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自“中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014”[1]发布以来，心力衰竭（心衰）的诊疗、预防及综合管理等相关领域有不少新进展，为此，中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组，根据国内外最新临床研究成果，参考2017 年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）[2]以及2016 年欧洲心脏病学会（ESC）[3]等发布的相关指南，结合我国国情及临床实践，对“中国心力衰竭诊断和治疗指南2014”进行更新。 新、中、全、实，新版指南助力提高心衰诊疗水平 心力衰竭，简称心衰，是所有心血管疾病的终末阶段，被称为心血管领域最后的战场。随着我国人口老龄化的加剧，冠心病、高血压等慢性病的发病率呈现上升趋势，医疗水平的提高使心脏病患者生存期延长，最终发展为心衰，使得心衰患病率及死亡率呈明显升高趋势。与国外相比，我国心衰的发病和防治形势更严峻。 2003 年的流行病学调查显示，我国35～74 岁成人心衰患病率为0.9%[5]。我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势， 医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。对国内10 714 例住院心衰患者的调查显示：1980、1990、2000 年心衰患者住院期间病死率分别为15.4％、12.3％和6.2％， 主要死亡原因依次为左心衰竭（59%）、心律失常（13%）和心脏性猝死（13%）[6]。China-HF 研究[7]显示，住院心衰患者的病死率为4.1%。原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因 新版指南是在2014版的基础上做的更新，简单来说，新指南的特点可以概括为 ‘新’，‘中’，‘全’，‘实’。 新：充分与国际接轨，吸取2014年以来国际上药物和器械的最新研究证据； 中：保持中国特色，充分结合国内有代表性的临床循证医学证据； 全：内容详实，全面涵盖心衰发展的全程诊疗； 实：图文结合，便于临床医生的实践。” 与上版指南相比，新版指南在心衰的诊断、治疗、预后等各方面均进行了更新，强调心衰的综合管理，以预防为主，要加强随访。 与会专家对此做了进一步介绍，本次指南更新集中在以下几方面：
按照射血分数（EF）高低，将心衰分为为射血分数降低的心衰（HFrEF，EF<40%），射血分数保留的心衰（HFpEF, EF＞50%），以及射血分数处于40%-49%临界范围的心衰（HFmrEF）。EF临界范围的提出有利于我们早期干预，或能延缓心衰的发生。 1. 心电图：所有心衰以及怀疑心衰患者均应行心电图检查，明确心律、心率、QRS 形态、QRS 宽度 等。心衰患者一般有心电图异常， 心电图完全正常的可能性极低[9]。怀疑存在心律失常或无症状性心肌缺血时应行24 h动态心电图（Ⅰ，C）。 2. X 线胸片：对疑似、急性、新发的心衰患者应行胸片检查，以识别/ 排除肺部疾病或其他引起呼吸情严重程度及预后评估（ Ⅰ，A）。 3. 生物标志物：
（1）利钠肽[B 型利 钠 肽 （B-type natriuretic peptide，BNP） 或 N末 端 B 型 利 钠 肽 原（N-terminal pro-BNP，NT-proBNP）]测定：利钠肽检测推荐用于心衰筛查（Ⅱa，B）、诊断和鉴别诊断（Ⅰ，A）、病情严重程度及预后评估[10-11（] Ⅰ，A）。出院前的利钠肽检测有助于评估心衰患者出院后的心血管事件风险（Ⅰ，B）。BNP<100 ng/L、NT-proBNP< 300 ng/L 时通常可排除急性心衰。BNP<35 ng/L 、NT-proBNP<125 ng/L 时通常可排除慢性心衰，但其敏感度和特异度较急性心衰低。诊断急性心衰时NT-proBNP 水平应根据年龄和肾功能进行分层：50岁以下的患者NT-proBNP 水平>450 ng/L，50 岁以上>900 ng/L，75 岁以上应>1 800 ng/L，肾功能不全（肾小球滤过率<60 ml/min）时应>1 200 ng/L）。 （2）心脏肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）：推荐心衰患者入院时行cTn 检测，用于急性心衰患者的病因诊断（如急性心肌梗死）和预后评估（Ⅰ，A）。 （3）反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物：如可溶性ST2、半乳糖凝集素3 及生长分化因子15 也有助于心衰患者的危险分层和预后评估，联合使用多项生物标志物可能是未来的发展方向。 （4）经胸超声心动图（Ⅰ，C）：经胸超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，可提供房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉高压的信息。
