从脾胃论治先兆流产

       “先兆流产” 是指妊娠 28 周内， 临床以腹痛、 阴道 少量流血、 无妊娠物排出为主要症状， 妇科检查宫颈口 未开， 胎膜未破， 子宫大小与停经周数相符 ［1 ］ 。中医属 于 “胎漏 ” “胎动不安” 范畴。其中发生在 12 周以前称 为早期先兆流产， 发生在 12 周以后称为晚期先兆流 产。早期先兆流产临床表现常为停经后有早孕反应， 以后出现阴道少量流血， 或时下时止， 或淋漓不断， 色 红， 持续数日或数周， 无腹痛或有轻微下腹胀痛， 腰痛 及下腹坠胀感。先兆流产作为目前最常见妇科疾病之 一， 其人群发生率为 10% ～ 15% ［2 ］ 。近年来， 先兆流 产的发生率呈上升趋势， 约有 80% 的流产发生在妊娠 的早期， 且先兆流产的不良妊娠率达到 29% ［3 ］ 。祖国 医学中先兆流产的基本病机为冲任亏虚， 胎元不固。

       其临床辨证多从肾虚、 血热、 血瘀入手， 笔者认为现今 随着经济社会的发展， 人们多喜肥甘厚味， 饮食不规 律， 且工作生活压力较大， 过度劳累， 忧思不解， 此皆损 伤脾胃。脾胃为气血生化之源， 内养五脏， 外濡肌肤， 是维护人体后天生命的根本， 如李东垣所说 :“内伤脾 胃， 百病由生” 。而妇女以冲任为本， 冲为血海而隶属 阳明， 任主胞宫而联系太阴， 因此， 从脾胃论治妊娠之 先兆流产具有重要的意义。

       1 脾胃与胞宫的生理关联

       1. 1 经络上的联系 冲、 任二脉皆起于胞宫， 其功能 皆以脏腑为基础。冲脉 “渗诸阳 ” “渗三阴” ， 与十二经 相通， 为十二经气血汇聚之所， 是全身气血运行的要 冲;任脉主一身之阴， 为“阴脉之海” 。王冰云 :“谓之 任脉者， 女子得以妊养也。 ” 故任脉又称为人体妊养之 本而主胞宫。冲任得脾胃精气以濡养， 脾经与冲脉交 会于 “三阴交” ， 与任脉交会于“中级” ;胃经与冲脉交 会于 “气冲” ， 与任脉交会于 “承浆” 。是故脾胃经脉通 过冲、 任二脉与胞宫相联系。

       1. 2 功能上的联系 脾主运化， 为气血生化之源， 胃 主受纳， 腐熟水谷， 为多气多血之腑， 人体外合皮毛， 内 而五脏， 无不依赖脾胃化生之气血以濡养， 故脾胃为后 天之本， 合而为胞宫之经、 孕提供物质基础。又脾胃同 居中焦， 脾气主升， 胃气主降， 因此脾胃升降正常、 出入 有序， 则人体脏腑阴阳气血活动得以正常协调， 冲任亦 得固。

       2 脾胃与胞胎不固的病理联系

       《济阴纲目》 张叔承曰 :“天之五气， 地之五味， 母 食之而子又食之， 外则充乎形质， 内则滋呼胎气……故 孕妇以脾胃气血为要， 如或饮食不节， 七情内伤， 脾胃 受亏， 气血无助而生诸病。 ” ［4 ］ “气血旺， 脾胃和， 胎自 无虞。一或有乖， 其胎即堕， 以胎元全赖气血以养， 气 血又籍脾胃饮食化生。 ” ［4 ］ 《陈素庵妇科补解·胎前杂 症门》 中云 :“妊娠经血不时而下， 名曰胎漏。盖冲任 二经气虚， 则胞内泄不能制约其经血……妊娠胎动不 安， 大抵冲任二经血虚， 胎门子户受胎不实也。 ” ［5 ］ 《三 因极—辨证方论》 所云 :“养胎益血， 安和子脏。 ” ［6 ］ 《医 宗金鉴》 中言 :“孕妇气血充足， 形体壮实， 则胎气安 固。 ” ［7 ］ 《校注妇人良方》 中言 :“妇人以胃气壮实， 冲任 荣和， 则胎所得， 如鱼处渊。若气血虚弱， 无以滋养。 其胎终不能成也。 ” ［8 ］ 叶桂在 《叶氏女科论证》 提出 “妊 娠脾胃若旺， 气血充， 则胎安产易， 子亦多寿， 何必服 药。若气血弱， 脾胃弱而饮食少思， 则虚证百出。 ” ［9 ］ 《傅青主女科》 中言 :“胎中之荫血， 必赖气以卫之， 气 虚下陷， 则荫胎之血亦随气而下陷矣。然则气虚下陷， 而血未尝虚， 似不应与气同陷也。不知气乃血之卫， 血 赖气以固， 气虚则血无凭依。 ” ［10 ］ 是故血能养胎， 气能 载胎， 如若孕妇忧思劳累、 饮食偏嗜皆可损伤脾胃， 脾 胃亏虚运化不及， 久之呕恶不食， 脾胃化生乏源。然而 脾胃之气不足， 则会导致冲任不固， 胎失所载;脾胃化 生不足， 则会导致冲任血虚， 胎失所养。因此脾胃虚 弱， 气血不足， 皆可使冲任亏虚， 胎失所养， 从而导致先 兆流产。

