肩胛骨骨折多由高能量直接暴力导致,发生率较低,约占所有骨折的1%,上肢骨折的3-5%,约90%存在合并伤。肩胛骨骨折边缘骨质明显增厚,肩胛冈加强肩胛骨硬度;肩胛胸壁活动,缓冲暴力,周围丰厚的肌肉常合并严重的胸腹部损伤,容易漏诊。今天早读就为大家详解肩胛骨骨折的解剖及手术入路选择,值得大家学习参考! 一 解剖
肩胛骨位于第2~7肋骨间,下角位于第7~8肋骨间; 内缘与脊柱夹角约3度,与冠状面成30-40度角。 背部浅层肌肉 二 应用解剖 肩胛骨周围肌肉: 斜方肌、大小菱形肌、肩胛提肌、背阔肌、前锯肌、胸小肌。
三 肩胛骨的运动 肩胛骨运动形式复杂,很难精确的描述。
向上旋转运动:由斜方肌中部纤维始动的,稳定肩胛骨的作用。当肩关节外展45度时,前锯肌向外侧牵拉肩胛骨下角,斜方肌上部纤维向上牵拉肩胛骨外侧角,斜方肌下部纤维通过肩胛岗内侧止点向下牵拉肩胛骨,完成向上旋转运动。 向下旋转运动:由大小菱形肌、肩胛提肌向上牵拉肩胛骨内缘,及胸小肌、胸大肌下部纤维和背阔肌向下牵拉肩胛骨来完成的。 肩胛骨的前伸(protraction)运动:由远离脊柱的向前运动、失状面上的前倾及内旋组成,主要由前锯肌和胸小肌完成。 肩胛骨的回缩(retraction)运动是由靠近脊柱的向后运动、失状面上的后倾及外旋组成,主要由斜方肌中部纤维和菱形肌完成。 肩胛骨的回缩(retraction) 在肩关节上举最初30度时,活动发生在盂肱关节;在上举90度活动中,盂肱关节运动与肩胛骨运动为2:1。 在上举过程中,肩胛骨旋转,避免发生肩峰下撞击。 斜方肌麻痹 不能悬吊肩胛骨,致使肩胛骨下沉,并移向外侧,肩胛骨下角转向外下,在肩胛骨平面上肢上举、外展不能超过90度,患者耸肩障碍。前曲上举、外展上举受限,耸肩障碍。 前锯肌麻痹 肩胛骨不能固定于胸壁,肩胛骨下角不能向前摆动,上肢上举不能超过90度,当上肢做推压动作时,肩胛骨向侧后方翘起,呈翼状肩胛。上举不超过120度,疼痛。 肩胛骨为一扁宽形不规则骨,位于胸廓上方两侧偏后,在肩关节活动中起重要作用。肩胛骨上附着多层肌肉,它可以缓冲外伤暴力,还可以保护肩胛骨免受低能量损伤,只有直接高能创伤才是肩胛骨骨折的主要原因。 肩胛骨骨折多由高能量直接暴力所致,常见于交通伤及高处坠落伤。临床发病率低,占上肢骨折的3-5%, 占全身骨折的0.4-1%. 好发于中青年,常合并其他部位损伤,死亡率为10-15%,死亡原因常为肺部感染及头部外伤。 某些严重的伴发伤常使急诊外科医师忽视肩胛骨骨折的诊断,约12.5%的肩胛骨骨折未能在伤后第一时间发现。 大量文献研究 报道:90%的肩胛骨骨折存在合并伤,80% 伴有胸部损伤(肋骨骨折、血气胸、肺挫伤),50% 伴同侧上肢损伤(锁骨骨折、肱骨骨折、臂丛神经损伤),48%伴头部损伤(颅骨骨折、脑挫伤),26% 伴脊柱损伤,11%伴血管损伤。 四 检查
五 分型 Miller分型特点为分型依据肩胛骨形态
Hardegger 分型: 根据骨折部位提出的分类方法:
AO分型: 根据骨折与肩盂的位置及稳定性分类:
(一)、Acromial fracture(肩峰骨折- Kuhn分型)
(二)、Coracoid fracture(喙突骨折—Ogawa分型) 主要提供肌肉韧带止点。
肩胛上神经 (三)、Glenoid Neck Fractures(肩胛骨颈部骨折—Goss分型)
(四)、Intraarticular Glenoid Fractures(肩胛骨关节盂骨折Ideberg分型)
