【春温的辨证论治 →
热入心包证治·热闭心包】
热入心包,与风温章执法相同。
[治法] 清心开窍。 “三宝”即安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹,均性凉,为凉开剂,能清热解毒、开窍止痉。
【春温的辨证论治 →
热入心包证治·内闭外脱】
[治法] 清心开窍,固脱救逆并用。 【春温的辨证论治 → 热甚动风证治】
头晕胀,手足躁扰抽搐,牙关紧闭,颈项强直,角弓反张。 最常见营血分热盛—→动风(热盛淫肝,风火相煽,筋脉拘急)。 1.灼热夜甚,心烦不寐或昏谵——营血热扰动心神。 2.肢厥——热陷阳郁不达。 3.舌干绛,脉弦数——风、火、痰,阴伤。 [治法] 凉肝息风。 [方药] 羚角钩藤汤。 羚羊角——咸寒,凉肝息风 钩藤——甘微寒,平肝息风,透散肝热。 桑叶、菊花——甘苦微寒,轻清宣透肝热。 兼颈强加葛根;兼抽搐甚加全蝎、地龙、蜈蚣(止痉散——不可过量);兼昏闭,加“三宝”,或加菖蒲、郁金;兼痰盛,加竹沥、姜汁、瓜蒌、贝母。 [注意] 动风: 阳明——气热,热结;营血——营热,血分;卫表闭郁——菊花、僵蚕、蝉衣、豆豉、苏叶、薄荷。 这个证候又称为热盛动风或热极生风。它是由血分热盛而导致肝热动风,所以属于血分证的范畴,但是它的临床表现比较特殊,不似别的血分证表现为耗血、动血,而是以动风为主症,所以称为血热动风—因为是血热而引起的动风。所以从虚、实来讲,它属于实风,是热邪深入阴肝的厥阴温病。肝主藏血,热血归藏于肝,必然导致肝热。筋要赖肝血以滋养,肝血炽热,筋受热灼,就会发生拘挛,简称为热灼筋挛。这就如同把牛蹄筋放入开水中煮一样,牛蹄筋受开水煮烫,必然拘急挛缩。血热而导致筋脉拘挛,就出现四肢抽搐,两目上视,颈项强直,甚至角弓反张。肝风内动而见壮热,说明正气不衰,还有抗邪能力,正邪相争激烈,所以说它属子实风。因为是实证,所以这种动风抽搐剧烈,频繁而有力。血热上冲于头,头部血热雍滞,清窍不利,所以头晕、头胀、头痛。手足躁扰,神昏狂乱是由于血热扰心而致心神外越。因为血热耗阴,血液黏滞,所以舌绛而乾。脉数主热盛;弦,是指如同按在绷紧的弓弦一样,这种脉象主筋脉拘急。
因为血热动风证有抽搐、动摇的表现,与自然界的风性主动相似,所以称为动风。但是这种风属于肝风内动,不是外风侵袭所致,二者要加以严格区分。
【治法】凉肝熄风
【方药】羚角钩藤汤(《通俗伤寒论》)
羚角片一钱半(4.5g)先煎
霜桑叶二钱(6g)京川贝四钱(12g)去心 鲜生地五钱(15g) 双钩藤三钱(9g)后人
滁菊花三钱(9g)茯神木三钱(9g)生白芍三钱(9g)生甘草八分(2.4g)澹竹茹五钱(15g)鲜刮,与羚羊角先煎代水。
【主治】
主要用于小儿高热抽搐,见高热,烦闷躁扰,手足抽搐,甚至神昏,或妊娠,舌质绛而干,脉弦而数者。
【现代应用】
现代医学认为本方降血压,镇静,抗惊厥,解热,抗病原微生物,消炎。用于惊厥、流行性乙型脑炎、原发性高血压、小儿高热、急惊风、流行性脑脊髓膜炎、妊娠高血压综合症。
【方解】
