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昆士兰临床指南：正常分娩（2017版）要点解读 中国母胎医学、今日围产联合《中国实用妇科与产科杂志》微信平台共同发布 本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》 2018年10月第34卷 第10期 如需转载，请注明出处！ 作者：余昕烊，漆洪波 单位：重庆医科大学附属第一医院妇产科 关键词：正常分娩；产程；处理 自我国二孩政策全面放开以来，孕妇及家属对分娩方式有了更为理性的思考，分娩理念也随之悄然改变，不再盲目选择剖宫产手术终止妊娠。促进正常分娩，规范产程管理，及时识别异常，保证母儿安全，是每一位围产工作者的职责。2017年11月昆士兰卫生组织更新并发布了正常分娩指南［1］，目的是为了对自然分娩期间的管理提供指导，以患者为中心，促进自然分娩。内容包括正常分娩的定义、产房评估、产程管理等，现将指南解读如下。
1 正常分娩的定义 正常分娩是指没有经过任何医疗干预措施的分娩，还包括产后1 h内母婴皮肤接触和母乳喂养［2-3］。妊娠的风险因素和等级，以及产程进展是正常分娩最需要考虑的2个问题［4］。 解读：指南指出，妊娠和分娩是一个正常的生理过程［5］，需要助产人员和孕妇对自然分娩保持积极心态，对妊娠和分娩的生理过程有清晰的认识，双方一对一无障碍沟通和合作直至分娩［5］，为产妇提供舒适的分娩环境，持续优质护理，产程中自由体位和进食，母婴同室早接触早吸吮，尽可能减少不必要的干预，保证母儿安全。 指南提出，判定为“正常分娩”的标准应包括［1］：（1）分娩时间：妊娠 37周至妊娠 42周。（2）自然临产。（3）产程正常。（4）头位分娩。（5）自然阴道分娩。（6）胎心听诊无异常。（7）正常呼吸或吸氧。（8）第三产程延迟断脐，胎盘正常娩出。（9）无孕妇及胎儿并发症等高危因素。 除此之外，正常分娩的排除标准包括［1］：（1）引产诱发宫缩。（2）人工破膜或缩宫素滴注。（3）持续胎心监护。（4）药物镇痛：阿片类药物、硬膜外麻醉或全身麻醉等。（5）器械助产（包括产钳或胎头吸引器）。（6）剖宫产。（7）会阴侧切。（8）早断脐。（9）母儿存在影响分娩的高危因素。 在正常分娩过程中，可能会出现与正常分娩不同的异常情况，此时建议增加观察次数，根据不同情况改变护理模式，医务人员应共同讨论、咨询上级医生，全面支持孕妇正常分娩［5］。
2 初始孕妇评估 对孕妇进行全面细致的初始评估和分类对正常分娩具有重要意义，其目的在于可以提供针对性的产前咨询和保健，规划分娩期护理等级和要求，制定分娩计划［6］。 解读：进入待产室后：（1）应立即询问孕妇病史以及辅助检查［6-7］，包括孕周、既往慢性疾病史、手术外伤史、月经生育史、药物过敏史，有无妊娠合并症和并发症，辅助检查结果（包括胎盘位置等），并与孕妇沟通分娩意愿，并取得相互信任和支持。（2）记录孕妇的阵痛频率和持续时间，查体评估宫缩的强度、频率、持续时间，评估时间不少于10 min［7］。（3）测量体温、脉搏、呼吸、血压，查尿常规，评估孕妇一般状况和营养状态，有无脱水等［7］。（4）测量宫高、腹围、胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位，以及胎头是否衔接、羊水量大致情况等［7］。（5）询问过去24 h胎动情况，然后听诊胎心30~60 s，对无高危因素的孕妇，不推荐持续电子胎心监护［7］。（6）观察有无阴道流血、流液等［7］。（7）评估孕妇对疼痛的耐受情况。（8）阴道检查评估是否临产或产程进展，对疑似自发性胎膜破裂可考虑用窥阴器进行检查。 阴道检查需注意以下事项：（1）当胎膜未破时，没有证据支持或反对阴道检查可以改善母儿预后［8］，但仍需尽量控制阴道检查的次数［4］，建议临产后每4 h检查1次［7］。