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1“肝虚”是本病发病的内在根本原因，亦与肾虚相关 中医学将腰椎间盘源性下腰痛归属“腰痹病”“腰痛症”的范畴，其发生责于内、外两因，外因诸如外力伤害、持续劳损、外感风寒湿邪等，内因则与年龄、体质、先天不足等相关，是故该病的发生，有其多因性，多源性。腰椎间盘源性下腰痛的发生虽多因多源，但临床以肝肾不足、脉络瘀阻最为多见。 中医“筋”的概念，不单局限于肌肉、肌腱，还应包括神经及软组织结构。腰椎间盘作为连接椎体的软组织结构，当属于“筋”的范畴。《素问·宣明五气篇》云：“肝主筋”,《素问·五藏生成》云：“诸筋者，皆属于节”，筋的屈伸运动，亦同肝“木曰曲直”之性，说明了筋的功能与肝密切相关。故：“筋”之病变，首责于肝。首先，筋的各项功能的正常发挥，有赖于肝气血濡养，故云“肝藏筋膜之气也”，《素问·经脉别论》有：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”，若先天禀赋不足，或年高体衰精血耗损，或久病迁延气血耗伤，而致肝血不足，则筋失荣养，伏为发病之溯源。再者，肝为“罢极之本”，取力大至极而耐劳之意，如肝气血不充则筋力不健，不耐疲劳，曲折日久失其坚韧，稍感外力则出现裂隙，引为腰痛。现代医学亦证明，纤维环的退变、破裂，均能引发顽固性腰痛。研究发现，椎间盘中的神经末梢以无髓纤维为主，椎间盘的退化变性，造成神经纤维随肉芽组织深入深层椎间盘，故易受间质变化引发疼痛。另外，内层纤维环的破裂,来自髓核的机械及化学因素刺激内层的窦椎神经分支，亦可引起椎间盘源性下腰痛。 肝虚虽是腰椎间盘源性下腰痛的内在根本的同时，但亦应重视肾虚在疾病发生发展中的作用。肝、肾在生理上有密切的联系，五行中有“母子相生”之论，精血中有“同源互生”之称。就此病的发生发展而言，肾藏精、生髓，肾精亏损必然导致肝血不足，进而致筋失濡养，发为疾病之本源。肾主骨，筋附于骨上，若肾精不足，不能濡养骨骼及维持正常的骨结构，筋亦随之松动甚至脱离，从而加速了病情的进展，故肾虚亦为本病发生的内因。肾与膀胱互为表里，足太阳经其支从腰中，下夹脊，贯臀，入腘中，与椎间盘源性腰痛的典型症状顽固性腰痛，不典型症状腹股沟、臀部、大腿牵涉痛病位相符，表明椎间盘源性下腰痛与肾相关。 2 脉络瘀阻是疾病发生的直接原因 导致脉络瘀阻的原因主要有气滞、气虚或血寒、血热、外伤等，脉络阻滞亦是致痛的重要原因，血行不畅，不通，故而“不通则痛”，肝失疏泄，气滞血瘀而致瘀阻为发病之病机。人体一身之气、血、津、液依赖肝之疏泄，才得以疏通运行，若肝虚疏泄失常，不能畅达全身气机，气不行血故而迟滞成瘀。《医学发明》云：“恶血皆归于肝”，若血瘀日久，结而不散，终成瘀血，进一步影响肝的气机或致肝不受养，则肝虚愈虚，病情迁延缠绵。外邪入体，肝虚无力散瘀，阻塞脉络亦为病机所在。肝肾本虚，又久居寒湿之地，或冒雨涉水，或当风劳作，均可致风寒湿邪乘虚入体，如《圣济总录》之所云：“风冷伤腰，筋骨疼痛，不可屈伸”。风性善动而不居，寒性凝滞而主痛，湿性黏滞而不爽，诸邪杂作，阻塞气血经络，肝虚不能散瘀，气血稽迟阻滞，而见腰腿疼痛。 3 治疗强调从肝论治 临床以“肝主筋”为理论基础，拟“补肝健腰方”治疗腰椎间盘源性下腰痛，用之临床，验效颇佳。补肝健腰方中白芍有养血荣筋，缓急止痛，柔肝安脾之功，故重用至30 g，当归补血、活血，兼能行气，二者同用，主治肝血不足，筋肉失荣，共为君药；熟地黄养肝滋肾，并能去胫股酸痛，炒酸枣仁补中益肝，坚筋骨，主四肢酸疼，杜仲可入肝经气分，补肝肾亦善治腰脊酸痛，三者合用，有加强补益，缓解疼痛之功，同为臣药；川芎活血理气止痛，其味辛善行，通达周身，延胡索活血行气止痛，对一切气滞血瘀疼痛，皆有良效，全蝎、蜈蚣为通络止痛要药，对于病情迁延者，有发散走窜之功，四味合为佐药；甘草调和诸药为使药。