方中羚羊角咸寒,人肝经血分,清肝热而凉肝。动风是因为肝热,肝热解则风自熄,所以用羚羊角凉肝熄风,是方中的君药。钩藤辛寒,它既能清肝热,又能透热,所以有平肝熄风的作用。羚羊角与钩藤配伍,凉肝熄风的作用非常好。羚羊角以前有镑片入煎剂,与挫粉冲服两种用法,因为这味药短缺、贵重,为了节省药物,现在一般是把羚羊角粉直接倒在嘴里用汤药送服。桑叶、滁菊花都是轻凉宣透的药物,可以透热,使肝热外达,帮助羚角、钩藤平熄肝风。滁菊花就是白菊花,是白菊花中的上品。鲜生地甘寒,养阴生津,生白芍配伍生甘草酸甘化阴,这三味药的作用是养阴生津,柔肝舒筋,使拘急的筋脉得以舒展,则拘挛可解而风自熄。因为血热动风是实证,不是以肝阴虚为主,所以治疗重点在于凉肝,甘寒、酸寒的药只是辅助治疗,不是方中的主其成分。肝热往往灼液成痰,痰生成之后,就容易形成肝风夹痰走窜经络的趋势,也可能上蒙心包,所以在凉肝的基础上用川贝母、竹茹清热化痰。川贝母性球而润,化痰而不伤津。竹茹性寒能清,既化热痰,又清肝、胆,还能通络,吴鞠通说它有“以竹之脉络,通人之脉络”的作用。竹茹是从鲜竹子上刮下来的刨花,所以吴鞠通称之为"竹之脉络"。竹茹通过通络也可以起到舒筋的作用,竹茹与羚羊角片都不易煎出有效成分,所以要“先煎代水”,也就是说,用煎竹茹与羚羊角片的水再去煎其它的药。茯神木也是辅助药,在方中用来养心安神。
羚角钩藤汤是血热动风的代表方剂。在临床使用时,如果又见壮热,渴欲冷饮,大汗出,说明是气分热盛窜入肝经血分的气血两播证,应该在方中加石膏,知母,清气与凉肝并施。如果又见大便秘结,腹满痛,应该加大黄、芒硝攻下热结。如果抽搐剧烈频繁,可以再加入紫雪散,以增强凉肝熄凤止痉的作用。如果见神昏,舌蹇,喉间有痰声,是痰热蒙蔽上焦手厥阴心包与下焦足厥阴肝热动风并见,所以要两厥阴同治,用羚角钩藤汤送服安宫牛黄丸,用安宫牛黄丸豁痰开窍,以开手厥阴心包之闭,用羚角钩藤汤凉肝清热,以熄足厥阴之肝风。
【春温的辨证论治 → 阴虚火炽证治】
《温病条辨·下焦篇》十一、少阴温病,真阴欲竭,壮火复炽,心中烦,不得卧者,黄连阿胶汤主之。 按前复脉法为邪少虚多之治。其有阴既亏而实邪正盛,甘草即不合拍。心中烦,阴邪挟心阳独亢于上,心体之阴,无容留之地,故烦杂无奈;不得卧,阳亢不入于阴,阴虚不受阳纳,虽欲卧得乎!此证阴阳各自为道,不相交互,去死不远,故以黄芩从黄连,外泻壮火而内坚真阴;以芍药从阿胶,内护真阴而外捍亢阳。名黄连阿胶汤者,取一刚以御外侮,一柔以护内主之义也。其交关变化神明不测之妙,全在一鸡子黄,前人训鸡子黄,佥谓鸡为巽木,得心之母气,色赤入心,虚则补母而已,理虽至当,殆未尽其妙。盖鸡子黄有地球之象,为血肉有情,生生不已,乃奠安中焦之圣品,有甘草之功能,而灵于甘草;其正中有孔,故能上通心气,下达肾气,居中以达两头,有莲子之妙用;其性和平,能使亢者不争,弱者得振;其气焦臭,故上补心;其味甘咸,故下补肾;再释家有地水风火之喻,此证大风一起,荡然无余,鸡子黄镇定中焦,通彻上下,合阿胶能预熄内风之震动也。然不知人身阴阳相抱之义,必未能识仲景用鸡子黄之妙,谨将人身阴阳生死寤寐图形,开列于后,以便学人入道有阶也。
[治法] 育阴清热(泻南补北)。
阴虚火炽 心火亢炽、肾阴耗伤为主要病机,治则从叶天士,积极泄南补北
这个证候是阴虚火炽而导致的心肾不交,是上焦手少阴心与下焦足少阴肾两少阴的病变,所以称为“少阴温病”。在温病的过程中,外感热邪侵入人体以后,在上焦助长心火,在下焦消耗肾水,就形成心火上亢而不能下交于肾,肾水不足而不能上济于心,从而破坏了正常的动态平衡状态,就称为“心肾不交”。由于热邪助长了心火,消耗了肾水,水不能济火,就导致心火上炎,使心神被扰而外越,所以就出现心烦躁扰而不得卧,再严重就可以发展为神昏谵语,甚或神昏嗜睡。舌红绛,脉细,主阴伤肾亏。
