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大家晚上好。今天是9月1号，是学校新学期开学的第一天。预祝家里有小朋友，还有正在上学的学生这些朋友们，祝这些小孩子们，祝大大小小的学生们，新的学期，学习快乐。 上一次我们讲到仲景先生用四逆散，把一位老太太的失眠，给治得效果很好。凡是需要用四逆散的这个症状，一般都是比较久的问题，久病或者是慢性病居多，也不是一副药两副药就能把这个问题彻底解决。所以这个老人家呢，她这个失眠的症状有了明显的改善，但是并没有完全好，并不是身体就完全没有问题了。 这个老人家呢，因为睡眠的症状还是有了一个明显的改善，所以非常地感激仲景先生。也是，见人就说，四处宣扬。 跟这个老太太家的地，挨着块儿，就是挨着种地的，是一个老头，这么一个老人家。这个老爷子也挺能干，所以有时候赶上两个人一块儿在地里干活，不知不觉地就比划上了。看谁干的快，看谁干的好，就有这么一种较劲儿的感觉。也正因为有这么一些心里的较劲，各自的心里都有这么一种感觉，我怎么能比你干得差呢？所以这样，反而一来二去，两个老人也就相对就熟悉一些了。 这个老爷子非常勤劳，喜欢在地里呆着，哪怕地里没啥事，他也喜欢在地里呆着。哪怕就是把地里的庄稼看一看，他也很欢喜。每天就在地里，没活也找点活干，喜欢在地里呆着。所以经常就也顾不上回家吃饭，甚至就带一点凉水呀，带一点那个凉的大饼之类的，就凑和吃一点。就觉得回去吃饭都耽误工夫，不如在地里呆着看看庄稼更好一些。 乡下人对土地很有感情啊。大地坤土，这个坤卦，它是地势坤啊，厚德载物。所以大地能够长养万物，农民他对土地的感情很深厚，知道大地是生养自己，长养自己的。夏天入伏之后，地里的庄稼慢慢都长起来了呀。种的这个玉米呀，都长得很高了，再过一阵儿就该收了，在里面都密不透风。他在里面呆着，走走看看，其实在里面是很闷呀，又闷又热，他也不嫌，他觉得挺好。 但是也正因为他老在地里呆着吧，地里湿气比较重，吃的饭又偏凉，慢慢的他这个脾胃就不太行了，年龄也大了，慢慢脾胃运转的就差一些。就这样慢慢地就变成晚上睡觉不太好入睡，一天到晚老是好像有点心烦，晚上尤其厉害。大便也不太正常了，几天也没有大便。 这个老爷子呢，跟老太太年龄差不多，都是上年纪了。他看见老太太最近眉头都舒展了，神气也清爽了，看心情也展开了，高兴了，觉得很纳闷儿。说这老太太有什么喜事儿，精神一下变得这么好了呢？所以见面的时候一聊天，闲聊么，哦，知道原来是找仲景先生看病去了，原来是吃药吃的。 这个老爷子一听，哎呀，我也得赶紧去看，说，你是一到晚上就有精神不睡觉，我是一到晚上就想打人啊。说我倒不是睡不着，就是一到晚上就烦得要命，一到晚上就烦得不行。但是呢，等到不烦了，勉勉强强也能睡着。 这个老爷子就想，既然都是晚上有问题，仲景先生应该也能给我治好。他就决定也去找仲景先生看一看。 这样呢，这位老爷子，也是非常能干的一位老爷子。当然这个老爷子，男人们的心胸要宽广一些，不像老太太那么纠结，要好很多。老爷子就来到仲景先生这边，请仲景先生给他看一下。 仲景先生就问他，你这个情况，多长时间了呀？ 老爷子说，我这时间也不长，就是这个自从入夏之后，觉得吃什么都不太香，胃口感觉不如以前了，慢慢的发现，最近就变成一到晚上就心烦意乱，也不好睡觉了，好半天才能睡着，睡不着觉的时候就想出去干活，或者找个人打一架。 