显示Haglund外生骨疣（白色箭头）以及相邻脂肪垫（白色星号）的轻度消失， 提示相关的滑囊炎。
图34：用于诊断Haglund外生骨疣的平行间距线（粉红色）的示意图。 下节距线（P1）与前跟骨结节相切。 然后在距下关节面的水平处平行于下线绘制上节距线（P2）。 如果跟骨结节延伸到上线，它会扩大并形成Haglund外生骨疣（绿色）。 超声是诊断滑囊炎和跟腱炎的极好方法，描述了滑囊的过多液体和充血以及跟腱的增厚（图35）。
图35：与图33相同的患者，超声更好地显示了充满液体的后跟囊（白色箭头），表明由于邻近的Haglund畸形引起的慢性刺激引起的滑囊炎。 MRI可能有助于模棱两可的病例，因为它可能另外显示后跟骨结节中的骨髓水肿。 PD和T2加权序列也可描绘后跟角囊的液体（图36）。的外生骨疣本身是在T1加权序列最佳观察方法。
图36：65岁男性左脚踝的矢状面STIR加权MR图像，显示Haglund畸形（白色箭头）中骨髓水肿的局部区域，伴有相关的后跟滑囊炎（白色星号）。 跟腱远端部分呈梭形增厚（白色箭头），表明肌腱变性。
外踝下结节 peroneal tubercle 腓骨结节和逆行隆起是位于跟骨外侧骨突起。 腓骨结节存在于40％的个体中，并且将腓骨短肌腱（前部）与腓骨长肌腱（后部）鞘分开。 与下腓骨支持带一起，这个骨嵴形成含有腓骨长肌腱的下部纤维骨质隧道（图38）。 腓骨结节的形状和大小的变化是常见的。 Saupe等人研究确定腓骨结节肥大的高度> 5 mm。
图37：踝关节侧面的示意图，显示腓骨结节（黑色箭头），腓骨籽骨（白色星号），腓骨下支持带（黑色星号），腓骨长肌腱（黑色箭头），以及 腓骨短肌腱（双黑箭头）。
图38：右踝的照片，在腓骨踝（黑色星号）下方具有明显可见的隆起（黑色箭头），对应于肥厚的腓骨结节。 在具有显着肥大的受试者中，结节可以被触诊为位于跟骨外侧的局部坚硬肿块，仅位于外踝下方（图38）。由于穿鞋时的慢性摩擦，结节可能由于皮肤和皮下软组织的炎症而引起局部疼痛。 外膜囊可以使腓骨结节浅表，并且在发炎时可能有症状。肥厚性腓骨结节导致下部骨纤维隧道直径的显着减小，可能导致腓骨长肌腱，慢性退行性肌腱病和/或腱鞘炎的撞击。 由于持续的局部摩擦，肌腱可以扩大，下部支持带可以变厚，导致隧道尺寸进一步减小，腱鞘炎狭窄。 慢性摩擦和变性最终可导致部分或完全的肌腱撕裂。 标准X线片常表明这种畸形（图39）。跟骨的另一个轴向视图清楚地显示扩大结节为起源于跟骨外表面并横向指向的骨组织。
图39：右脚踝的前后位X线片显示来自跟骨外表面并指向侧面的肥厚性腓骨结节（白色箭头）。 CT可以提供结节形态的准确记录（图40和图41）。
图40：右踝的轴向CT图像，具有肥厚的腓骨结节（白色箭头）和滑车隆起（白色箭头）。
图41：具有肥厚性腓骨结节的右踝的冠状CT图像（白色箭头）。 MR清楚地显示了扩大的结节和相关的软组织异常（图42）。
图42：右踝的轴向T1加权MR图像，具有肥厚的腓骨结节（黑色星号）。
跗骨联合tarsal coalition 跗骨联合是在后足和中足的两个或多个骨骼之间的先天性纤维性（韧带联合），软骨（同步性）或骨性（骨性关节炎）的联合。跗骨联合的总发病率为1％。 联盟通常是双边的（图43）。联盟的频率要低得多。跗骨联合限制正常的距下运动，并可导致脊状扁平足畸形，疼痛，压痛，僵硬，跗骨隧道综合征和腓骨痉挛性扁平足。 随着联合的逐步骨化，症状变得更加明显，尽管一些联合仍然没有症状。
图43：14岁女孩右脚的侧位片（A），冠状PD加权脂肪饱和MR图像（B）和矢状T1加权MR图像（C），显示纤维性关节联合伴有周围骨髓水肿和相关的退行性改变（B和C中的白色箭头）。
图44：具有非骨性跟骨关节联合的20岁女性的平片。 左脚的前后位X线片（A）显示舟状骨比距骨头更宽，并且舟骨的横向方向逐渐变细（黑色箭头），以及与跟骨（黑色箭头）的异常关节。 左脚（B）的侧位X线片显示“食蚁兽”标志：跟骨的扩大和伸长的前部过程（黑色箭头）。 双脚（C）的斜射线照片显示双侧非骨性跟骨关节联合（黑色箭头）。
图45：42岁女性（A）右脚的侧位X线照片，其中一个跟骨联合显示C形标志（白色箭头）。 中间小关节不可见（黑色箭头）。 sustentaculum tali具有弯曲的下表面而不是其正常的平坦轮廓。 一名54岁男性（B）左脚的侧位X线片显示有一个距骨喙（白色箭头）和一个距骨骨赘（白色箭头），一个畸形的支架（黑色箭头）和一个扁平足畸形。
图46：一名12岁男孩右脚踝的矢状面（A）和轴向（B）CT图像，抱怨中足疼痛，显示跟骨前跟骨并置的非骨性跟骨关节联合（白色箭头） 对抗舟骨和继发性退行性硬化和软骨下囊肿形成。
图47：一名30岁男性右脚踝的冠状位CT图像显示根骨距骨骨性联合。
图48：37的右脚踝的矢状T2加权脂肪饱和MR图像（A），轴向T1加权MR图像（B）和轴向T2加权脂肪饱和MR图像（C） - 年龄较大的女性，患有纤维性跟腱联合，在跟骨前部和舟骨外侧呈水肿（白色箭头）; 异常的舟骨和跟骨，具有线性低强度跟骨关节界面，提示为韧带联合（白色箭头）。
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