舌苔黄燥或薄黑而乾,脉数主心火旺。因为这个证候是肾水亏心火旺的虚实夹杂证。所以吴鞠通在《温病条辨·下焦篇》第11条称之为“少阴温病,真阴欲竭,壮火复炽。”应该强调的是,这种病的心烦躁扰,反复颠倒不得卧不是一般的心烦失眠,而是心肾不交的危重证。正如吴鞠通在“下焦篇”第11条按语中所说:“心中烦,阳邪挟心阳独亢于上,心体之阴无吞留之地,故烦杂无奈。不得卧,阳亢不入于阴,阴虚不受阳纳,虽欲卧得乎!此证阴阳各自为道,不相交互,去死不远。”吴鞠通这里所说的“阴虚不受阳纳”,应该是阴虚不受纳阳。
【治法】泻南补北。
【方药】黄连阿胶汤(苦甘咸寒法)
黄连四钱(12g)黄芩一钱(3g)阿胶三钱(9g)白芍一钱(3g)鸡子黄二枚
水八杯,先煮三物,取三杯,去滓,内胶烊尽,再内鸡子黄,搅令相得,日三服。
【方解】
在五行中,心属南方火。“泻南”,就是清心热,泻心火。肾属北方水。“补北”,就是滋肾阴,补肾水。黄连阿胶汤是泻南补北的代表方剂,方中泻南的君药是黄连,补北的君药是阿胶。黄芩与白芍是臣药,鸡子黄是佐、使药。吴鞠通在下焦篇第11条按语中分析方中药物的作用说:“以黄芩从黄连,外泻壮火而内坚真阴;以芍药从阿胶,内护真阴而外捍亢阳。名黄连阿胶汤者,取一刚以御外侮,一柔以护内主之义也……鸡子黄……为血肉有情,生生不已,乃奠安中焦之圣品……其气焦臭,故上补心;其味甘咸,故下补肾—鸡子黄镇定中焦,通彻上下,合阿胶能预熄内风之震动也。”吴鞠通所说的“外泻壮火”,是指黄连、黄芩苦寒清热泻火,通过清除外感的热邪而泻心火。所谓“内坚真阴”,是指通过苦寒清泻消除火热邪气,则阴液不伤。坚阴不是补阴,而是保存、巩固阴液之意。“一刚”是指黄连,它是苦寒刚燥的药物,以黄芩配黄连,清热邪泻心火而保护阴液。吴鞠通所说的“内护真阴而外捍亢阳”,是指阿胶、白芍滋阴补肾,通过扶正气而抵抗外感的温热阳邪。“一柔”,是指阿胶,它是阴柔滋补的药物,以白芍配阿胶,滋补肾阴,扶正气,增强抵抗能力,使邪气不人。鸡子黄补脾,脾居中州,是后天之本,通过补脾以充实后天,向下可以滋肾,向上可以养心,通过补脾就可以交通心肾,协调阴阳。鸡子黄与阿胶都是血肉有情之品,二药配合,填补真阴,可以预防虚风内动的发生,这也是中医学治末病理论中既病防变思想在处方用药上的体现。鸡子黄不能人煎剂,它的用法是把汤药煎好之后,放温,把鸡蛋打开,用汤勺把鸡子黄舀出来,放在药汤里搅匀。
「黄连阿胶汤」是古代的除烦代表方之一,还能帮助调血,可用于改善发热性疾病后期的烦躁、失眠,以及焦虑症或抑郁症。
黄煌教授表示,黄连阿胶汤经典配方包括黄连、黄芩、芍药、鸡子黄、阿胶,共五味。经典方證古籍中就提到,「少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之」。
其中,心中烦,不得卧;指的是患者烦躁不安,翻来覆去的状况。临床可见表现为睡眠障碍,且有入夜烦躁,而白昼稍安的特点。或注意力不集中,或记忆力下降等。或胸闷,或心悸。这是此方證的全身證。
黄教授表示,方中的黄连、黄芩还可主治心下痞;如上腹部灼热、嘈杂;黄芩、白芍可改善腹痛,或腹痛阵发等。另外,此方的煎服法也比较特殊,阿胶烊化于汤内,或烊化后兑入。
黄连阿胶汤亦可应用于女性月经异常。黄煌教授表示,整体而言,此方可用于出血性疾病,对于烦躁不安,热證重,唇红出血也有帮助。适用体质包括,皮肤苍白或面色潮红,昔润今糙,唇红舌红目红,肌肉较坚紧。易皮下紫斑、易流鼻血,易便血。
还有女性常常月经提前,经间期出血,血色多鲜红而质地黏稠;舌质多深红,舌面乾而少津。此方可用于治疗月经过多,经间期前期出血问题。