心衰的发展分为四个阶段，对于处于前两个阶段，心衰症状不明显或心脏尚未发生异常的心衰高危人群来说，提早利用利肭肽（BNP）进行筛查，控制危险因素和干预生活方式，有助于预防左心室功能障碍或新发心衰的风险。 目前认为心衰是慢性、自发进展性疾病，神经内分泌系统激活导致心肌重构是引起心衰发生和发展的关键因素。心肌重构最初可以对心功能产生部分代偿，但随着心肌重构的加剧，心功能逐渐由代偿向失代偿转变，出现明显的症状和体征。故根据心衰发生发展过程，分为4 个阶段。旨在强调心衰重在预防。纽约心脏协会（New York Heart Association,NYHA）心功能分级是临床常用的心功能评估方法（，表常4）用于评价患者的症状随病程或治疗而发生的变化。
建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素，临床证据显示通过控制心衰危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等有助于延缓或预防心衰的发生。 一、对心衰危险因素的干预 1.高血压：高血压是心衰最常见、最重要的危险因素，长期有效控制血压可以使心衰风险降低50%[40]。根据高血压指南控制高血压以预防或延缓心衰的发生[Ⅰ，A）。对存在多种心血管疾病危险因素、靶器官损伤或心血管疾病的高血压患者，血压应控制在 130 / 80 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）以下。（Ⅰ，B）
2. 血脂异常：根据血脂异常指南进行调脂治疗对冠心病患者，或冠心病高危人群，推荐使用他汀类药物预防心衰。
3. 糖尿病：糖尿病是心衰发生的独立危险因素，尤其女性患者发生心衰的风险更高。推荐根据目前糖尿病指南控制糖尿病（Ⅰ,C）。近来研究显示钠-葡萄糖协同转运蛋白2 抑制剂（恩格列净或卡格列净）能够降低具有心血管高危风险的2 型糖尿病患者的死亡率和心衰住院率。
4. 其他危险因素：对肥胖、糖代谢异常的控制也可能有助于预防心衰发生[Ⅱa，C），戒烟和戒酒有助于预防或延缓心衰的发生（Ⅰ，C）。
5.利钠肽筛查高危人群：Framingham 研究[55]证实BNP 可预测新发心衰的风险。心衰高危人群（高血压、糖尿病、血管疾病等）经利钠肽筛查（BNP>50 ng/L），然后接受专业团队的管理和干预，可预防心衰发生。故建议检测利钠肽水平以筛查心衰高危人群（心衰A 期），控制危险因素和干预生活方式有助于预防左心室功能障碍或新发心衰
新版指南将已经被纳入欧美指南的创新药血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）列为Ⅰ类推荐，对于按照纽约心功能分级（NYHA）心功能Ⅱ～Ⅲ级，有症状的HFrEF患者，若能够耐受血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB），推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率。
一、利尿剂 利尿剂消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量。恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础[61]。若利尿剂用量不足，会降低对ACEI 的反应，增加使用β 受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能恶化和电解质紊乱的风险。 适应证：有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ，C）。 应用方法：根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量（表5），根据患者对利尿剂的反应调整剂量，体重每天减轻0.5～1.0 kg 为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。每天体重的变化是最可靠的监测指标。可教会患者根据病情需要（症状、水肿、体重变化）调整剂量。利尿剂开始应用或增加剂量1～2 周后，应复查血钾和肾功能。 慢性HFrEF 常用利尿剂及其剂量
禁忌证： （1）从无液体潴留的症状及体征； （2）痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证； （3）已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。托伐普坦禁忌证： 低容量性低钠血症；对口渴不敏感或对口渴不能正常反应；与细胞色素 P4503A4 强效抑制剂（依曲康唑、克拉霉素等）合用；无尿。
