HA一期眶内植入术除眼部恶性肿瘤、化脓性眼内炎及新鲜眼球破裂伤外术中行视神经冰冻病理检查，如视神经无侵犯者可考虑一期义眼台植入手术。目
前普遍观点仍趋向于恶性肿瘤不宜一期行眶内植入手术。HA二期眶内植入术尽早植入眶内植入物，一般在术后1～2个月局部已消肿即可实行
，术后时间过长，眶内组织萎缩，眼外肌挛缩，眶内瘢痕形成，术中不易寻找眼外肌，从而影响手术效果。肿瘤尤其恶性肿瘤者，应观察一年以
上。HA球钻孔术显示20mm的球完全血管化，需时6个月。钻孔术选择在术后6～10个月实施在小儿，到18岁左右需行眶内再充填
术，成年后再实施。如不能增加义眼活动度，不必钻孔。幷发症多HA球尺寸选择眼球直径24mm，体积约为6.5～7.2mlHA
球直径21mm=4.7ml,义眼壳约2.4ml因外伤及眶内多次手术后眶内软组织及脂肪有不同程度的萎缩，成年男性一般需要植入直径
22～23mm的HA球成年女性可视情况植入21～22mm直径的HA球12岁左右儿童的眶腔接近成人的大小手术注意眼球摘除
联合HA眶内植入术结膜囊内置入塑料眼模，睑缘暂行1针褥式缝合，以防术后结膜水肿脱垂。眼内容摘出自体巩膜壳后HA植入术5％碘酊
烧灼巩膜内壁外伤后眼球萎缩或外伤继发青光眼者，不管外伤后多长时间，尽量不行眼内容摘除手术，以防交感性眼炎的发生。HA义眼台二期
眶内植入术HA球钻孔术HA眶内植入术的并发症及其处理植入物暴露早期暴露：发生于术后8周内的伤口裂开眼球筋膜层缝合不够严密
眼台植入位置过浅，使结膜伤口张力过大四直肌缝合位置偏后结膜下组织瘢痕较多或结膜下组织过于薄弱结膜囊内分泌物及病菌可进入义眼
台深部从而造成眶内感染晚期暴露：2～3月后的植入物暴露植入物暴露预防方法HA球不宜过大眼内容摘除术者保留自体巩膜壳眼球摘
除者植入物最好有异体巩膜包裹二期HA眶内植入时肌肉一定要缝合在HA球赤道前伤口闭合要紧密，尤其是筋膜层要紧密缝合植入物暴露的
处理伤口修补时机早期暴露者：小于5mm×5mm，而且仅为异体巩膜暴露，而无HA球暴露。暂不做修补，如异体巩膜已溶解，则待术
后三周左右筋膜层已增厚再行伤口修补。HA球已暴露，则应尽早修补。晚期暴露者：小而无明显的眶内感染，则考虑修补手术。大且已有
眶内炎症者，只能考虑植入物的取出。修补方法首先抗生素冲洗结膜囊，球结膜下浸润麻醉，沿筋膜下分离HA球至赤道部，重新预制四直肌牵
引线，将已溶解的异体巩膜去除，在HA球表面重新覆盖单层或双层异体巩膜，肌肉固定缝合，将筋膜层向上下眶缘处充分分离至无张力后拉拢缝合
。如植入物已暴露者，则刮除植入物的浅表层，再行巩膜覆盖及肌肉固定缝合。如结膜缝合有张力，则行结膜瓣局部转移缝合。在植入物血管
化之前不可用游离组织移植来修补，这样无异于在石头表面移植。植入物偏位上睑凹陷HA半球充填术上睑下垂植入性囊肿义眼台术
后结膜囊狭窄肉芽组织增生与钻孔有关的并发症眶区骨折的诊断与治疗随着交通及体育运动的发展，眶壁骨折的发病率逐渐增多，已引起眼
科、鼻科、口腔颌面外科、脑外科等多学科的重视。近年来，在诊断治疗与检查方法上，有较大进展。眼眶居面中部上份，是眼球的保护空间，但