（2）当孕妇有前置胎盘、产前出血、先兆早产、胎膜早破等情况时，应由高年资医生评估是否进行阴道检查。（3）阴道检查前应再次回顾病史，并排空膀胱，四步触诊并进行胎心听诊［1］。（4）阴道检查时，尊重孕妇隐私和感受，在宫缩间歇期进行评估外阴和会阴情况、宫颈位置（向前、居中、朝后）、宫颈容受和扩张情况、宫颈质地（软、中、硬）、胎先露、胎膜是否破裂、羊膜囊、阴道分泌物（颜色、量、性状）、胎头的高位、颅骨有无重叠、有无产瘤以及胎方位［1］。（5）阴道检查后听诊胎心、记录检查情况，并告知孕妇检查发现［7］。
3 第一产程的管理 第一产程是指从规律宫缩开始到宫颈口开全，分为潜伏期和活跃期［7］。产程的开始、进展和持续时间孕妇差异性较大，与宫颈的扩张和胎头下降有关。第一产程中需助产士对孕妇进行系统评估和监测，并及时发现潜伏期和活跃期产程异常。 解读：潜伏期是指临产不规律腹痛、宫颈管消失、宫颈口逐渐扩张至小于4~6 cm的阶段［7，9］。此时助产士需完成初始评估，与产妇沟通、制定分娩方案，详细告知评估和监测的内容，包括：（1）腹痛持续时间和频率。（2）胎膜是否破裂。（3）阴道流液、流血情况。（4）胎动情况。与产妇约定再次评估时间，确保潜伏期产程正常（初产妇＞20 h，经产妇＞14 h可诊断为潜伏期延长［1］）。保证孕产妇休息、营养支持，摄入足够水分，对分娩有足够的信心。除此以外，助产人员还需作如下处理［1，7］：（1）每1 h检查阴道流血、流液情况。（2）每2 h鼓励孕妇排尿。（3）监测生命体征：包括每4 h测量1次体温、脉搏、呼吸、血压。（4）若有必要，可行腹部触诊和阴道检查。（5）每4 h胎心听诊。（6）每4 h评估宫缩情况。 活跃期是指规律宫缩或腹痛、宫口扩张大于4~6 cm至宫口开全（10 cm）的阶段［7］。在此期间，宫口每4 h可开大2 cm，或每小时开大0.5 cm被认为是正常的［7，10］，而且患者可表现出恶心、呕吐、易怒等非典型表现。在潜伏期的护理基础上，此时助产士还需对产妇进行以下支持：（1）一对一“导乐”式陪伴。（2）自由舒适体位。（3）家属陪伴关怀。（4）非药物性疼痛管理等。除此以外，助产人员还需作如下处理［7］：（1）记录胎头下降进展情况。（2）每1 h检查阴道流血、流液情况。（3）每2 h鼓励孕妇排尿。（4）监测生命体征：包括每30 min测量1次脉搏、呼吸；每4 h测量体温、血压。（5）每4 h进行腹部触诊，若有必要，可行阴道检查。（6）每15~30 min听诊胎心。（7）每30 min评估宫缩情况。 活跃期产程异常：活跃期延长诊断标准［7］：4 h内宫口扩张＜2 cm；活跃期停滞诊断标准［11］：宫口扩张≥6 cm且破膜后宫缩正常，宫口停止扩张＞4 h。此时，助产团队应进行讨论并请示产科医师，评估影响产程的各项因素和母儿状况，决定是否需要进一步干预［5］。对于经产妇而言，还需回顾既往分娩史。
4 第二产程的管理 第二产程是指从宫口开全，胎头下降、俯屈、旋转，直至胎儿娩出的过程［7］，需对产妇进行支持和处理，参照指南判断有无第二产程延长。 解读：第二产程中，宫口开全，助产士应鼓励孕妇自由体位和活动，立位（包括蹲、跪或站立）可加速产程的进展，但需警惕脐带脱垂［12］。鼓励孕妇摄入足够水分和能量，必要时可静脉补液。除此之外，还需评估［7］：（1）胎头下降程度。（2）每次宫缩间歇或至少每5 min听诊胎心1次。（3）每15 min测量孕妇脉搏、呼吸，每4 h测量孕妇体温和血压。（4）持续宫缩检测，观察羊水性状。（5）根据需要进行腹部触诊和阴道检查。（6）鼓励孕妇排尿。 指南指出，将第二产程分为2个阶段：被动阶段和主动阶段（passive and active phases）。被动阶段是指宫口开全至产妇不自主屏气用力之前［7］。主动阶段是指阴道口可见胎头或产妇出现不自主屏气用力至胎儿分娩的这个阶段［7］。