推荐在 HFrEF 患者中应用 ACEI（Ⅰ ，A）或ARB（Ⅰ，A）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）（Ⅰ，B）抑制肾素-血管紧张素系统、联合应用β 受体阻滞剂及在特定患者中应用醛固酮受体拮抗剂的治疗策略，以降低心衰的发病率和死亡率。 （一）ACEI ACEI 能降低 HFrEF 患者的住院风险和死亡率，改善症状和运动能力。随机对照试验证实在 HFrEF 患者中，无论轻、中、重度心衰，无论有无冠心病，都能获益。 适应证：所有HFrEF 患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A)。 禁忌证： （1）使用ACEI 曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）； （2）妊娠妇女； （3）双侧肾动脉狭窄。以下情况须慎用：（1）血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2；（2）血钾>5.0 mmol/L；（3）症状性低血压（收缩压<90 mmHg）； （4）左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥 厚型心肌病）。 应用方法：尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，每隔2 周剂量倍增1 次，直至达 到最大耐受剂量或目标剂量（表6）。滴定剂量及过程需个体化，开始服药和调整 剂量后应监测血压、血钾及肾功能。调整到最佳剂量后长期维持，避免突然停药。
（二）ARB ARB 耐受性好，长期使用可改善血流动力学， 降低心衰的死亡率和因心衰再住院率，特别是对不能耐受ACEI 的患者。
1. 适应证：推荐用于不能耐受 ACEI 的 HFrEF 患者（Ⅰ，A）；对因其他适应证已服用ARB 的患者，如随后发生HFrEF，可继续服用ARB（Ⅱa，A）。 2. 禁忌证：除血管神经性水肿外，其余同ACEI。 3. 应用方法与不良反应监测：从小剂量开始， 逐渐增至推荐的目标剂量或可耐受的最大剂量 （表6）。开始应用及调整剂量后1～2 周内，应监测血压、肾功能和血钾。不良反应包括低血压、肾功能恶化和高钾血症等，极少数患者也会发生血管神经性水肿。
（三）ARNI ARNI 有ARB 和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。ARNI 的代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠。PARADIGM-HF 试验[66]显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠使主要复合终点（心血管死亡和心衰住院）风险降低20%，包括心脏性猝死减少20%。 适应证：对于NYHA 心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的 HFrEF 患者，若能够耐受 ACEI/ARB，推荐以 ARNI 替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率（Ⅰ,B）。 禁忌证：（1）有血管神经性水肿病史；（2）双侧肾动脉严重狭窄；（3）妊娠妇女、哺乳期妇女； （2）重度肝损害（Child-Pugh 分级C 级），胆汁性肝硬化和胆汁淤积；（5）已知对ARB 或ARNI 过敏。 三、β 受体阻滞剂 临床试验已证实HFrEF 患者长期应用β 受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛）， 能改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死风险。 适应证:病情相对稳定的HFrEF 患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。 禁忌证：心原性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、心率<50 次/min、低血压（收缩压<90 mmHg）、支气管哮喘急性发作期。 应用方法：尽早使用，NYHA 心功能Ⅳ级患者应在血流动力学稳定后使用。