       3 脾胃亏虚所致先兆流产辨证要点

       从脾胃论治先兆流产， 主要分型为脾胃气虚、 血 虚、 气血两虚。

       3. 1 气虚型 证见妊娠期间， 小腹空坠， 阴道少量流 血， 色淡红， 质稀薄， 或腰酸腹痛， 精神倦怠， 气短懒言， 面色白， 舌淡， 苔薄， 脉滑无力等。

       3. 2 血虚型 证见妊娠期间， 腰酸腹痛， 胎动下坠， 阴 道少量流血， 头晕眼花， 心悸失眠， 面色萎黄， 舌淡， 苔 少， 脉细滑等。

       3. 3 气血两虚型 证见妊娠期间， 腰腹坠痛， 阴道少 量流血， 色淡质稀， 头晕眼花， 心悸气短， 神疲肢倦， 面 色苍白， 舌淡， 苔薄白， 脉细滑等。

       4 古代医家对脾胃亏虚所致先兆流产方药治疗

       张仲景在 《金匮要略》 中提出“妇人有漏下者;有 半产后因续下血都不绝者;有妊娠下血者;假令妊娠腹 中痛， 为胞漏， 胶艾汤主之。 ” 方用川芎、 阿胶、 甘草、 干 地黄各二两， 艾叶、 当归各三两， 芍药四两 ［11 ］ 。仲景认 为妇女妊娠下血， 此为冲任血虚而阴气不能内守， 正气 难复。故方用胶艾汤温补其血， 全方以四物为基础补 血养血调冲任， 阿胶益阴养血， 艾叶振冲任之阳， 使阳 秘则胎自首， 甘草调和脾胃， 共奏调脾胃冲任益阴血以 安胎。

万全 《万氏妇人科》 云 :“脾胃素弱， 不能管束其 胎， 气血素衰， 不能滋养其胎， 不以日夜多少而常堕者， 安胎饮主之。 ” 方用黄芩条实、 白术、 人参、 归身、 生地、 陈皮、 白芍各一钱， 炙草五分， 砂仁连壳炒捶碎五分， 姜 枣引， 食前服。

       ［12 ］ 陈文昭在《陈素庵妇科补解》 中言: “妊娠经血不时而下， 盖冲任二经气虚， 则胞内泄不能 制其经血， 故血不时下也。久则面黄肌瘦， 胎渐瘦而不 长， 宜大补气血， 用十二味安胎饮” 。方用:当归、 熟 地、 白芍、 黄芪、 人参、 茯神、 白术、 牡蛎、 阿胶、 枣仁、 麦 冬、 甘草。 ［13 ］ 《宋氏女科秘方》 中云 :“怀孕自坠， 盖有气 血虚损， 不足荣卫， 犹枝枯果落， 藤萎花残。又有劳伤 致落， 皆宜固养气血， 大加补益， 自然安矣” 。主方安 胎加味八物汤:人参、 条芩、 阿胶、 桑寄生、 茯苓、 芍药、 续断、 白术、 当归、 熟艾。

       ［14 ］ 武之望在《济阴纲目》 中提 出治疗惯坠之妇， 或中气不调， 食少者， 不必养血， 先理 脾胃， 次服补中益气汤， 使血气自生。提出若左脉微 弱， 身痛夜热， 腰痛， 胎不安， 属血虚， 治以四物汤加杜 仲、 黄芩、 白术、 秦艽;若右脉寸关大而无力， 似滑而不 流利， 倦怠， 惰于言语， 属气虚， 治以补中益气汤加山 药、 杜仲、 子芩。若两手脉具弱， 胎常坠， 属气血虚， 治 以八珍汤加山药、 杜仲、 续断、 黄芩、 白术 ［15 ］ 。其皆认 为脾胃气血亏虚， 则胎无所载所养， 故治以调冲任补脾 胃之气血以安胎。

