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最近在新英格兰杂志上连续刊登了四篇关于阿司匹林一级预防应用的文章，这四篇文章分别为： ◆ 阿司匹林对健康老年人无残疾生存的影响； ◆ 阿司匹林对健康老年人心血管事件及出血风险的影响； ◆ 阿司匹林对健康老年人全因死亡率的影响； ◆ 阿司匹林在糖尿病患者中一级预防的作用。 这四篇高影响力的文章是否能对阿司匹林进行盖棺定论，笔者将对这四篇文章详细解读。 前三篇入选的是从2010年到2014年的社区居住人员（70岁及以上的澳大利亚和美国人，或65岁及以上居住在美国的黑人和西班牙人），健康老年人定义为没有心血管疾病，痴呆症或残疾的老年人。参与者被随机分配接受肠溶阿司匹林（100毫克）或安慰剂。 本研究采用随机、双盲安慰剂对照，共招募了19,114名中位年龄为74岁的人（人群特征见下表），其中9525人被随机分配接受阿司匹林，9589人接受安慰剂。共有56.4％的参与者是女性，8.7％是非白人，其中11.0％的人常规使用阿司匹林。   ◆ ① 阿司匹林对健康老年人无残疾生存的影响  有关使用阿司匹林增加老年人健康独立寿命的信息有限。目前5年每日低剂量阿司匹林治疗是否会延长健康老年人的无残疾生活还不清楚。 本研究的主要目的即探讨阿司匹林对健康老年人无残疾生存的影响，主要终点是死亡，痴呆或持续性身体残疾的综合症状。次要终点包括主要终点的个人原因和大出血。 结果显示阿司匹林组死亡，痴呆或持续性身体残疾的几率为每1000人年21.5事件，安慰剂组为每1000人年21.2事件（风险比1.01; 95％CI [0.92-1.11] ; P = 0.79）。在试验的最后一年，统计两组的干预率分别为62.1％、64.1％。两组的次级终点即任何原因导致的死亡、痴呆症或持续的身体残疾的差异亦不显著（死亡率阿司匹林组每1000人年12.7事件，安慰剂组每1000人年11.1事件）。阿司匹林组的主要出血率高于安慰剂组（3.8％vs2.8％;风险比1.38; 95％CI[1.18-1.62]; P <>  该研究表明阿司匹林在健康老年人中的使用并未延长5年内无残疾的生存期，但导致大出血率高于安慰剂。  ◆ ② 阿司匹林对健康老年人心血管事件及出血风险的影响  阿司匹林用于心血管事件二级预防已达成共识。然而，其在心血管疾病一级预防中的作用尚不清楚，特别是在风险增加的老年人中。 本研究的目的即探讨阿司匹林对健康老年人心血管事件及出血风险的影响。终点包括主要出血和心血管疾病（定义为致命性冠心病，非致死性心肌梗死，致死性或非致死性卒中或心力衰竭住院治疗）。 研究发现，在参加试验的19,114人中（人群特征见下表），7年后，阿司匹林组心血管疾病发病率为每1000人年10.7事件，安慰剂组为每1000人年11.3事件（风险比0.95; 95％CI [0.83-1.08]）。大出血的发生率为每1000人年8.6事件和每1000人年6.2事件（风险比1.38; 95％CI[1.18-1.62]; P <>  该研究表明使用低剂量阿司匹林作为老年人的一级预防策略导致大出血的风险显著增加，并且与安慰剂相比，并未导致心血管疾病风险显著降低。   ◆ ③ 阿司匹林对健康老年人全因死亡率的影响  研究发现，7年的随访期间在登记的19,114人中共发生1052例死亡。任何原因引起的死亡风险是阿司匹林组每1000人年12.7事件，安慰剂组每1000人年11.1事件（风险比，1.14; 95％CI [1.01-1.29]）。癌症是阿司匹林组死亡率较高的主要原因，占每1000人年死亡人数超过1.6人。阿司匹林组有3.1％的患者发生癌症相关死亡，安慰剂组有2.3％（危险比1.31; 95％CI[1.10-1.56]）。 该研究表明，在接受每日服用阿司匹林的表面健康的老年人中，观察到的全因死亡率高于服用安慰剂的老年人，主要归因于与癌症相关的死亡，其中结直肠癌的死亡率也是增高的，相对以往的研究，这个结果是出乎意料的。 ◆ ④ 阿司匹林在糖尿病患者中一级预防的作用 随机分配15480名患有糖尿病但没有明显心血管疾病的成年人（人群特征见下表），每日接受低剂量阿司匹林（100毫克）或匹配的安慰剂。主要有效终点是第一个严重血管事件(即心肌梗死、中风或短暂性缺血发作，或死于任何血管原因，排除任何证实的颅内出血)；主要安全终点是第一个主要出血事件（颅内出血、影响视觉的眼出血、消化道出血或其他严重出血）；次要终点是胃肠道癌症。 平均7.4年的随访中，严重血管事件发生在阿司匹林组比安慰剂组明显降低(658[8.5%] VS 743[9.6%]，风险比0.88，95%CI[0.79 - 0.97];P = 0.01)；相比之下，主要出血事件明显升高(314[4.1%] VS 245[3.2%]，风险比1.29，95%CI[1.09-1.52];P = 0.003)。主要为消化道出血和其他颅外的出血。在胃肠道癌症及其他癌症的发病率两组没有显著区别(157[2.0%] VS 158[2%])，这部分人群将继续随访。 研究表明在有糖尿病的人群中阿司匹林能预防严重血管事件，它也造成主要出血事件。绝对的好处在很大程度上抵消了出血风险。 总结一下：许多的大型随机对照试验显示阿司匹林对心血管疾病（冠心病或脑梗死）的二级预防的有效性，但阿司匹林在心血管疾病或其他慢性疾病的一级预防中的证据不多，尽管临床中多倾向于使用阿司匹林预防心血管疾病或降低癌症发生率及癌症相关死亡率，尤其是结肠直肠癌。 该研究得出无阿司匹林指征的人群中广泛应用小剂量阿司匹林无益甚至有害，在这部分人群中服用阿司匹林并未延长5年内无残疾的生存期，并未明显减少心血管疾病风险，反而增加全因死亡率及大出血风险。笔者认为这个结果并不意外，研究中入选的健康人群以心血管疾病风险低中危为主（3个危险因素以下的人群占72%），即无长期服用阿司匹林指征的人群。如果说阿司匹林能起到有病治病、无病防身，那阿司匹林无疑是个神药！相反，另人意外的是增加全因死亡率主要归因于与癌症相关的死亡，其中包括结直肠癌，颠覆了以往的观念！ 那么对于那些有阿司匹林指征即心血管疾病发生高风险的人群是否继续服用？ 笔者认为答案应该是肯定的。这点可以在第四篇文章《阿司匹林在糖尿病患者中一级预防的作用》中得到佐证，虽然文章中得出的结论是在糖尿病的人群中阿司匹林能预防严重血管事件，它也造成主要出血事件，绝对的好处在很大程度上抵消了出血风险。但是，我们同样注意到入选的人群以心血管事件风险评分低中危为主（占83%）。 那么，对于心血管事件高危组人群情况又会如何呢？
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