四、醛固酮受体拮抗剂 研究证实在使用ACEI/ARB、β 受体阻滞剂的基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可使NYHA 心功能Ⅱ～Ⅳ级的HFrEF 患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院风险。 适应证：LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI 和β 受体阻滞剂治疗后仍有症状的 HFrEF 患者（Ⅰ，A）；急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者（Ⅰ，B）。 禁忌证： （1）肌酐>221 μmoL/L(2.5 mg/dl）或 eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2； （2）（2）血钾>5.0 mmol/L； （3）妊娠妇女。 应用方法：螺内酯，初始剂量 10～20 mg，1 次/d，至少观察2 周后再加量，目标剂量20～40 mg，1 次/d。 依普利酮，初始剂量25 mg，1 次/d，目标剂量50 mg，1 次/d。通常醛固酮受体拮抗剂应与襻利尿剂合用，避免同时补钾及食用高钾食物，除非有低钾血症。使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3 d 和1 周应监测血钾和肾功能，前3 个月每月监测1 次，以后每3 个月1 次。
五、伊伐布雷定 伊伐布雷定通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流（If)，减慢心率。SHIFT 研究[69]显示伊伐布雷定使心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险降低18%，患者左心室功能和生活质量均显著改善。SHIFT 中国亚组分析显示联合伊伐布雷定平均治疗15 个月，心血管死亡或心衰住院复合终点的风险降低44%。适应证：NYHA 心功能Ⅱ～ Ⅳ级、LVEF≤35% 的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定： （1）已使用ACEl/ARB/ARNI、β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β 受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70 次/min（Ⅱa，B）； （2）心率≥70 次/min，对β 受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）。 禁忌证：（1）病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、治疗前静息心率<60 次/min；（2）血压<90/50 mmHg；（3）急性失代偿性心衰；（4）重度肝功能不全；（5）房颤/心房扑动；（6）依赖心房起搏。 应用方法：起始剂量2.5 mg，2 次/d，治疗2 周后，根据静息心率调整剂量，每次剂量增加2.5 mg， 使患者的静息心率控制在 60 次/min 左右，最大剂量7.5 mg，2 次/d。老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小。对合用β 受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮的患者应监测心率和QT 间期，因低钾血症和心动过缓合并存在是发生严重心律失常的易感因素，特别是长QT 综合征患者。避免与强效细胞色素P4503A4 抑制剂（如唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素）合用。 六、洋地黄类药物 洋地黄类药物通过抑制Na /K -ATP 酶，产生正性肌力作用，增强副交感神经活性，减慢房室传导。研究显示使用地高辛可改善心衰患者的症状和运动耐量。荟萃分析显示心衰患者长期使用地高辛对死亡率的影响是中性的，但降低住院风险。 ARISTOTLE 研究显示房颤患者服用地高辛后，死亡风险与血清地高辛浓度独立相关，浓度≥1.2 μg/L 患者的死亡风险最高，无论是否伴心衰，启动地高辛治疗与房颤患者的死亡率独立相关。 适应证：应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF 患者（Ⅱa，B）。 禁忌证：（1）病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者； （2）心肌梗死急性期（<24 h），尤其是有进行性心肌缺血者； （3）预激综合征伴房颤或心房扑动； （4）梗阻性肥厚型心肌病。 应用方法：地高辛 0.125～0.25 mg/d，老年、肾功能受损者、低体重患者可0.125 mg，1 次/d 或隔天1 次，应监测地高辛血药浓度,建议维持在0.5～0.9 μg/L。
七、其他药物 在标准治疗基础上联合应用中药芪苈强心胶囊，比较对照组可显著降低慢性心衰患者的 NT-proBNP 水平，改善次要评价指标；血管扩张药：对于无法使ACEI/ARB/ARNI 的有症状HFrEF 患者，合用硝酸酯与肼屈嗪治疗可能有助于改善症状。
