房颤患者服用新型抗凝药，如何更规范、更安全？

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编辑 王雪萍┆封面 柴明霞┆制版 张一

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在非瓣膜病房颤患者的抗凝治疗中，新型口服抗凝药（NOAC）的应用越来越多。如何更规范、更安全地使用NOAC？近期，中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会共同发布了《非瓣膜病心房颤动患者新型口服抗凝药的应用中国专家共识》，对NOAC在房颤患者中的应用提出了建议。现将共识要点摘录如下。

抗凝适应证

目前推荐选用CHA2DS2-VASc评分系统对房颤患者脑卒中风险进行危险分层，对评分≥2，或有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史的患者，应考虑抗凝治疗。房颤类型（阵发性、持续性或永久性）与脑卒中风险无关。

抗凝治疗推荐

Ⅰ类：使用华法林（A）治疗时难以使INR达到目标治疗范围（2.0~3.0），或不能常规监测INR（每月至少1次），或伴严重不良反应，可选用NOAC（B）。定期再评估脑卒中和出血风险及药物副作用，并据此调整原抗凝治疗方案（C）。

Ⅱa类：有抗凝治疗适应证、颅内出血风险较高的患者，可选用NOAC（B）。

Ⅱb类：①有抗凝治疗适应证、总体出血风险较高者，可选用阿哌沙班（B）；②CHA2DS2-VASc评分为1者，可选择阿哌沙班（B）。

Ⅲ类：①服用华法林后，INR控制较好，且无明显不良反应，应推荐继续使用华法林而无必要更换为NOAC（C）。②对严重肾功能损害（CrCI<15>

现有证据表明，NOAC预防脑卒中和体循环栓塞的风险不劣于华法林，颅内出血并发症较少，安全性较好，但临床应用经验有限，应严守适应证并注意随访。通常，NOAC服药后1个月应完成第1次随访，以后每3个月或半年随访1次。随访频度还取决于合并疾病的严重程度。

新型口服抗凝药与其他抗血栓药的替换治疗

（1）NOAC替换华法林或肝素：当INR<2.0时，应立即开始noac治疗。当inr2.0~2.5时，可第2天开始noac治疗。如果inr>2.5，应根据INR的实际值和华法林的半衰期（36~42小时）估计INR降到2.5以下所需时间，并根据再次测定的INR值决定NOAC开始治疗的时间。

（2）NOAC替换肝素或低分子肝素：静脉使用肝素停用后即可开始NOAC治疗，因肝素半衰期较短（2小时左右），如果合并肾功能衰竭应注意，肝素清除时间将延长。对已使用低分子肝素者，可在预期下次使用低分子肝素的时间开始NOAC治疗。

（3）华法林替换NOAC：华法林应与NOAC重叠使用一段时间，直到INR达到目标治疗范围，才停用NOAC。不推荐给予华法林负荷剂量。NOAC，特别是Xa因子抑制剂，应在下一次NOAC服用前测INR。已停用NOAC单独使用华法林时应在停NOAC 24小时后再测1次INR，以保证华法林单独使用的抗凝强度已达到目标治疗范围（INR 2.0~3.0）。

（4）肝素和低分子肝素替代NOAC：停用NOAC后，在原计划下一次使用NOAC的时间，即可开始使用肝素或低分子肝素。

（5）不同NOAC间替换：在计划下一次服用原使用的NOAC时，即可开始服用更换的另一种NOAC，停用原使用的NOAC。

（6）阿司匹林或氯吡格雷和NOAC的替换：停用阿司匹林或氯吡格雷后，即可启动NOAC。

新型口服抗凝药漏服、过量的处理

（1）漏服：漏服1次NOAC，下次服药无需采用双倍剂量。如果采用每天服2次的NOAC，漏服后6小时内可补充漏服的剂量。如果已超过6小时，无需补服，按原计划服下一次药。如果采用每天服1次的NOAC，漏服后12小时内可补充漏服的剂量，如果已超过12小时，无需补服，按原计划服下一次药。

（2）过量：如果1次误服双倍剂量，停服1次即可，如果超服剂量很大或不确定，必要时应住院。

出血并发症的处理

出血并发症的处理流程见下图。

慢性肾功能不良患者新型口服抗凝药的应用

中重度慢性肾脏疾病（CKD）对药代动力学有明显影响，严重CKD（CrCI<15>

原文发表于《中华心律失常学杂志》2014,18:321-329。心在线摘编。