眼眶又与其他邻近组织紧密相连，甚至“共用”。对此部位的骨折目前较为科学的称呼应为眶区骨折，即指组成眶腔的各壁与及其相连骨组织的骨
折。分类按骨折性质爆裂性骨折非爆裂性骨折从颌面外科角度眶缘内骨折眶缘骨折眶壁爆裂性骨折是一种特殊的综合征病因及
发病机理爆裂性骨折眶腔基本是密闭的空间，当眶缘部受到比眶入口处面积为大的冲击时，眶压急骤升高，升高的眶压使眶壁受力最大处或最薄
弱部分产生骨折。眶下壁受力最大，而内壁筛骨纸板菲薄，二者均易发生骨折。非爆裂性骨折较强外力的直接撞击或挤压于眶缘，使相应部位发
生骨折、变形或移位所致。临床表现爆裂性骨折复视、眼球运动障碍为本病的主要症状，也是治疗的主要目的。眶下神经分布区的感觉
异常90％以上的眶底骨折发生部位均与眶下沟或眶下管有关。眼球内陷睑裂缩小、上睑沟形成、眼球突出度减低。鼻衄上颌窦及
筛窦粘膜血管丰富，损伤骨壁可损伤粘膜血管，引起出血，引流到鼻腔产生鼻衄。非爆裂性眶壁骨折眶顶骨折眶上裂综合征眶－上颌－颧骨
骨折是当前交通伤常见的骨折鼻－眶－筛骨折也是交通伤中常见的骨折诊断典型的外伤史临床症状牵拉试
验CT影像学检查相关检查CT扫描注意事项范围要够大、全面要做水平位及冠状位扫描，必要时加矢状位CT断层层间距不能太大，
以2～5mm一层为宜应进行三维CT重建，这样可立体了解骨折情况，为手术设计创造条件红外线成像仪检查眶底骨折90％以上并有眶下
神经损伤皮温变化0.01℃也能反映出来治疗爆裂性骨折爆裂性眶壁骨折整复术的目的是消除复视及矫治眼球内陷非手术治疗
应观察2周左右眼球运动障碍不明显，复视程度不影响正常生活或复视症状逐渐好转。眼球内陷在2mm以内，外观改变不明显。骨折面积较
小，无明显眶组织脱出和嵌顿。治疗方法药物治疗早期被动牵拉运动眼球主动运动训练手术治疗除非CT片显示骨缺损区特别大，直肌
明显嵌入副鼻窦，一般2周内不予手术经2周观察，复视没有改善或改善不大，应即行手术整复经2周观察，复视大部分消失，可继续观察，待
伤后4周仍有复视者可酌情手术有明显的眼球内陷时应手术整复矫治筛后动脉不可切断，否则易损伤视神经，造成视力丧失。非爆裂性骨折
除非有开放性伤口，一般不需急诊整复。一般观察2周左右，急性期过后进行手术。由于波及到眶周相关邻近组织，手术应多科协同合作，共同完成
。术后眼球运动训练谢谢Muller肌切除术适应证：轻度上睑退缩，单纯Muller肌切除可矫正2mm上睑退缩，如行提上睑肌
中央健膜部分切断，可矫正3～4mm的上睑退缩。单纯Muller肌切除术多采用后路法。手术注意事项麻醉时，麻药要紧贴结膜注入，以
达到水化分离结膜与Muller肌的作用。术中应取坐位观察眼睑位置，观察眼睑的外观、弧度、高度等，及有无内眦或外眦抬高。术中应过
矫2～3mm，术后眼睑位置多上升2mm左右。先天性小睑裂综合征概述俗称睑裂狭小征，指睑裂长度及宽度均较正常缩小，是一种先天性
眼睑异常。它包括Kohn-Romato及Komoto综合征。1921年Kohn和Romato最先描述本病特征。1875年Gale
rowsk首先报告Komoto综合征，而1921年Komoto作了详细描述。Kohn-Romato和Komoto具有相近的特征
