作者：康焰 朱仕超 本文刊于：中华内科杂志, 2017,56(05): 335-336
重症医学科(ICU)患者病情危重、自身免疫力往往严重受损，是重症感染的高危人群和高发对象，也是医院感染的高危人群[1,2,3,4]。院内感染的发生导致重症患者住院时间延长、抗生素使用增加、多重耐药菌(MDROs)泛滥、医疗费用增加、医疗资源浪费、病死率增加等一系列不良后果。因此ICU内的感染控制，特别是MDROs的管理、控制显得尤为重要。应充分认识到，ICU内的感染控制是一个涉及多学科、多环节和多部门的复杂问题，是医院感染控制的核心环节，需要与医院内感染控制部门和感控人员充分协作、共同努力，才有可能从院感的源头、ICU期间和ICU转出后几个关键点制定完善的流程，并得以良好的实施。耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRAB)已成为我国ICU中最为常见的MDROs，使ICU内的感染控制面临严峻考验。现以ICU中CRAB管理为例，阐述如何从早期认识、有效治疗和整体预防三大环节进行CRAB管理，其中借助院内感染控制做好整体预防是ICU内重症感染控制的核心。
1．早期认识： 应充分认识ICU内MDROs的严峻性。国内外的调查与研究的证据已充分反映出MDROs在大型医院，尤其是ICU内的广泛存在[5]。其发生已成为重症患者不良结局、资源占用、医疗费用剧增的重要因素。MDROs耐药往往存在多重耐药机制，且不同地区、不同病房流行病学特征差异较大，治疗与控制难度大。ICU内的重症患者由于自身原因，基本上均为MDROs感染的高危人群。多重耐药肠杆菌科细菌可寄殖于肠道长达数月，成为导致耐药菌在院内传播的最常见细菌；痰培养获得的多重耐药不动杆菌往往能长期定植在肺部，只有当患者自身免疫状态受损、恶化时才引起感染症状。这对临床上针对MDROs的监测和治疗均有很大困难。因此，要求临床医师、护士、呼吸治疗师及相关病房工作人员均需要接受基本的院感知识培训，具备基本院感防护技能，遵循基本的院感规范。尽量减少在医疗、护理过程中的交叉感染，避免MDROs的院内传播。
2．有效治疗： 临床上一旦确立了患者的感染状况，即需要迅速的搜寻、明确感染灶及感染菌。合理的抗菌药物使用需要关注感染菌的种类与药敏报告，依据细菌的MIC选择合适的药物及剂量；采用恰当的具有相加或协同作用的药物进行联合治疗，依据患者的病情对药代动力学(PK)/药效动力学(PD)的影响来调整药物剂量、给药途径与给药间隔，同时还需要考虑药物对患者器官功能的影响。初始充分而恰当的治疗对提高细菌清除率、改善患者结局十分重要，同时也是降低患者带菌量、减少传播风险、降低院内感染的重要措施和基本前提。
3．整体预防： 在前述措施的基础上，借助院内感染控制部门的资源和力量，积极展开MDROs协作管理机制，对ICU内CRAB等的MDROs的治疗与控制十分必要。应充分认识到CRAB的管理首先基于全院的MDROs管理。不仅涉及院感部门和ICU，还涉及医务部、护理部、设备部、微生物实验室、药剂科及相关的临床科室等多部门、多学科的共同协作。医院必须成立以院感管理部门牵头的MDROs管理机构，通过定期召开MDROs管理的联席会议方式，全面统筹管理全院的MDROs防控。ICU也需要成立MDROs/CRAB管理小组，定期召开会议，汇总情况，制定和修改适合ICU的MDROs/CRAB管理制度，讨论解决防控工作中遇到的问题，以保证各种控制措施的科学、合理、有效及落实。
院感部门应实时监测CRAB动态变化。ICU是医院重症感染患者的聚集区域，当然也是CRAB集中的科室。院感部门可与ICU充分协商，在ICU设置专司院感管理的工作人员，对ICU的CRAB转入、科内动态及转出环节开展持续的监测，实时反馈CRAB数据，通过监测数据对防控措施进行及时调整。专职监管人员每日在ICU督导落实CRAB的防控措施，监控并反馈措施落实情况。
ICU针对CRAB的防控措施包括患者隔离，医、护、技操作规范，外来人员管控，卫生保洁等相关环节的措施制定及落实[6]。