黄教授表示,需注意的是,方中黄连苦寒,临床也要注意避免黄连的副作用。由于此方黄连的用量较大,煎煮后的药液也相当苦,一般来说,不能长期服用,等症状缓解后,即应减量。长期大量服用黄连,可能导致食欲下降。
另外,此方特别以药液中冲鸡蛋黄,属于特殊古法,具有清热养阴,还可帮助妇科安胎止利功效。《本草纲目》也提到,此法可「补阴血,解热毒,治下痢。」
【春温的辨证论治 →
热灼真阴证治】
[治法] 滋阴清热。
白芍、地黄、麦冬、阿胶——养阴生津。
所谓真阴是指肾阴。因为肝血与肾精可以互相化生,乙癸同源,所以在这里所说的真阴耗损是指肝血肾精的耗损。这个证候是春温病后期,热邪深入下焦,久留不退,耗伤肝血肾精,导致真阴大伤的重证。吴鞠通说它是“邪少虚多”,这句话的含义相当深刻,不能仅从字面上去理解,应该从证候的概念进行分析。中医学中的证候,简称证,是对人体病变过程中某一阶段病理本质的概括,它反映了病变的病因、部位、性质、邪正关系等多方面的病理特徵。具体到真阴耗损证来看,它的病因是热邪,病变部位在下焦肝肾,病的性质属热证。但从正邪关系来看,它是热邪消耗了肝血肾精而导致的阴虚证。所以这种热证不是热邪盛的实热证,而是阴虚生热的虚热证。
这时候邪气是否真的比实热证阶段少呢?其实邪气并未解除,也未必就减少了。这里所说的“邪少虚多”是从临床所表现的证候来分析的。也就是说,这个证候是邪气的表现少,正虚的表现多,而不能理解为邪气己经解除了。这是因为,真阴耗损,功能衰退,正气的抗邪能力低下了,机体的反应能力差了,正气无力抗邪,就不可能出现高热,所以症见低热稽留不退,中医学称之为阴虚生内热。如果用大剂滋阴药物治疗后,正气得到恢复,有力量与邪气抗争,仍然可能再出现高热。
所谓低热,是指体温在38oC以下。手足心热甚于手足背,就是指五心烦热。阴虚的病人五心烦热,是因为虚热在颇阴经和少阴经,阴经有热,就要由阴经向外发散,循着经脉的运行向外散。经脉的循行路线上布满了腧穴,经脉就可以通过腧穴向外散热。足少阴肾经的涌泉穴在足心,肾经的虚热就通过涌泉穴向外散,所以出现足心热。手厥阴心包经的劳宫穴在手心,厥阴经通过劳宫穴向外散热,所以出现手心热。任脉总领一身之阴,是阴经之总督,行于人身前部正中线,心窝部有任脉的檀中穴,从这里向外散热,就出现心窝部烦热。由于阴虚内热通过阴经的腧穴向外发散,所以属阴的手足心热甚于属阳的手足背。肝肾阴伤,真阴不足,肺、胃的津液不能上供,所以口燥咽乾。津液不足,不能滋养肌肉和皮毛,就出现口唇乾裂。肾主骨生髓,齿为骨之馀,肾精不足,骨髓不充,牙齿失养,所以乾黑而无光泽,甚则如枯骨。
肝血肾精不足导致心阴不足而心神失养,功能低下,所以病人精神萎靡不振,倦怠昏睡,这是将要陷入昏迷的前兆,这种情况就如同鱼因水少缺氧而萎靡,进而乾死一样。这种神志改变不是热扰心神,所以病人不躁动,而是将要陷入昏睡状态。肾开窍于耳,肾精亏耗不能上荣于耳,所以出现耳聋。吴鞠通说:“温病耳聋,病系少阴,与柴胡者必死。”说明这种耳聋是肾精大亏的衰竭状态,千万不能误认为少阳耳聋而用升提发散的药物治疗。舌质乾绎,甚或紫晦无光泽,是肝血肾精耗损,血容量严重不足而致血液黏稠凝滞的表现。脉虚大,是因为真阴不足而致血中津液大亏,阴不制阳,阳气浮动,支撑脉管,所以轻取脉大,但是重按则空瘪。