，都具有上睑下垂、小睑裂、反向内眦赘皮、内眦间距增等特征，同时部分病例伴有全身异常。本病命名目前并不统一，有
称小睑裂综合征、睑四联征、Komoto综合征等，但较通用的名称为先天性小睑裂综合征。眼睑缺损的修复A型BTXA在治疗眼睑及面肌
痉挛中的应用眼睑和面肌痉挛是一类不自主的神经肌肉痉挛性疾病，由于其不明原因的肌肉痉挛和抽搐，给患者的精神和身体带来极大的痛苦，在
面容上也极影响美观。目前常用的治疗为BTXA注射。眼睑和面肌痉挛的分类原发性眼睑痉挛半侧面肌痉挛原发性眼睑痉挛本病是由于
眼轮匝肌痉挛性收缩引起的眼睑不随意的闭合。常为双侧病变，呈进行性进展。2/3为女性，多在60岁以上发病。其病因未明。痉挛的
频率和时间不等，严重者可引起病人功能性的失明。大多数病人的症状在3～5年内稳定。1/3的病人有相关的运动异常，如Meige综合
征，原发性震颤或帕金森病。诊断时应除外：角、结膜炎，倒睫和睑缘炎引起的继发性眼睑痉挛等。对本病的药物治疗包括：氯硝安定，安坦，
碳酸锂，氯羟去甲安定，巴氯芬等。其它治疗有心理疗法，催眠，生物反馈，经皮的面神经热解术和针灸，但均收效甚微。手术治疗包括：轮匝
肌、眉肌的肌肉切除术联合眉成型及提睑肌加固术。副作用有：前额麻木，眼睑水肿（淋巴水肿）面神经选择性抽出术联合肌肉剥离术等，可有严
重的面神经麻痹的合并症，表现为：眉下垂，兔眼，角膜暴露，外睑翻。有50％的病人术后复发。这些方法效果不理想。半侧面肌痉挛本病
是累及单侧的病变，面肌周期性的强直性收缩。痉挛通常从眼轮匝肌开始，逐渐扩展到面肌的其它部分，无论病人清醒或在睡眠时均可发作。常
起自中年，女性多见。可伴有单侧面肌无力。病因常为第七颅神经根在小脑桥脑角被血管结构或肿瘤压迫。血管病变占90％。约＜1％的病例
是由于后颅凹肿瘤。发病机制为异位的/神经元间接触的兴奋。由于机械性刺激的损害（脱髓鞘改变），神经对异位兴奋有较低的阈值。面神
经外伤或麻痹后的第七颅神经迷走再生常引起异常的面部运动。其表现与半侧面肌痉挛相同。药物治疗：卡马西平，氟哌啶醇，安定，苯妥英钠，
氯羟去甲安定，邻甲基苯海拉明等生物反馈法和精神疗法等也被试用。手术治疗包括肌肉切除术，选择性面神经切除术。用第七颅神经颅内微血
管减压术已取得部分成功，88％的病人被治愈，复发率仅10％。由于可产生听力丧失，中耳炎，脑膜炎，脑脊液漏，颅内出血，癫痫甚至死亡等
并发症，许多病人拒绝这个手术BTXA注射仍是治疗本病的有效方法，特别是痉挛在手术后复发时。Meige综合征为双侧的口、面、颈
的张力障碍性疾患，患者除眼睑痉挛外，还有眉、下面部如口唇，下颌，颈部，软腭的运动障碍。这种病人常噘嘴，咀嚼，开颌，构音障碍和发音障
碍。有人认为良性原发性眼睑痉挛是一种小块发作的Meige综合征。A型肉毒毒素的临床应用自70年代起由Scott倡导A型肉毒毒
素（botulinumtoxinA，BTXA）治疗肌肉痉挛性疾病。起初是作为一种斜视手术的替代疗法。由于它在一些神经肌肉疾病的治
疗中显示是更加安全有效，较手术更简便易行，近年来被应用于除眼科外的其它肌肉痉挛性疾病中。随着BTXA应用广泛，对它的适应证、效果、