最重要的是心脏再同步化治疗（CRT），指南对QRS波时限推荐由上版≥120ms更新为≥130ms；推荐左室多部位起搏可用于常规CRT无效者，并增加了关于希氏束起搏的相关内容。
一、CRT 适应证：充分的证据表明，心衰患者在药物优化治疗至少3 个月后仍存在以下情况应该进行CRT 治疗，以改善症状及降低病死率： （1）窦性心律，QRS 时限≥150 ms，左束支传导阻滞（left bundle branch block,LBBB)，LVEF≤35% 的症状性心衰患（Ⅰ,A）； （2）（2）窦性心律，QRS 时限≥150 ms，非LBBB，LVEF≤35% 的症状性心衰患者（Ⅱa，B）； （3）窦性心律，QRS 时限130～149 ms,LBBB，LVEF≤35% 的症状性心衰患者（Ⅰ,B）；（4）窦性心律，130 ms≤QRS 时限<150 ms,非LBBB，LVEF≤35% 的症状性心衰患者（Ⅱb，B）； （5）需要高比例（>40%）心室起搏的HFrEF 患者（Ⅰ,A）； （6）对于QRS 时限≥ 130 ms，LVEF≤35% 的房颤患者，如果心室率难控制，为确保双心室起搏可行房室结消融（Ⅱa,B）； （7）已植入起搏器或ICD 的HFrEF 患者，心功能恶化伴高比例右心室起搏，可考虑升级到CRT（Ⅱb,B）。CRT 方法选择：（1）双心室起搏：是纠正室间及室内不同步的经典方法。在此基础上，对房室间期正常的LBBB 患者，进行优化的单左心室起搏， 可能提高CRT 应答率。此外，有研究显示左心室多部位起搏较左心室单部位起搏临床效果更好，尤其适用于常规双心室起搏治疗无效或效果不佳者。 （2）希氏束起搏（His bundle pacing,HBP）：如果通过HBP 能成功纠正希氏浦肯野系统传导病变（尤其是LBBB），理论上比双心室起搏更符合生理性 二、ICD 心衰患者植入ICD 适应证： （1）二级预防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心脏停搏、心室颤动（室颤）或伴血流动力学不稳定的室性心动过速（室速）（Ⅰ，A）。 （2）一级预防：①缺血性心脏病患者，优化药物治疗至少3 个月，心肌梗死后至少40 d 及血运重建至少 90 d，预期生存期>1 年：LVEF≤35%， NYHA 心功能Ⅱ或Ⅲ级，推荐ICD 植入，减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ，A）；LVEF≤30%，NYHA 心功能Ⅰ级，推荐植入ICD，减少心脏性猝死和总死亡率②非缺血性心衰患者，优化药物治（Ⅰ。，A）LVEF≤35%，NYHA 心功能Ⅱ或Ⅲ级，推荐植入ICD，减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ，A）；LVEF≤35%，NYHA 心功能Ⅰ级，可考虑植入ICD（Ⅱb，B）。
心衰是一种复杂的临床综合征，给予患者适合的诊治和长期管理需要多学科组成的心衰管理团队来完成。心衰的多学科合作团队由心脏专科医生、全科医生、护士、药师、康复治疗师、营养师等组成，按照一定的流程及规范相互协作，对提高心衰诊治水平具有重要作用。研究显示团队协作护理能降低心衰患者死亡率，减少住院次数，改善生活质量。再入院风险高的心衰患者推荐多学科参与的管理方案或项目（Ⅰ，B）。管理团队需要长期稳定的配合和良好的沟通，应定期对成员进行培训，以确保管理方案持续改进和实施标准化。
目前我国心衰患病率为0.9%，大概有1000万左右的心衰患者。心衰作为所有心血管疾病的终末阶段，危害很大，患者的住院率和死亡率居高不下。然而，与之相对应的是，许多患者对于心衰的认知不足，对于疾病症状辨识不清。专家介绍：“心衰的早期表现是乏力、胸闷、憋气，患者很难及时分辨，从而延误病情。随着疾病的进展，很多心衰患者会出现气短、呼吸困难、夜间不能平卧、端坐呼吸，还有许多患者会合并腹胀及双下肢压限性水肿，或出现血栓、电解质紊乱等。心衰一旦确诊，如果不加重视，可能出现反复住院治疗的情况，对于患者和家庭都会带来很大的经济负担和精神压力。” 既往30年的循证医学证据已经证实，至少在相当一部分人群中，心衰可防可治。“心衰是很多心脏疾病的最后战场。长期以来，心衰的诊断主要依赖于患者的临床表现以及患者自行前往医院寻求诊断和治疗。这种情形致使大部分患者都未能得到及时诊断，往往错失最佳治疗时机。 对于心衰的防治，重中之重是防控关口前移，而早期识别、客观评价及恰当判定预后是其中的关键环节。随着新版指南的发布，基层医生在其中的作用不断凸显，我们相信，我国心衰的防治水平也会逐步提高，心衰的早期诊断将得到有效改善。” 希望随着指南的应用和推广，可以让最新的治疗理念、方法和手段下沉到基层，使基层医院也能够进行规范化治疗，提高达标率，实现不同级别医院治疗的精准化、同质化，真正做到让患者获益。 |
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来自： 张峰kb5s09t1k0 > 《指南》