仲景先生照例把把脉啊，看看脉象，看看舌苔，了解一下他日常的一些生活相关的情况。仲景先生把这些问题都了解清楚之后，他就知道老人的这个病是在什么层次，什么病位上。他就有数了。 他就跟老爷子讲，老人家，你这个问题相对还是比较好治的，比介绍你过来的那个老太太要好调一些。 小虎子看老爷子的脉象也是有点弦紧的意思，虽然没有那么沉，男人的脉一般显得饱满大气一些，没有那么明显的沉象。但是呢，也不柔和，总体还是一个弦象，偏紧的那么个象。 小虎子就问师父，师父呀，这个老爷子的脉象，感觉有一半的脉象跟那个老太太，用四逆散的老太太很像啊，都是很紧的感觉呀。我们是不是可以借鉴一下，也用四逆散来治呢？ 仲景先生很认可，说，可以呀，这个老人家确实是可以借用四逆散这个思路的。 仲景先生继续讲，但是我们单纯用四逆散，这个力度依然是不够的。为什么呢？因为这个老人家他这个大便还不通畅。老人家他是太阴阳明这一块儿，大便不通，属于太阴阳明这个体系出现了问题。老吃凉的嘛。 你看人体大概的来分是三个层面。太阳少阴，主要是通表气的，偏于通表。那么这个阳明太阴，偏于走里，通腑气。这都是直接跟外界相通的，相当于一个通于天气，一个通于地气。只有中间的少阳厥阴这个体系啊，上不着天，下不着地，不管哪方面，内外的两方面，太阳少阴，阳明太阴这两方面，哪个方面出了问题，他都跟着受气。他需要借助太阳和阳明这两个层次，来通达天地。 而这个老爷子呢，他实际上是由于阳明不通，不能通降，导致了少阳厥阴这个体系的气血，都有点不通畅。其实这个老爷子的性格很开朗，他是少阳厥阴这个体系受到了大便不畅，也就是阳明不降的影响，才出现肝郁的这个情况。 而且老爷子病的时间也不短了，有几个月了。一般来说那就是刚得病的偏于气分，就是小柴胡汤的症状。时间久了就会影响到血分，就是气血都会有郁滞，那么它就是偏于四逆散的这个症状。 那么怎么去判断呢？你看这个老爷子本身呀，他每天都心烦意乱的，好一会儿坏一会儿。这种情绪上的心烦意乱，其实就是心里感觉忽冷忽热，一阵冷一阵热，伤寒论里叫往来寒热。这个老爷子呢，每天时不时的心烦，其实就是一个寒热往来的一个表现，这就是小柴胡汤的典型症状。 这个往来寒热呀，它有时候不见得是真的说我这个体温一会儿高一会儿低，不见得。它就是自己的一种感觉的，觉得好像忽然热一阵儿，一会儿好像又不热了，又凉一阵儿，是自己的感觉啊。他的体温可能没有什么明显的变化。 有的人他可能也不会有这么明显的冷热的感觉，他就是心烦的感觉。这个冷热就是气郁化火的一个象。化火就容易扰乱心神，就容易烦。所以有的人他感觉只是心烦，一会心烦，一会儿不心烦，这也是寒热往来的一个表现。 小柴胡汤，它还有一个典型的表现，就是子时午时，就是中午和半夜那个时候会明显一些，就是感觉症状有一个加重。它就是在这个阴阳之气交接的时候不通顺，这也是小柴胡汤证寒热往来的一个象。 这个老爷子不仅不时心烦，一到晚上还加重得，甚至都想打人了。一到晚上加重的，一般都是血分的问题，都是血分有了郁滞了。一般都是气分郁结时间久了，进入血分，形成了较深的气滞血瘀。这就是四逆散的症状。四逆散里用芍药其实是从血分的层面来疏通，是从比较深的这么一个层次来疏通。 