副作用等的观察研究也愈加丰富。BTXA作用于胆碱能运动神经末梢，以某种方式拮抗由血清素转移的钙离子，干扰乙酰胆碱从运动神经末梢的
释放，使肌纤维不能收缩。BTXA不阻断神经兴奋的传播，神经和肌肉都没有兴奋性和传导性的损害。这种作用也称为化学去神经作用。B
TXA对人的毒性作用是由于毒素经肠道吸收后作用于颅神经核与外周神经肌肉接头处及植物神经末梢引起的。中毒后潜伏期一般为数小时至数天
，先有颅神经麻痹的症状，如头痛，头晕。继而出现眼部症状：由于眼内外肌麻痹引起的瞳孔扩大，调节损害，睑下垂，复视，视力模糊等。
咽部神经麻痹可有吞咽困难，咀嚼不灵敏，声嘶，语言障碍。膈肌麻痹引起呼吸困难，抬头困难，共济失调，肢体麻痹等。病人多死于呼吸困难，
心衰。BTXA中毒的救治需用抗A型肉毒毒素，1～2万u/日，B型0.9～1.8万u/日。重症病人应加倍，至症状消失后停药。同时应
预防呼吸肌麻痹及窒息。可用多价肉毒毒素类毒素预防中毒，免疫期可维持半年以上。眼睑和面肌痉挛程度分级0－无痉挛。Ⅰ－外部刺激引
起瞬目增多。Ⅱ－轻度，轻微颤动，无功能障碍。Ⅲ－中度，明显的痉挛，轻度功能障碍。Ⅳ－重度，严重功能障碍（不能阅读、驾车）疗
效评定标准疗效痉挛程度完全缓解降低至0级明显缓解由Ⅱ～Ⅳ级降低至Ⅰ～Ⅱ级部分缓解由Ⅳ级降低至Ⅲ级注射方法注射时
使用TB针在距睑缘2～3mm处作皮下或肌肉注射。对眼睑痉挛者分别于上、下眼睑中内1/3和中外1/3处，及外眦颞侧皮下眼轮匝肌注射
共4～5个位点。单侧面肌痉挛者除上述部位外，于头面部中、下及颊部肌肉注射3个位点。依病情需要也可对眉部内、外或上唇、下颌部肌肉
选择注射。推荐的剂量范围是：5～25u/每睑，5～75u/每眼(0.1ml=2.5u)。国产BTXA治疗眼睑及面肌痉挛，剂量为
每个注射位点2.5～5u（0.1~0.2ml）。注射后1天症状开始改善，2～7天痉挛迅速缓解。原发性眼睑痉挛病人中，完全缓解率为
26.3％，明显缓解率52.6％，部分缓解率21.1％。面肌痉挛病人中完全缓解率为91.4％，明显缓解率98.6％，有效率1
00％。痉挛缓解间期眼睑痉挛者平均8.5周（4～16周），而半侧面肌痉挛者平均13.7周（8～32周），比眼睑痉挛者长。有65％
因病情复发进行重复注射2～3次，重复注射时每个位点剂量增加至5u，效果与首次注射相同，未见副作用增加。副作用睑下垂
13.4%复视
2.1%干眼症4.0%暴露性角膜炎溢泪
常在1－6周逐渐消退全身作用以往的报告无全身的副作用，BTXA的长期
作用尚不清楚。组织学检查证实有单个的肌纤维脂肪和纤维变性，小的局部的肌肉萎缩。这与手术去神经后的改变相似。大多数肌肉标本是正常
的。临床研究神经肌肉功能的恢复是一致的，多次重复注射并不能延长症状缓解间期。BTXA的免疫反应抗原物质
注射次数增加对毒素的反应减弱BTXA在其它肌肉痉挛性疾病中的应用BTXA在治疗斜视中的应用下睑内翻获得性眼球震颤肌纤维
颤搐角膜疾病上睑退缩减轻眉间皱纹痉挛性斜颈其它肌肉运动障碍性疾病羟基磷灰石义眼台眶内植入及术后并发症处理羟基磷灰石（