故第二产程延长分为被动阶段延长和主动阶段延长。被动阶段产程延长诊断标准是宫口开全1 h内无进展，无不自主屏气用力［7，10］。此时应每15 min听诊胎心，其余监测同前。此外，指南指出，当胎头位于坐骨棘水平下2 cm以上或胎头非枕前位时，若孕妇无自主屏气用力感、胎心无异常，可适当休息和延迟屏气用力，亦可旋转胎方位促使胎头下降。主动阶段产程延长是指［7］：初产妇产程（胎头下降、俯屈、旋转）无进展＞1 h，第二产程主动阶段＞2 h，第二产程＞3 h，达到任一项即诊断；经产妇产程（胎头下降、俯屈、旋转）无进展＞30 min，第二产程主动阶段＞1 h，第二产程＞2 h，达到任一项即诊断。为了避免主动阶段产程延长，当初产妇产程进展缓慢＞1 h、经产妇＞30 min，助产士需咨询产科医生进一步处理。目前尚无证据表明第二产程延长会增加妊娠相关泌尿系统疾病如产后尿潴留、肛门括约肌损伤的风险［13］，但第二产程的持续时间与产后出血密切相关，故需警惕产后出血的发生［14］。
5 第三产程的管理 第三产程是指胎头娩出到胎盘胎膜娩出的阶段［7］。建议积极管理第三产程、预防性使用缩宫素、延迟断脐。 解读：指南指出，在新生儿娩出之后钳夹脐带断脐之前，立即给予产妇子宫收缩剂［15］，如缩宫素10 U肌肉注射［16］，或与麦角新碱联合使用［17］，但需注意副反应。指南推荐，新生儿娩出1~3 min内，待脐带搏动停止后钳夹断脐［16］。若脐带异常或胎心减慢（＜60次/min），需立即钳夹脐带断脐，但并不推荐胎儿娩出后60 s内常规早断脐［7］。当出现胎盘剥离征象后，控制性牵引脐带，协助胎盘娩出［7］。若第三产程超过30 min，则称为第三产程延长［7］。检查胎盘胎膜是否完整，脐带及脐血管是否正常。若发现胎盘胎膜有异味，需收集母婴表面的分泌物、胎盘胎膜送组织病理学检查［1］。检查会阴有无裂伤和分度，关注阴道流血情况，若出现阴道流血量增多，大量血凝块，则需立即咨询产科医生进行处理［1］。在此期间，需密切关注产妇的自觉症状，阴道流血的量和颜色，呼吸频率，做到母婴保暖、皮肤接触和早吸吮［1］。此外，指南指出，对于Rh 阴性血型的产妇，建议抽取脐血行抗球蛋白试验（Coombs试验），结合母亲外周血涂片检查，有助于及早预测新生儿溶血症，提前采取预防措施［1］。
6 第四产程的管理 指南将胎盘胎膜娩出后的第1个6 h定义为第四产程［1］，以促进新生儿适应环境，增进母儿情感纽带［1］。在此阶段，鼓励母儿早期皮肤接触，早吸吮和母乳喂养，并监测母儿状况。 解读：指南推荐正常分娩后需观察母儿状况，给予母儿支持和监测，预防并发症的发生。包括：（1）产妇监测［1］：胎盘娩出监测体温（1 h内），以及脉搏、呼吸、血压（2 h内）；每15~30 min检查宫底高度和阴道流血情况；监测排尿情况。软产道的裂伤或会阴裂伤及时缝合止血。除此以外，评估产妇的情绪、心理情况、疼痛评分，如有需要，可予产后镇痛治疗；鼓励产妇进食和休息，评估静脉血栓的风险，鼓励产妇活动。针对Rh阴性血型的产妇，查看脐血血型，评估是否有注射免疫球蛋白的适应证［18］。推荐产后母儿立即皮肤接触，尽早母乳喂养，避免不必要的母儿分离［19］。（2）新生儿监测［7］：将新生儿皮肤擦干、保暖，并进行Apgar评分（出生后1 min和5 min）；强调新生儿体位对于保持呼吸道通畅的重要性。出生后1 h内监测体温及心率，每15 min评估呼吸频率及皮肤颜色；测量新生儿体重、身高、头围；肌肉注射维生素K 1 mg；提供乙肝疫苗接种；产后详细体格检查［1］。 最后需要指出的是，此次更新的昆士兰指南适用于无高危因素、合并症、并发症的孕产妇及新生儿，阐释正常分娩的每个产程阶段中需要评估、护理、监护措施。若为异常分娩，应参考相关专业指南进行监测和处理。 参考文献：略 |
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