吴鞠通在《温病条辨·下焦篇》第6条中说:“温病误用升散,脉结代,甚则脉两至者,重与复脉。虽有他证,后治之。”就是说,温热病误用升提发散的药物,损伤肝血肾精,导致真阴亏损,可以出现结代甚至迟缓的脉象。“脉两至”,是指一呼一吸脉两至,正常人一呼一吸脉四至,闰以太息,而真阴耗损的病人“脉两至”,说明脉搏的跳动非常迟缓,而且在迟级中还出现结代。出现这种脉象是因为真阴耗损而致血中津液不足,血液黏和涩滞,所以流动缓慢而致脉搏跳动迟缓。血液黏稠涩滞,不仅流动缓慢,而且涩滞难行,在运行中时有停顿,所以脉搏不仅迟缓而且时有结代。
综合上述症状来看,这个证候不仅是肝、肾阴虚,真阴欲竭,而且心阴也大亏,心的病变当然也包括心包。可以说,它是上焦手少阴心与手厥阴心包、下焦足少阴肾与足厥阴肝两少阴、两厥阴同病的重证,所以说它是“邪少虚多”。
【治法】滋阴复脉。
【方药】加减复脉汤(《温病条辨》)
炙甘草六钱(18g)
乾地黄六钱(15g)生白芍六钱(18g)麦冬(不去心)五钱(15g)阿胶三钱(9g)麻仁三钱(9g)
水八杯,煮取八分三杯,分三次服。
剧者加甘草至一两(30g),地黄、白芍八钱(24g),麦冬七钱(21g),日三、夜一服。
【方解】
加减复脉汤是由复脉汤加减组成的方剂。复脉汤原方出自《伤寒
论》,又名炙甘草汤。《伤寒论》第177条说:“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”炙甘草汤由炙甘草、人参、生姜、大枣、桂枝、清酒、生地、麦冬、阿胶、麻仁组成,在原文中还注明炙甘草汤“一名复脉汤”。
吴鞠通在《温病条辨·下焦篇》第1条分注中说:“以复脉汤复其津液,阴复则阳留,庶可不至于死也。去参、桂、姜、枣之补阳,加白芍收三阴之阴,故云加减复脉汤。在仲景当日,治伤于寒者之结代,自有取于参、桂、姜、枣复脉中之阳,今治伤于温者之阳亢阴竭,不得再补其阳也。用古法而不拘用古方,医者之化裁也。”按吴鞠通的说法,仲景用复脉汤,是治疗寒邪损伤心脏的阳气,所以用参、桂、姜、枣,补气通阳,恢复脉中的阳气,使阳气推动血液运行的功能恢复了,脉搏自然就恢复,所以称其作用为“复脉中之阳”。温病的病人不是心阳不足,而是心阴不足,治疗应该滋阴补血,使脉中的阴血恢复,血液得到稀释。流动自然就通畅了,所以称其为复脉中之阴。加减复脉汤是由复脉汤减去参、桂、姜、枣、清酒,加白芍组成。在原方的补气药中保留了炙甘草,它与白芍相伍,可以酸甘化阴,再配伍生地、麦冬、阿胶,共同滋阴补血,这个方剂总的来说是以甘寒、酸寒为主,所以它滋而不腻。
伤寒与温病都可以出现脉结代,治疗都用复脉法,但因为二者的病因病机不同,所以使用的药物也大不相同。从复脉法的临床运用,可以看出吴鞠通“用古法而不拘用古方,医者之化裁也”的辨证处方思路。这个方剂的加减化裁,突出地体现了吴鞠通对张仲景《伤寒论》治疗方法的发展。
还需要说明的是,复脉汤中的麻仁既不是滋阴药,又不是养血药,它含有油脂,是润燥药。至于方中为什么用润燥的麻仁,历来看法颇不一致。但是麻仁在方中的作用确实不好解释,所以有些学者认为它是错简,原书中应该是枣仁。吴鞠通在加减复脉汤中对麻仁这味约有按语,他说:“按:柯韵伯谓旧传麻仁者误,当是枣仁。彼从心动悸三字中看出传写之误,不为无见。今治温热,有取于麻仁甘益气,润去燥,故仍从麻仁。”
加减复脉汤用大量滋阴养血的药补肝肾之阴,通过滋阴以复脉,是治疗下焦温病真阴耗损的基础方。在《温病条辨·下焦篇》中,这个方剂有五个加减方。吴鞠通统称为“复脉法”和“复脉辈”,按现代的说法,可以说是复脉系列方。其中救逆汤与一甲复脉汤两个方剂是治疗真阴耗损证的兼怔的。