HA）是一种不吸收的生物活性陶瓷，其化学成分与脊椎动物的骨质所含的矿物质极其相似。其表面结构、摩擦系数、比重、导热性与绝对强度诸
方面也与人的骨质十分接近。1975年HA人工骨问世，并被广泛用于颌面外科及整形外科，大量的动物试验及临床已证实HA是理想的骨替代
材料，在眼部整形手术中已得到广泛应用。1989年HA作为眶内植入物获FDA批准，微孔直径为500μm，球体直径为16、18、20
、22、23mm。国产HA义眼台孔径为200～500μm，直径16~23mm,每0.5mm为一规格。不放置眶内植入物，安装义
眼后出现上睑凹陷义眼活动不良上穹隆向后倾斜结膜囊过大儿童患者则会影响眼眶及同侧面部的发育，造成双侧面部不对称理想的眶内
植入物应具备以下特点：能矫正眼球丧失后的眶容积缺失活动度好，安装义眼后可达到最佳美容效果具有良好的成形性、组织耐受性和稳定性
，质轻，对周围组织刺激和压迫小眼部整形及美容手术眼部整形美容的基本方法及组织移植手术眼部整形的基本方法目的眼部整形的目的
是运用医学审美与外科技术相结合的手段来改善眼部的生理形态不足和病理缺陷以及各种原因引起的眼部畸形，达到恢复其形态和功能的作用、
范围眼整形包括：先天性畸形和缺损，如上睑下垂、小睑裂、无眼球、眶骨发育畸形等。外伤所致眼部组织缺损和形态畸形，如眦角移位、
眼窝闭锁、睑球粘连等。眼部肿瘤切除术后的修复。医源性后遗症，如睑内、外翻、切口瘢痕等眼部美容包括：重睑睑袋、睑皮松弛矫正
眉下垂矫正其他眼部切口设计理想的手术切口是以最小、最隐蔽的切口而达到最大视野的暴露，在眼整形中最常采用自然皮肤皱襞切口及
结膜切口。皮肤切口多采用重睑线切口、下睑袋切口、兰格氏线、眉下皱襞切口及发际内的冠状切口等。缝合技术眼睑皮肤缝合多采用6-0
丝线间断或连续缝合采用6-0可吸收线行皮内缝合睑板采用埋藏缝合法。应特别注意的是睑缘的缝合，睑缘要采用外翻褥式缝合法，否则
术后易形成凹角畸形。游离皮片移植游离皮片的分类皮肤由表皮、真皮、皮下组织组成，它覆盖人体表面，不同部位的皮肤厚薄不一，一般为
0.5～4mm，眼睑皮肤为全身最薄者，仅为0.5～1mm。刃厚皮片:0.2~0.25mm中厚皮片:0.3~0.6mm全层皮片
:真皮下血管网皮片带蒂皮瓣移植游离皮瓣移植(血管吻合)其他组织移植粘膜脂肪筋膜异体巩膜软骨及骨美容性重睑睑袋成
形术及修复美容重睑术的术前设计应注意的问题注意的宽度、长度和弧度：重睑的宽度多为6～8mm，依此设计，术后形成的重睑适合多数
患者，显得自然大方。重睑线自内眦至外眦有一定的长度、弧度，而且弧度不与睑缘相平等，长度应超出外眦4～5mm为宜。重睑形态多分
为平行型新月型开扇型重睑线设计通常定三点中央线内侧线外侧线中央线：指通过瞳孔中央垂线。内侧线：指距中央线10m
m内侧垂线。外侧线：指距中央线10mm外侧垂线。重睑线最高点，实际并不在中央线上，而是位于中内1/3处。
最为理想的是设计在整个重睑线的黄金分割点上。一般中央线处定点高度与内侧线处定点高度相差1～3mm为宜。中央线处高度与外侧线高
度相等或相差1～2mm为宜。在设计重睑线宽度，定点划线时，必须在患者眼球下视，上睑微闭情况下进行。不可