Goss提出肩关节上方悬吊复合体(SSSC)的概念。 环行结构 肩胛盂上下唇连线与肩胛盂上唇至肩胛下角连线之间的夹角(GPA即盂极角,正常范围为30°~45°)来判断骨折的严重程度。有研究表明:盂极角<30°时与盂极角>30°时相比,骨折预后的肩关节Constant-Murley评分明显降低;而盂极角<20°的患者采取非手术治疗的预后极差。 六 手术指征 1、肩胛盂骨折。骨折移位>5 mm,关节面台阶>3 mm,1/4前缘或1/3后缘的关节盂骨折,关节盂骨折导致肱骨头半脱位,骨折移位过大可能导致骨不连; 2、肩胛骨突起部位骨折。骨折移位≥10 mm,骨折压迫神经血管束,骨折伴韧带损伤,影响肩关节活动,伴需手术的同侧肩胛骨骨折; 3、肩胛骨颈部骨折,移位≥10 mm,成角>40°,盂极角<20°。 4、 2处及2处以上肩关节上方悬吊复合体(SSSC)损伤。 5、体部骨折,骨折片严重移位突破关节囊,影响关节活动。 七 手术入路 常规入路有:前方入路、后方入路、上方入路及联合入路,应依据骨折的类型选择合理的手术入路方式。 一、前方入路 1. 前侧入路(三角肌胸大肌间沟入路) 适应症:关节盂前缘、累及上部关节盂的喙突骨折、Ⅲ 型关节盂骨折。 体位及术前准备:全麻,沙滩椅位,伤侧肩下垫毛巾卷使患肩推向前方,C形臂术中辅助透视。 切口:肩关节前方入路有两种切口。 1. 前方切口:沿三角肌胸大肌间隙10-15cm的切口,从喙突上方延长直达三角肌粗隆。 2. 腋路切口:起自腋前壁中点,朝后向腋后襞方向延长8-10cm, 向上、外侧牵开皮瓣,显露三角肌胸大肌间沟。 神经界面:三角肌由腋神经支配;胸大肌由胸内、外神经支配。 前侧入路注意事项:
2. 肩锁关节和喙突入路(Roberts) 适应症:肩锁关节周围的骨折脱位合并喙突骨折、上肩胛盂骨折等。 体位及术前准备:同前 切口:沿肩峰前上缘和锁骨外侧1/4作一弧形切口,再弯转向下沿三角肌胸大肌间沟下3-4cm。 3. 肩关节前内侧入路(Thompson,Henry) 适应症:关节盂前缘骨折合并肩锁关节周围的骨折脱位。 体位及术前准备:同前。 切口:始于肩锁关节的前上方,沿锁骨外1/2前缘向内侧走形,随后沿三角肌前缘向远端延伸,到该肌起点至止点的2/3处。 4. 单纯喙突骨折的前侧微创入路 切口:喙突外侧1cm作垂直切口,经三角肌胸大肌间沟进入或直接劈开喙突表面的三角肌纤维 二、后方入路 1. 后方入路(Judet入路) 适应症:关节盂后缘、关节盂颈部和关节盂其余部位骨折。 体位:侧卧位,上肢置于托盘上,或消毒置于台上。 切口:始于肩峰尖的外侧,沿肩峰边缘向内后方延伸,弧形向远端走至肩胛下角 神经界面:小圆肌(腋神经支配);冈下肌(肩胛上神经支配)之间 后方入路注意事项 1. 牵拉翻转三角肌时,不要用力过猛,以免损伤支配三角肌的腋神经(经四边孔支配小圆肌和三角肌)。 2. 在冈下肌和小圆肌之间分离后,将冈下肌向上牵开,注意保护肩胛上神经(经肩胛上切迹从冈上窝进入冈下窝,在冈下肌深面走形,支配冈下肌)
适应症:同前 体位:俯卧位或侧卧位 切口:肩关节外展90°,在肩峰后方做垂直切口,并向下延伸10cm。 神经界面:小圆肌(腋神经支配)和冈下肌(肩胛上神经支配)之间进入。 简化的肩关节后方入路(King,Brodsky) 三、上方入路 1.单纯肩峰骨折的上方入路 沿肩峰作切口,骨膜下剥离显露肩峰上侧面,直视下解剖复位骨折 近端骨折:3.5mm重建钢板固定 远端骨折:张力带固定 肩峰上方入路 肩峰骨折Ⅲ型 2.肩胛骨上方入路 适应症:肩胛盂上缘骨折 切口:皮肤切口位于锁骨与肩胛骨正中,劈开斜方肌纤维,根据骨折块的位置将冈上肌向前或后牵开。 注意事项:仔细辨认肩胛上切迹,不要损伤肩胛上神经。 四、联合入路
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