这个小柴胡汤和四逆散，流通宣散上都是以柴胡为主。只不过小柴胡汤它的作用层次相对表浅一些，更多的作用在这个气分的层面。而四逆散的层面稍微深一些，它是气血兼顾，或者说略微偏重于血分这个层面。 小柴胡汤和四逆散这两个方子，是伤寒论里面疏达肝气，治疗木郁为主的这些疾病的非常著名的两个方子。小柴胡相对表浅，力量也柔和一些，四逆散相对层次深一些，力量也更强悍，更刚猛一些。它们的作用层次其实都是在少阳厥阴这个层次上，只是在深浅、气血的层次上略有区别。 小虎子一听，说，师父，这还不简单吗，老爷子既有不时心烦的小柴胡汤证，也有入夜加重的四逆散证，咱们把小柴胡汤和四逆散加在一块来用，不就行了吗？ 仲景说，是呀，是呀，我们也只能这样做了呀。但是呢，我们还要把这个小柴胡汤和四逆散合方呀，还要再调整一下。 小虎子说，师父这咋调整呀？ 仲景先生就跟他讲，这个小柴胡汤啊，它主要是针对这个中焦偏虚，就是一气流通有郁滞了，还伴有中焦虚弱的问题，是这么一个状态。 这个老爷子，他体内肠胃的积滞比较多，大便不痛快呀，也就是说他的腑气不畅，相当于是有宿便堵在里面。这个肠胃都属于中焦，属于阳明太阴这个体系。这种大便积滞导致的这种中土的运化不良，单纯地去温运中焦，这个效果是很有限的。得想办法通腑气，让他把大便排出来。六腑以通降为和呀，只有阳明这个通路在腑气这个层面打通了，里面少阳厥阴这个体系，它才能容易转得开，要不然它很难转开。 所以我们要把这个小柴胡汤里面那些补益中焦的药，就是对中土这一块儿，小柴胡汤里面是有人参、甘草啊，这些补益的药，我们要把它们变成通腑泻下的药。也就是说，把这个对中焦的补法变成泻法。 小虎子一下都明白了，我知道了师父，这么说小柴胡汤里面这些补益的药，象人参、甘草啊，都不能要了呗。 仲景说，对啊，咱把这些人参、甘草给它去掉，现在我们需要通腑降气，而不是再给它火上浇油地去往里补。他现在一到晚上都上火睡不着，为什么？因为他是阴分敛降的通路堵上了。晚上是天地之气收藏敛藏的时候，气机回不去，堵着，所以他才着急上火呀，不好睡呀。这个时候再去补益中焦，那无疑是火上加油呀。 小虎子说，师父，那我们该用啥药呢？ 仲景说，这个老爷子问题不是很大，单纯大便不痛快，腑气不畅，我们其实用一味药就可以，用点大黄就可以了。 大黄这个药呢，应该是给大家讲过了，非常好的一味药。通腑泻下，专走肠胃中焦，擅长通便，擅长活血。他走的层次以中焦腑气为主，也兼入血分，刚好跟老爷子的病情，这病位、层次都是吻合的。 小虎子说，那师父，我们给老爷子开方子，就是小柴胡汤去掉补益的药，加上四逆散，再加上大黄呗。 仲景说，嗯，这样就可以了，就比较完美了。我们在小柴胡汤的基础上，给它加上四逆散，加强气血疏通的力量，同时再加上大黄，给它加强腑气通破的力量。只要能正常地能吃能喝能拉，太阴阳明体系运转正常，能进能出，整个人体一身的气机流通，就没有什么大问题。厥阴少阳这个体系的郁结，也就跟着迎刃而解。一旦吃不了喝不了拉不了了，问题就比较大了，就会影响整个气机的流通。 这样这个小柴胡汤，它的力量就大大地增强了啊。这个加强版的小柴胡汤，我们就给它取个名字叫“大柴胡汤”。 小虎子一下子明白了，哦，师父，我知道了，原来大柴胡汤就是小柴胡汤给它找了四逆散这个帮手，帮他加强通破流通的力量，又加上大黄，把这个通降的力量加上了，所以它疏通全身的力量就加强了，所以叫大柴胡汤。 