将上睑皮肤过于紧绷或在上睑皮肤过于松弛状态进行定点划线，否则易引起误差。皮外结扎缝线重睑术用缝线将提上睑肌重睑线处的皮肤结扎、
固定、造成粘连，形成重睑，线结均结扎在上睑皮外，术后均需拆线。皮下埋藏法重睑术用较细的缝线将提上肌腱膜或睑板与皮下组织结扎粘连
固定，并将线头埋于皮下，术后不需拆线。切开法重睑术包括单纯切开法和需同时处理皮肤、眶脂肪等方法及各种改良方法。术后形成的重睑可
靠、稳定、保持时间长久。特别适合于眼睑饱满，眶脂肪丰富者、眼睑皮肤松弛者、有明显内眦赘皮者。美容性下睑眼袋整复术下睑眼袋概念
由于下睑皮肤、眼轮匝肌、眶隔退变松弛、眶脂肪移位、脱垂等病理改变导致下睑组织不同程度的臃肿、膨隆或下垂，形如袋状的异常形态称下睑眼
袋。上睑也可发生，因此广义的眼袋也包括上眼袋。但上睑情况比较复杂，类型多。一般临床上所称眼袋多指下睑眼袋。下眶脂肪一般分三团。位
于中央及外侧脂肪团，呈典型奶黄色，颗粒较大，结构松软。而内侧脂肪质地较紧密呈黄白色，小叶间隙结缔组织的血供丰富，往往有较粗血管。
经皮肤切口入路法优点：可同时处理眼袋皮肤、轮匝肌、眶隔膜和眶脂肪，适应证广，术后效果可靠。缺点：术前要求设计准确，皮肤切除量要
求掌握适度，术后皮肤遗留疤痕，如操作不当易发生并发症。上睑下垂的手术治疗眼睑退缩的手术治疗概念上睑退缩：正常人双眼平视时上
睑位于角膜缘下1～2mm，如上睑位置高于此界限，上睑高于角膜上缘而致巩膜部分外露者。下睑退缩：正常人双眼平视时下睑位于角膜下缘，
由于各种原因而致下睑缘位置下降，下方巩膜部分暴露者。发病原因上睑退缩是由于Muller肌或提上睑肌功能过强所致，而下睑退缩是由
于下睑缩肌痉挛、功能过强或短缩牵拉等引起。多见于：肌源性：最觉者为甲状腺相关性眼睑退缩，90％的眼睑退缩是由于Graves眼病所
致。患者可有甲状腺功能异常，但其中约10％的病人甲状腺功能正常，称为眼型Graves病。其它可见于先天性提上睑肌和上直肌纤维化等所致。神经性：偶见于先天性眼睑退缩，可能为中脑背侧综合征。机械性：眼睑外伤、眼睑错位、高度近视、水眼、机械压迫等引起眼睑退缩。医源性：上直肌、下直肌或提上睑肌手术后。其他：交感神经或颈交感节受刺激时发生的眼睑退缩等原因不明者。眼睑退缩的术前评估常规实验室检查：甲状腺有关检查眼部常规检查：视功能检查、屈光测定、角膜结膜检查及眼底检查。眼部B超和CT检查。眼睑退缩量的测量：上睑退缩：原位注视时上方巩膜暴露1～2mm为轻度，3~5mm为中度，5mm以上为重度。下睑退缩：原位注视时下方巩膜暴露为1～2mm为轻度，3mm为中度，3mm以上为重度。眼外肌情况，双眼位及眼球运动的测量，斜视存在与否，尤其是垂直斜视。上睑迟落的测定。眼球突出情况的判定。睑裂闭合情况。上睑退缩的手术治疗目的是减弱和缓解提上睑肌和Muller肌的作用，以使上睑恢复至正常位置。常用方法有Muller肌切除、切断术，提上睑肌延长、后徙术，板层睑板联合提上睑肌后徙术等，有时单纯一种方法不能使上睑下降至理想位置，可同时两种方法联合应用。 |
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