救逆汤
一种情况是真阴耗损兼汗出不止。吴鞠通在《温病条辨·下焦篇》第2条中说:“温病误表,津液被动,心中震震,舌强,神昏,宜复脉法复其津液,舌上津回则生。汗自出,中无所主者,救逆汤主之。”就是说,温病误用了辛温解表药,由于发汗而损伤了心阴,导致阴液大亏,心失所养,以致心脏拘挛而心中震震悸动,甚至因心阴不足,舌体失养而僵硬,心神失养而昏迷。在这种情况下,应该用复脉法滋养心阴,舌上津液恢复了,就有生机。如果自汗不止,是气虚不能固表,阳气欲脱的徵兆,在滋阴复脉的基础上,加潜阳固摄药以敛汗固脱,方用救逆汤。救逆汤的组成是:“即于加减复脉汤内去麻仁,加生龙骨四钱(12g)、生牡蛎八钱(24g),煎如复脉法,脉虚大欲散者,加人参二钱(6g)。"
生龙骨、生牡蛎都是重镇潜阳,收敛固摄药,有潜阳敛汗,防止津液外泄以保存津液的作用。因为麻仁有滑泄作用,不利于大汗出,所以去掉它。如果见"脉虚大欲散",是将要虚脱的徵象,所以加人参补气以敛阴固脱。
一甲复脉汤
再一种情况是真阴耗损兼大便溏泄。吴鞠通在《温病条辨·下焦篇》第9条中说:"下后,大便溏甚,周十二时三、四行,脉仍数者,未可与复脉汤,一甲煎主之。服一、二日大便不溏者,可与一甲复脉汤。"他在本条分注中说:"下后当数日不大便,今反溏而频数,非其人真阳素虚,即下之不得其道,有亡阴之虑。若以复脉滑润,是以存阴之品,反为泻阴之用。故以,牡蛎一味,单用则力大,既能存阴,又涩大便,且清在里之馀热,一一物而三用之。"由吴鞠通所说可以看出,出现大便溏泄的原因是因为误下。由于误下而使溏不止,有导致亡阴的趋势。在这种情况下,如果用加减复脉汤治疗,因其滋补滑润,往往会加重泄泻而促进亡阴,所以要先用一甲煎固摄止泻。一甲煎是用"生牡蛎二两(60g)(碾细)",以"水八杯,煮取三杯,分温三服"。生牡蛎咸寒,既能固摄止泻而达到存阴的目的,又能清除馀热。因为它止泻存阴而不敛邪,所以吴鞠通说它是"一物而三用之"。先用一甲煎一、二日后,大便己不溏,是达到了止泻的目的,这时再用一甲复脉汤。一甲复脉汤的组成是:"即于加减复脉汤内去麻仁,加生牡蛎一两(30g)。"这个方剂中因为去掉了麻仁,加了生牡蛎,所以既可以滋补阴液,又可以防止因滋阴而导致大便再度溏泄。
救逆汤与一甲复脉汤都是加减复脉汤的附方,因为一个是治疗有汗出不止的兼证,一个是治疗有大便溏泄的兼证,所以两方中都去掉了有滑泄作用的麻仁。
2.阴虚动风
[治法] 滋阴息风。 阴虚风动
亡阳脱液
不发热或低热,形体消瘦,皮肤乾皱,目陷睛迷,齿燥积垢,呃
逆声微,二便不通。两颧红赤、四肢厥逆、神昏嗜睡,手指但觉蠕动,甚或瘈疭,心中憺憺大动,虚喘息微,舌瘦薄痿软,光绛无苔,脉细促或微细欲绝。
【治法】滋阴增液,潜阳镇摄
【方药】二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠
三甲复脉汤 来源
温病条辨
下焦温病,热深厥甚,脉细促,心中憺憺大动,甚则心中痛者,三甲复脉汤主之。
【注】
1.前二甲复脉,防痉厥之渐,即痉厥已作,亦可以二甲复脉止厥,兹又加龟板,名三甲者,以心中大动,甚则痛而然也。
2.心中动者,火以水为体,肝风鸱张,立刻有吸尽西江之势,肾水本虚,不能济肝,而后发痉,既痉而水难猝补,心之本体欲失,故憺憺然而大动也。
3.甚则痛者,阴维为病主心痛。此證热久伤阴,八脉丽于肝肾,肝肾虚而累及阴维,故心痛。