仲景先生很满意，说，是这样的。人体的气机在正常情况下，阳明太阴这个体系对人体气机的影响是最大的。正常情况，如果你既没有外感感冒，也没有生气肝郁，也就是说太阳少阳都没问题。那么这个时候，一日三餐的饮食都得通过阳明太阴这个体系，它对人体气机流通的影响，是最明显，最多，也是最大的。 所以通过通降腑气，疏通一身气机的郁结，是疏达肝气的一条捷径。这在临床上非常奏效。 我以前上学的时候，我们实习的时候，是在怀柔县中医院。一个老主任他就给我们说，哎呀，农村人来看病很好办呀。你只要让这个病人吃了你的药，能吃饭，它就能管用啊。也不用管他什么病啊，只要让他能吃饭就可以了，他就能干活了，只要能吃饭能干活，他就好了。 我们都问，那有什么妙招呢？他的病人很多呀。他说农村人下地干活，下地干活就要吃饭，不吃饭就没有劲儿。所以这个老爷子给大部分病人开的方子是什么呢？就是小柴胡汤加山楂加大黄。加山楂帮助消化，加大黄通便，让你吃得好拉得好。你看这个腑气很通畅，整个气机就拉动了，这些人马上就见效。这个老主任很多年了，还给我留下了很深刻的印象。他的病人总是围了一圈，根本看不完啊，他就用这么简单的办法去处理。 所以这个病人，仲景先生也是用这个大柴胡汤。具体的用药呢就是柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣，这是小柴胡汤里面的药，去了甘草和人参，再加上这个四逆散里面的芍药、枳实，再加上通腑的大黄。因为四逆散无非是柴胡枳实芍药甘草嘛，甘草已经去掉了，柴胡本身就有。 小虎子也明白用哪些药了，赶紧按师父的这个要求，把药给这个老爷子抓好。老爷子因为他自己会熬药，也不是个急事，拿回去慢慢熬慢慢喝就可以了。 所以这个大柴胡汤，它调整的范围其实是横跨少阳厥阴这个体系和太阴阳明这个体系。横跨这两个大的体系。 仲景就跟小虎子讲，你看我们最近治的这几个病人，我们从这个比较深的一个气郁，其实是偏于血分的一个气郁了，就是四逆散的这个层次，慢慢地已经进入到，由这个少阳厥阴这个层次，慢慢进入到阳明太阴这个体系里来了。总体的格局，就是通过通腑泻下来疏达内在的肝气，它是气血两个层面同时在疏达。 当然这里的枳实和大黄这两个药，其实这也是后面我们要讲的小承气汤的主要的药物，主要的组成。也就是说，我们这个伤寒课呢，讲着讲着，慢慢地由气郁的这个层次，由单纯的气郁，比较浅的小柴胡，比较深的四逆散，不管它深还是浅，它还是以这个偏于无形的气血为主。即便是这个血分，它其实也是流通的，它也不是成块的结滞，它还是可以流通的。慢慢就过渡到阳明太阴这个体系里面，有形的这种郁结了，那就是宿食粪便呀，等等这些，有形成块这样的一个结滞。 实际上就是慢慢地由无形往有形这个层次在转变。针对它们有形无形的这个轻重，比例的多少，层次的深浅不同，仲景就会用不同的方子来处理。由小柴胡汤慢慢过渡到四逆散，过渡到大柴胡汤，后面还有几个承气汤，都是这么一个过程。 所以大柴胡汤这个方子，它相当于是中间过渡的方子，就是少阳厥阴这个体系向阳明太阴这个体系，正在过渡的这么一个症状，用的是大柴胡汤这个方子。 我们看到仲景用的方子，他的用药其实是很简洁的，几味药就把两个大的系统同时调了。