全方共奏补肝益肾，通络止痛之功。 4 医案举隅 1）患者，女，61岁。初诊日期：2016年3月7日。腰痛反复发作2年，加重伴臀部疼痛1个月。患者诉2年前无诱因出现腰部疼痛，久坐、久站后症状加重，坐位时疼痛明显，咳嗽时亦有明显痛感，不伴有下肢症状。患者多次于当地社区医院行牵引、针灸、理疗等治疗，症状改善不明显。1个月前，患者感腰痛加重，并伴有臀部胀痛，至某医院住院治疗。住院期间行腰部MRI检查发现L3/4、L4/5椎间盘退行性变，余无特殊，追查椎间盘造影检查阳性。现症见：腰部、臀部疼痛，不耐久坐、久站，坐时疼痛尤甚，弯腰受限；时有头晕、耳鸣；面色少华，舌淡，苔薄白，脉弦细。查体：脊柱未见明显侧弯畸形；L4/5处压痛阳性；跟臀试验双侧阴性，直腿抬高试验均阴性。西医诊断：腰椎间盘源性下腰痛；中医诊断：腰痛（肝肾亏虚，脉络瘀阻证）。治以补益肝肾，通络止痛，方用补肝健腰方加补肾之品。处方：当归15 g，川芎12 g，白芍30 g，熟地黄25 g，炒酸枣仁10 g，杜仲15 g，延胡索10 g，蜈蚣1条，全蝎(研兑)3 g，生黄芪 15 g，丹参15 g，党参15 g，炒白术15 g，淮山药15 g，甘草5 g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。 二诊：2016年3月14日，腰、臀部痛明显减轻，余症亦缓，去全蝎、蜈蚣，加续断10 g，继服14剂。服上方至第3周，腰、臀部疼痛等症状渐消，头晕、耳鸣等症状明显改善，面色亦较前红润，服完上方巩固疗效。随访2个月，腰痛未作。 本案患者为典型腰椎间盘源性下腰痛，证属肝肾亏虚，脉络瘀阻，治疗从“虚”“瘀”着手，以补肝健腰方主之。患者兼气血不足之证，加用生黄芪、党参补气生血，加丹参行瘀兼顾补血；患者老年女性，天癸已竭，遣方之时需顾护正气，故加用炒白术、淮山健脾益气，以固后天之本。二诊时患者疼痛减轻，去全蝎、蜈蚣防攻伐太过，加续断增补益之功，以徐图其本。 2）患者，男，46岁。初诊日期：2017年4月2日。腰痛反复发作1年余，加重3 d。患者为长期伏案工作者，1年前无诱因而见腰痛，痛处固定，拒按，卧床时亦可稍缓，行路、久坐后复重。1年来患者多处求医均未见良效。3 d前，患者通宵工作时，未及时添加衣物，感凉后疼痛明显加重，休息未见缓解。现症见：腰部冷痛感，痛处固定，得温痛减；舌暗，苔薄白，脉弦涩。查：腰部MRI示：L4/5椎间盘退行性变；椎间盘造影检查阳性。查体：L3/4、L4/5处压痛阳性，跟臀实验双侧阴性，直腿抬高试验均阴性。双下肢肌力、感觉可。西医诊断：腰椎间盘源性下腰痛；中医诊断：腰痛（肝肾亏虚，风寒瘀阻证）。治以补益肝肾，散寒活血止痛。方用补肝健腰方加减。处方：当归15 g，川芎12 g，白芍30 g，熟地黄25 g，炒酸枣仁10 g，杜仲15 g，延胡索10 g，蜈蚣1条，全蝎(研兑)3 g，白芷10 g，威灵仙10 g，附子10 g，细辛3 g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。 二诊：2017年4月9日，7剂后腰部冷痛感减轻，上方去白芷、威灵仙、附子、细辛，加用穿山甲5 g，炒白术15 g，葛根15 g，续服7剂。1剂/d，水煎服，早晚分服。 三诊：2017年4月16日，时腰部疼痛已不明显，效不更方，1剂/d，水煎服，早晚分服。继服14剂后痊愈。 《灵枢·百病始生》云：“邪不能独伤人”，患者腰痛日久，复感风寒而加重，其本仍在肝肾不足。治疗时以补肝健腰方加白芷、威灵仙、细辛、附子去其风寒表证；二诊时以穿山甲增活血散结之功，白术、葛根培补脾胃，以防伤正，待诸痛渐去，再缓固其本，以求毕其功于一役。
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