CRAB易于在体表和环境中传播，应选择接触隔离。凡是接触患者及其床旁环境均须戴手套，且戴手套前后均须做手卫生。这比单纯只做手卫生更能有效防止CRAB在皮肤上的定植。接触患者及其环境宜穿一次性隔离衣(穿前脱后仍须做手卫生)，条件有限也应尽可能在与患者有大面积接触(如气管切开、纤维支气管镜吸痰、大换药、深静脉置管、俯卧位翻身、全身擦浴等)时穿隔离衣。CRAB感染/定植患者应安置于单间，单间不足时也应尽量将其集中隔离；无条件者隔离时也可将患者安置在房间内人流较少的角落，其周围不宜安置开放性气道或有大面积创伤的患者。应尽可能多的设置醒目的隔离标识，如床旁隔离线、床头隔离牌、患者腕带、病历牌、电子病历等，以提醒医务人员做好CRAB的接触隔离。CRAB患者的物品必须专人专用，包括一般的医疗器械如听诊器、体温表或血压计等。不能专人专用的物品如轮椅、手术床等，必须在每次使用后依据规范，使用含有效氯至少500 mg/L消毒液进行严格的清洁和消毒。针对CRAB患者进行的诊疗、护理等操作宜安排在非MDROs患者的操作之后进行，以减小交叉感染的机会。只有当CRAB感染患者在临床感染症状治愈时方可解除隔离，仍有定植的患者宜隔离至出院。
主管医生在接到院感部门或微生物实验室的CRAB报告时，应对感染或定植患者立即开隔离医嘱，以医嘱的形式提升各类医务人员对此患者的重视程度，并同时启动防控预案。应限制床旁查房人数，尤其是在教学医院中，主管医生查房若进修、规培医师较多时，在有限的床旁环境中极易增加下级医师对患者及其周围物体的'无意识接触'而忽视手卫生，造成CRAB的传播。CRAB患者的床旁检查应尽可能缩减人员，仅允许患者的主管医生、值班医生和呼吸治疗师等必要人员进入。其他人员可在病室外等待，主管医师快速完成患者检查后再于室外进行讨论和教学。怀疑患者有感染时应及时、正确地送检标本，注意保证标本转送中的质量。特别注意呼吸道标本的采集适应证和转送及时性，以早期发现CRAB病例并尽早隔离。
CRAB的患者应尽量固定护理人员，每班次固定1名护士护理同1例CRAB感染/定植患者，避免出现每班次多人护理该患者的情况。抢救或其他需要多人协作的操作除外。由于CRAB主要通过体表和环境的接触传播，洗必泰对CRAB有较好的杀灭效果，且可用于皮肤消毒，故洗必泰可用于患者的全身擦浴，每天1次，能较好的防控CRAB。ICU的护理人员需要每天24 h在床旁对患者进行监护，可随时对其他床旁到访者进行监督，提醒其做好接触隔离。
ICU除应成立管理小组外，还可安排专人管理CRAB，随时对隔离工作进行督导落实，保证措施落地。CRAB病例的交接可纳入晨交班内容，包括：(1)本科室/病房新收治CRAB的例数；(2)在院患者CRAB总例数；(3)CRAB感染/定植患者的具体床位分布情况/分布图。
CRAB主要通过体表和环境的接触传播的特点，决定了环境消毒的重要性。ICU物体表面的清洁消毒频率常规要求为每天1次。CRAB患者床旁的仪器表面、环境宜增加消毒频率，可每日上午、下午和晚上用至少500 mg/L的含氯消毒剂清洁消毒1次。仪器显示屏可用腐蚀性小的75%酒精擦拭，如有血液、体液污染时立即用有效氯2 000 mg/L溶液喷洒消毒，作用30 min后再予清洁。CRAB常定植于病室环境中，应定期(视ICU患者收治压力而定，可以每季度、每半年、每年)将整个病房腾空进行彻底消毒，以彻底清除病室环境中存在的CRAB，消毒后至少空置1 d后再重新收治患者。目前国际上推荐过氧化氢发生器用于CRAB的环境消毒，有较好的效果，但国内尚处于引进实验阶段。
各专科医务人员进入ICU会诊及开展专科治疗时，应严格遵守ICU院感管理制度，严格执行CRAB的防控措施。由于普通科室对重症感染重视程度不足，执行防控措施依从性不高，故应限制进入ICU的人数。最好每次限1～2人，并按要求做好手卫生、戴手套及穿隔离衣等措施。
总之，ICU的CRAB控制是ICU院内感染控制的一个缩影，也是重症感染控制的基石。ICU医护人员应充分与多部门、多学科、多专业通力协作，共同努力，才能在ICU MDROs控制工作中从耐药监测、流程优化、培训教育乃至制度落实诸方面真正做到全员重视、全员参与，才能持续完善ICU重症感染控制。
参考文献（略）
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