有时候我们在临床上碰到类似的患者，也用上仲景的经方，有时候有效，有时候没效，这是什么原因呢？ 仲景用的药，大部分药都是很清透的。这里面即便是有半夏这个药，半夏算是运中化痰，算是在痰气这个层面取效的这么一个药，半夏主要是对中焦虚寒，伴有痰气停滞这个情况，是比较好的。对于这个久病粘着的痰气，单纯半夏的效果也有限。 我们现在呢，因为我们生活的环境，就是工业越发达，各种污染越多。人可选择的这种途径，你的这个可选择的事情有很多选项。古人呀，他这个心性相对是比较单纯的。他的问题更多的只是比较简单的寒热，冷热不调啊，或者是单纯的这种心情的想不开啊。我就是生气了嘛，我就不满意了嘛。他的因素相对是简单的。 最简单的比方，古人要吃饭可能我要么就面条，要么就馒头，南方可能有米饭，可能不会有太多的选项。你看现在我们想吃，我们有时候都不知道自己该吃啥。这个各种菜谱是吧，各种点心，各种小吃，各种营养品，五花八门，眼花缭乱。有时候你要真想讲究吃的，真的不知道该咋吃了。或者说生活的极大丰富，反而让人的心，跟着就是所欲无穷么。这种选择其实就是一种贪取，一种散乱，反而不清净了，人的心跟着也就容易乱。 所以这个大环境对我们来说，就是好像生活各方面都非常的丰富，非常的发达啦，但是实际上这个大环境，相对人的心性来讲呢，它就变得不够单纯了，或者变得浑浊了。所以现在的病人，身上的浊气都比较多。那么这种浊气，单纯用经方里面这些比较清透犀利的药，有时候不太好处理。所以我们需要用一些力量更大的，像皂角这样化痰的药，像银花这样的芳香清透的药，去把一些秽浊的东西，给它消散，化解一下。 所以说到底，还是人心的问题，人的生活方式，还是简单一些比较好，不管是哪个层面。古人的生活方式比较简单，所以他得的病也简单，几味药就调过来了。现在就很难，如果我们在临床上，经方啊，如果用着效果不好的时候，反正我不能说得太绝对吧，大部分情况下，可能是体内有浊气，需要加化痰化浊的药。所以我的方子里面，这些化痰化浊相关的药，相对是比较多的，比较常见。我们再配合仲景的这些经方的这个格局，那可能就会有很好的效果。 我临床上常用的那个方子呢，大概看看，其实也大概就是大柴胡汤的意思，加了化痰的药而已，所以大部分病人吃我的药，觉得也还不错啊，还是有效果的。 说一下这个大黄，大黄在一般煎剂，煎药的时候有这个后下不后下的问题。 一般来说呢，如果这个病人内在的郁热不明显，我们一般是用酒大黄这个药。酒制的大黄更偏于走血分，它都是通腑降下的，相对来讲呢，它清热的力量呢，它的寒性小了，清热的力量就小了，活血流通的力量就大。是酒大黄的话就可以同煎的，不需要后下了。 如果是用生大黄，就说这个病人内热很重，大便郁结导致得，都快神经错乱了这种，阳明腑实证这种。就是大便堵在里面，肚子热热的，需要紧急通过泻下的时候，用生大黄。这个时候呢，是需要后下的。就是药都快煎好了，最后把大黄放进去，煎上个五六分钟，就足够了。 由于阳明腑实证，临床上很少能遇到，现在人身体都弱了，一般达不到这个程度了。所以我在临床上用的大黄，基本上都是以酒大黄为主，不需要后下，一块煎就可以了。 今天主要给大家讲了大柴胡汤这个方子，那我们的课就讲完啦。 |
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