       傅青主在 《傅青主女科》 中治疗妊娠有胎不动腹 不疼， 而小便中时常有血流出者， 法用补其气之不足， 而泄其火之有余， 方用助气补漏汤:人参一两、 白芍五 钱、 黄芩三钱酒炒黑、 生地三钱酒炒黑、 益母草一钱、 续 断二钱、 甘草一钱 ［16 ］ 。全方中用人参以补阳气， 黄芩 以泄阴火。傅青主认为火泄则血不热而无欲动之机， 气旺则血有依而无可漏之窍， 气血俱旺而和谐， 自然归 经而各安其所， 故无漏泄之患。

       5 现代学者对脾胃亏虚所致先兆流产方药治疗

       胥京生教授 ［17 ］ 认为胎孕之形成在于肾精， 胎原之 固在于肾气， 而肾精肾气又必赖于后天水谷之精微以 充养之， 胎儿之生长亦有赖于后天之水谷精微。孕后 由于活动减少， 甚至较长期卧床休息， 脾胃之运化不 健， 故健脾和胃亦是十分重要。脾气足则源盛流畅， 胎 可自养。治以益气养血， 方用培土孕康汤， 药用:党参 20 g， 白术 10 g， 炒扁豆 9 g， 淮山药 15 g， 熟地黄 20 g， 山茱萸 9 g， 炒杜仲 9 g， 苏梗 10 g， 砂仁 3 g， 炒白芍 18 g， 炙甘草 3 g。全方用党参、 白术、 扁豆、 淮山药、 甘草 健脾益气以补后天， 其中重用白术， 为求力专。

       尤昭玲教授 ［18 ］ 认为脾胃为后天之本， 气血生化之 源， 又脾能生血、 统血， 补脾而生血， 脾旺则统摄有权。 气能载胎， 中气升提有力， 胎儿才能正常发育， 而不致 陨坠。故在治疗脾虚型先兆流产重视补脾胃以滋气 血， 多加入党参、 白术、 茯苓、 黄芪等药健脾益气养血而 安胎， 亦取其直接补气而载胎。

       张小花等 ［19 ］ 认为早孕期间， 孕妇多有早孕反应， 表现为头晕、 乏力、 食欲不振、 厌恶油腻等一系列症状， 多于妊娠 6 周出现， 持续至妊娠 12 周， 常因此致脾胃 受损， 而先兆流产亦多在此期间发生。胎儿在宫内全 赖母体气血滋养， 为胎儿顺利生长提供营养物质， 故早 孕期间先兆流产更宜健脾益气， 养血安胎。自拟健脾 安胎方， 药用:白术 20 g， 党参 15 g， 黄芪 12 g， 麸炒山 药 15 g， 艾叶 10 g， 桑寄生 12 g， 海螵蛸 20 g， 砂仁(后 下)6 g， 川芎 6 g， 甘草 6 g， 生姜 3 片。

       李清瑞 ［20 ］ 认为脾胃居中焦， 为全身气机之枢纽， 脾主升清， 胃主降浊。只有脾胃功能正常， 气血才旺 盛， 才能维持心肝肺肾阳降阴升的正常局面。倘若饮 食失节， 寒湿不适， 或久病调养不当， 脾胃虚弱， 气血生 化不足， 气血虚弱， 冲任匮乏， 中气下陷， 冲任不固， 致 胎元不固。治以补中益气加味汤， 药用:党参 30 g， 黄 芪 30 g， 续断 15 g， 桑寄生 15 g， 杜仲 10 g， 菟丝子 20 g， 白术 15 g， 阿胶(烊化)15 g， 当归 10 g， 陈皮 10 g， 升 麻 12 g， 柴胡 6 g， 炙甘草 6 g。

       6 结语

       先兆流产作为目前最常见妇科疾病之一， 近年来， 其发生率呈逐渐上升趋势。作为自然流产的早期阶 段， 先兆流产对孕妇身心造成较大危害， 亦直接影响胎 儿发育情况 ［21 ］ 。而脾胃既为气血生化之源， 后天之 本， 又是人体气血升降之枢纽， 其功能的失常与先兆流 产关系密切相关， 因此调理脾胃之气血， 从脾胃论治先 兆流产具有一定合理性及可行性。