4.非如寒气客于心胸之心痛,可用温通,故以镇肾气补任脉,通阴维之龟板止心痛,合入肝搜邪之二甲,相济成功也。
【方剂】
三甲复脉汤
(同二甲汤法)即于二甲复脉汤内,加生龟板一两。
甘草18克
水煎2次作2次服,1日服2剂。
【功效】滋阴熄风。
【现代应用】现代医学认为本方镇静,抑制神经、肌肉的兴奋性,抑制骨骼肌的颤搐反应,抗休克,提高耐缺氧能力,抗菌,消炎。主要用于:流行性乙型脑炎、病毒性脑膜炎、心肌炎、败血症、流行性出血热,见后期身热肢冷,心中憺憺大动,脉细促者。
大定风珠
白芍18克
水煎2次,入鸡子黄搅匀,作2次服,1日服2剂。
【功效】滋阴熄风。
【主治】主要用于流行性乙型脑炎、化脓性脑膜炎、登革热、流行性出血热、败血症、心力衰竭,见后期神倦,手足蠕动,舌质绛,苔少,脉虚弱者。
【现代应用】现代医学认为本方镇静,抑制神经、肌肉的兴奋性,抑制骨骼肌的颤搐反应,抗休克,强心,提高耐缺氧能力,抗菌,消炎。
产后当补心气论
清 · 吴瑭
【春温的辨证论治 → 邪留阴分证治】
[治法] 滋阴透热。
邪留阴分
青蒿6克
本方的配伍特点是滋清兼备、标本兼顾、清中有透,使养阴而不恋邪,祛邪而不伤正,阴复邪去而热退。
[辨證要点]
本方适用于温热病后期,馀热未尽而阴液不足之虚热證。临床应用以夜热早凉,热退无汗,舌红少苔,脉细数为辨證要点。
加减变化
若暮热早凉,汗解渴饮,可去生地,加天花粉以清热生津止渴;兼肺阴虚,加沙参、麦冬滋阴润肺;如用于小儿夏季热,加白薇、荷梗祛暑退热。
使用注意
阴虚欲作动风者不宜使用。
【现代应用】
现代医学认为本方退热,调整水液代谢。主要用于:小儿夏季热、慢性肾盂肾炎、肾结核,见夜热早凉,口渴,舌质红,少苔,脉细数者。
[文献摘要]
原书主治
《温病条辨》卷3:“夜热早凉,热退无汗,热自阴来者,青蒿鳖甲汤主之。”
方论选录
吴瑭《温病条辨》卷3:“邪气深伏阴分,混处于气血之中,不能纯用养阴,又非壮火,更不得任用苦燥。故以鳖甲蠕动之物,入肝经至阴之分,既能养阴,又能入络搜邪;以青蒿芳香透络,从少阳领邪外出;细生地清阴络之热;丹皮泻血中之伏火;知母者,知病之母也,佐鳖甲、青蒿而搜剔之功焉。”
清‧张秉成《成方便读‧卷四治疟之剂》
治脉左弦,暮热早凉,汗解渴饮,少阳疟偏于热重营不足者,此汤主之。夫疟邪固皆伏于肝胆者为多,但当辨其气分、血分之异。如小柴胡汤,治邪在肝胆气分者也。若肝胆营血不足者,则邪乘虚入,而为前证矣。故以鳖甲入肝胆,养阴退热,搜其经络之结邪,丹皮凉其血热,知母安其肾水。热邪内发,津液耗伤,故用花粉清热而止渴。青蒿入肝胆血分,疏邪出表。然邪之由营达卫,气分未有不经扰攘者,故用桑叶之入少阳气分,行经达络,以尽肝胆之余邪耳。
【急症处理】
1.动风抽搐 春温抽搐,多为热极动风,故控制动风抽搐,必当清热,并同时给予止痉之品。 ① 清开灵注射液20~40毫升加于5%葡萄糖注射液200毫升中静脉滴注。或牛黄粉0.6~0.9g,日1~2次口服。 ② 紫雪丹3克或万氏牛黄清心丸1丸,每日2~3次口服。 ③ 针刺百会、人中、大椎、少商、膻中穴。 ④ 必要时选用镇静抗惊厥西药,如安定、苯巴比妥钠等。颅压高者用地塞米松和脱水剂等。 2.出血 春温出血主要为热盛迫血所致,属急症,当急则治标。 ①以清热解毒,凉血止血活瘀为治疗原则,并加用参三七或云南白药,如伴厥脱,应配伍救逆固脱的生脉散、独参汤。 ②必要时选用抗生素、扩容剂,以及纠正酸中毒、血管活性等药物,并可早期使用肝素2500单位皮下注射,2小时注射1次,用1~3天;或用潘生丁加于葡萄糖液中静滴。