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某些特殊的患者（长期服用糖皮质激素或因某些急症需要糖皮质激素治疗者）在拟行择期或急诊手术时，需要考虑围术期的激素替代问题。在了解激素替代问题之前，我们先回顾一下激素在围术期应用的生理药理作用。 生理作用[1] 1糖、蛋白质和脂肪代谢 可升高血糖，促进蛋白质分解，抑制合成，导致负氮平衡；引起腹、面、背、臀部脂肪分布增加，四肢脂肪分解，导致向心性肥胖。 2抗炎作用 包括抑制促炎基因级联反应，激活抗炎基因级联反应，减少炎症病灶周围免疫活性细胞，减轻血管扩张，稳定溶酶体膜，抑制吞噬作用，减轻炎性前列腺素等炎性介质的产生。 3抗过敏，免疫抑制 抗微生物毒素及其间叶组织、血液系统、骨骼和中枢神经系统的作用等。 药理作用[1] 1分子结构差异导致药效活性和代谢差异 地塞米松在甾体C-9α上氟化，抗炎活性提高，对HPA轴抑制增加，降解减慢；具备C-6α甲基化结构的甲基强的松龙脂溶性增高，透过细胞膜快，透过血脑屏障需30-180min；而水溶性高的地塞米松通过血脑屏障需24-72h，氢化可的松所需的时间更长。（表1） 表1 常用糖皮质激素药理特性比较 注：甲基泼尼松龙同甲基强的松龙 2允许作用 糖皮质激素可增强儿茶酚胺的血管收缩和胰高血糖素的升高血糖作用。 3 HPA轴抑制 长期服用糖皮质激素（泼尼松＞20mg/天，持续３周以上）HPA轴受抑制程度较重，手术中可能出现肾上腺皮质功能不足。HPA轴一旦被破坏，功能恢复可能需１年时间，故糖皮质激素使用原则是尽量使用低剂量和短疗程以保护HPA轴功能。 围术期激素替代治疗 1内科疾病使用糖皮质激素的患者如何替代？ 哪些内科疾病属于糖皮质激素的适应证[2]： 内分泌系统疾病：急慢性肾上腺皮质功能不全，恶性突眼，甲状腺危象，亚急性甲状腺炎，抗胰岛素性糖尿病，脑垂体前叶功能减退，垂体性昏迷，肾上腺次全切除术等 自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，结节性多动脉炎，Wegener肉芽肿等 呼吸系统疾病：支气管哮喘，呼吸衰竭，中毒症状严重的急性粟粒性结核，干酪性肺炎等 感染性或过敏性疾病：严重感染或感染性休克 血液疾病：过敏性紫癜，自身免疫性血小板减少性紫癜，自身免疫性溶血性贫血，白血病，淋巴瘤，多发性骨髓瘤。 肾脏疾病：原发性肾病综合征，多种肾小球肾炎，部分间质性肾炎， 糖皮质激素的禁忌证包括急性心力衰竭、糖尿病、憩室炎、情绪不稳定和有精神病倾向、结核病等疾病［3］。不宜使用的疾病包括活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、严重骨质疏松、严重高血压等疾病。 上述内科疾病需持续服用糖皮质激素的患者，原则上不停药，改为等效剂量的静脉制剂在麻醉诱导后补给，或请内分泌科医生会诊酌情处理。（表2） 表2 糖皮质激素的血浆半衰期，作用时间及等效剂量 2 Cushing综合征的围术期如何治疗[1]？ 在垂体或肾上腺切除后，垂体功能不能立刻恢复，或因对侧肾上腺萎缩，体内肾上腺皮质激素分泌不足，在术前、术中和术后均可补充糖皮质激素。肿瘤切除前静滴氢化可的松100-200mg或甲基强的松龙20-40mg，以后每日减量25%-50%并酌情转为内科口服。 3急性肾上腺功能不全的紧急治疗？ 又称肾上腺危象，临床症状[1]是非特异的，表现为原因不明的低血压、大汗、低血糖、心动过速、电解质紊乱（低钠、低钾、高钙血症）和酸中毒，心肌收缩力减低。尤其是在术中或术后出现无法解释的低血压或休克，液体负荷无效时，应考虑此症的可能，并给予紧急治疗。 处理[3]：１）氢化可的松［立刻快速静推或肌注100mg氢化可的松，紧接着每24h持续静脉输注200mg氢化可的松（也可每6h静推或肌注50mg氢化可的松）］；２）通过在第１个小时内快速静脉输注1000ml等渗性生理盐水再水化，紧接着按需静脉水化（通常24h共需4-6L，肾损害和老年病人需要警惕液体超负荷）；３）联系内分泌专家为病人做紧急会诊，提出逐渐减少氢化可的松的建议，寻找疾病的潜在病因，包括原发性和继发性肾上腺功能不全的诊断；４）临床好转后可在内分泌专家的指导下逐渐减少氢化可的松的用量。对于原发性肾上腺功能不全的患者，一旦每天糖皮质激素的剂量少于50mg，便需开始加用盐皮质激素替代（开始剂量为每天100μg氟氢可的松）。
参考文献 [1] 中华医学会麻醉学分会, 肾上腺糖皮质激素围手术期应用专家共识, 临床麻醉学杂志, 33 (2017) 712-716. [2] 郭丽娜, 糖皮质激素的合理应用, 临床合理用药, 8 (2015) 96-97. [3] 尤葆茹, 英国成人急性肾上腺皮质功能不全（肾上腺危象）的急救处理, 福建医药杂志, 39 (2017) 24-25. 作者：首都医科大学宣武医院 刘清海 |
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