总之,对出血急症,应中西医结合积极救治。 3.头痛呕吐 春温内热重,气血上冲极易头痛;肝气犯胃则呕吐频频,甚则呕吐如喷。西医疾病中的流脑,高热的同时伴有剧烈的头痛,频繁的呕吐,并常有项强抽搐和斑疹,可与春温气营(血)两燔证联系。 ①羚羊角粉0.6克冲服,隔4~6小时1次;或安宫牛黄丸(或紫雪丹)1丸,研服。服上述药物同时服玉枢丹,每次0.5~1.0克,每日2~3次。 ②针刺人中、内关、劳宫、合谷、风池、涌泉穴,强刺激泻法;或根据头痛部位,局部针刺:前额加头维、阳白、攒竹;巅顶加百会、上星、太冲,颞部加太阳、外关;枕部加天柱、风府、后溪等。
服药预防:中药有大蒜、板蓝根、大青叶、金银花、野菊花、贯众等,熬汤口服或滴鼻;西药可口服磺胺嘧啶(SD),成人2克/日,分二次与等量碳酸氢钠同服,连服3日,小儿每日100毫克/公斤。以上措施可有效地降低发病率。预防还可用流脑菌苗皮下注射,使用对象为15岁以下儿童。初次剂量:7岁以下为0.3毫升,8岁以上0.5毫升,间隔4~6周注射第2次,剂量为0.5毫升。
1.春温初起临床表现有何特点?为什么后期容易出现肝肾阴伤证(病因、发病、病机)?
春温为温热类伏气温病,初起即见里热症候或卫分证极其短暂,以里热证为主。表现为高热烦渴,舌红苔黄,甚则神昏痉厥等。因为:①
春温发生是由于冬季感受寒邪,郁而未发,深入体内,久郁化热,至春外发而患病,故邪热重,病位深,且已暗耗人体阴液。②
内因多为患者素体多有阴精的亏虚。③
邪热炽盛,化火伤阴,又易动风,深入营血分,从而进一步耗伤人体之阴精。故春温后期多表现为肝肾阴伤证。
2.热灼营阴证主要表现?清营汤的组成如何体现透热转气?
热灼营阴证的主要表现为:身热夜甚,心烦躁扰,甚或时有谵语,斑疹隐隐,咽燥口干而反不甚渴,舌质红绛,无苔或苔薄,脉细数。方用清营汤清营泄热养阴。犀角、黄连清心热;玄参、生地、麦冬清营热而养阴;丹参养血除热而通络;银花、连翘、竹叶三味药轻清宣透,使营分之热透出气分而解,体现“透热转气”的原则,调畅营分的气机郁滞。 3.温病高热肝风内动的主要表现是什么?常见于哪些病?
热盛动风的主要表现为:头晕胀,手足躁扰,抽搐,牙关紧闭,甚则角弓反张。常见于: 1.营血分热盛动风,伴见灼热夜甚,心烦不寐,吐衄血,发斑,舌绛而干,脉弦细数。 2.若气分热盛动风,伴见高热,烦躁,大汗出,大渴或大便秘结,腹胀满,苔黄燥,脉洪大滑数或沉实有力。 3.若卫表闭郁动风,伴见身热,微恶寒,无汗或少汗,苔薄少津,脉浮数。 热盛动风证多见于流行性脑脊髓膜炎和其它化脓性脑膜炎,病毒性脑炎和小儿的重型流感等。 4.加减复脉汤、青蒿鳖甲汤、黄连阿胶汤的鉴别?(病机、证候、治法)
5.综述通下法在春温病治疗中的运用
春温中通下法的运用体现了辨证论治的原则,即根据导致热结的不同病机采用不同的治法: 阳明热结,阴液亏损证——滋阴攻下(攻补兼施,寓攻于补之中)。方用:增液承气汤(增水行舟)。 阳明热结,气液两虚——攻下腑实,补益气阴。方用:新加黄龙汤。 阳明腑实,小肠热盛——泄热通便,清心利水。方用:导赤承气汤。(大小肠同治) 6.虚实肝风的病理、治法、方药?
7.春温与风温均发生于春季,如何鉴别?
热极风与阴虚风均有符合妈妈的,但尿血事件可看出血热,偏热极风
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