与 Mahaim旁路有关的心动过速的射频消融国内最大系列的报道仅有 4例[ 1],其机制复杂 ,鉴别困难, 故详尽的电生理检查尤为必要 。 现将 14例 Mahaim旁路较详尽的电生理检查和消融资料报道如下： 1、资料与方法 1.1 一般资料 1994年 11月至 2005年 6月在北京大学人民医院及本院电生理室行电生理检查及消融术的14例患者 ,男 11例 ,女 3例,病程 1 ～ 22年, 平均 (8.8 ±5.9)年,基本情况见表 1。 1.2 方法 记录术前窦性心律时及心动过速的体表12导联心电图;心脏电生理检查:以 28 导电生理仪(QuijintonEPAmp,分析软件 EPLAB)同步记录体表及心内电图, 包括高位右房 (HRA)、希氏束 (HBE)、冠状静脉窦 (CS)和右室心尖部 (RVA)。 检查程序 : ①、测量窦性心律下 R-R、A-V、A-H、H-V; ②、在 HRA和 RVA以S1 S1 递增刺激至出现 2 ∶1 房室或室房阻滞或频率达240次 /分 。 记录房室或室房文氏点 , 观察有无 A-V及A-H逐渐延长直至保持固定、而 QRS波逐渐增宽且呈类左束支阻滞型直至最大程度预激 (“手风琴现象” )、H-V逐渐缩短以至固定为负值、文氏型传导现象或旁路的室房传导 。 记录 HRA刺激时最长的固定的 A-V、A-H、以及在 RVA刺激时的 V-H(V-HRVA, 指以心动过速的频率刺激时,下同); ③、在 HRA和 RVA行 S1S2 刺激 。观察 HRA刺激时有无随 S2 递减、A-V、A-H渐延长并趋于恒定 ;H-V渐缩短直至 V波先于 H波出现且 V-H恒定 ;测量最长的 A-V、A-H、V-H。观察有无 A-H的 “跳跃 ”; ④、测量心动过速时 A-V、A-H、V-H及 H-A, 判断有无 QRS融合波;心动过速时在 HRA行拖带, 测量此时A-V、A-H、V-H及希氏束导联的 A波的回复周期 ; ⑤、在HRA刺激引起宽 QRS波时 , 标测心室最早激动 点(EVA); ⑥、旁路 (AP)电位记录 :沿三尖瓣环寻找 AP, 并在 HRA行 S1 S2 刺激 ,观察 A-AP、AP-V的改变。消融:记录到稳定的 AP电位后 , 于该处释放射频电流,从 20 ～ 50 W, 观察结区反应。成功标准:QRS波正常,心动过速不能被诱发 。 1.3 评价标准 比较呈类左束支阻滞样宽 QRS波心动过速时的 H-A是否短于在 RVA以心动过速相同频率起搏时的 H-A, 以判断是否房室结折返性心动过速伴Mahaim旁路旁观。 计算以 V-H判断旁路止点的诊断性试验标准与金标准比较的敏感性 、特异性 : ①、金标准为经射频消融证实的旁路的止点。 ②、诊断性试验标准 :如V-H<窦性心律时的 H-V或 V-HRVA,则诊断性试验为阳性 ,判断旁路止端位于右束支远端;如 V-H≥窦性心律时的 H-V或 V-HRVA,则诊断性试验为阴性 ,判断旁路止端位于心室肌 。 随访 8 ～ 25个月, 作心电图 ,观察心动过速是否发生 ,有无并发症 。 1.4 统计学分析 用 SPSS10.0 forWindows软件 ,检验水准为 P <0.05。以双样本双侧 t检验法比较:慢传导房 /结束与慢传导房室旁路 HRA刺激时及心动过速时的 V-H有无差别 。 以配对的双侧 t检验法比较慢传导房束 /结束旁路 HRA刺激时及心动过速时 V-H和 V-HRVA及慢传导房室旁路患者 HRA刺激时及心动过速时V-H和 V-HRVA有无差别。 2、结果 2.1 心内电生理检查参数 见表 2,表 3。 2.2 各程序刺激和心动过速时 最长 V-H(ms)的比较房室旁路患者 HRA各程序刺激时及心动过速时V-H、V-HRVA均无显著性差异;房束 /结束与房室旁路患者 HRA各程序刺激时及心动过速时 V-H有显著性差异 。见表 4。 2.3 “V-H判断旁路止点”的诊断性 试验标准与金标准比较的敏感性、特异性 有 2两例伴房室结双径路的跳跃现象 ,并诱发了窄与宽 QRS两种心动过速 ,属房室结折返性心动过速伴 Mahaim旁路旁观。 但这两例患者又均可诱发出 Mahaim旁路前传的逆向型房室折返性心动过速;“V-H判断旁路止端 ”的诊断性试验标准与金标准比较的敏感性、特异性均较高。 房束 /结束旁路患者HRA各程序刺激时及心动过速时 , 其 V-H差异无显著性意义 ;而 V-HRVA比 HRA各程序刺激时及心动过速时V-H长 。见表 5,表 6 3、讨论 Mahaim型旁路属右房室间特殊的慢传导旁路 , 偶始于房室结 ,跨越三尖瓣环后多经较长的传导束止于右束支或其分支,仅少数止于三尖瓣环室侧的心室肌 。 本研究报道的 Mahaim型旁路中, 也以慢传导房束旁路占绝大多数,慢传导房室旁路及结束旁路较少 。可总结出旁路如下的电生理特点。 3.1 旁路仅有缓慢及递减的前传功能 ,无逆传功能 窦性心律时体表心电图均见窄 QRS波, 提示旁路前传慢 ,随着心房频率递增起搏, 房室结递减传导较旁路显著 ,直至 V波提前于 H波 , A-V、A-H延长而相对固定 ,此 H波系旁路前传的冲动由右束支逆传激动所致 。 在靶点处放电时的结区反应可以副房室结[ 2] 的理论解释 。本研究未发现 Mahaim型旁路逆传。 3.2 旁路的心室侧止点的确定 在旁路参与的心动速 发作或 HRA刺激呈宽 QRS波时标测到的 EVA点 ,如在右室间隔近心尖部, 提示旁路连接于右束支 ,如在三尖瓣环的室侧则提示旁路直接连接于右心室肌 。 又因旁路止于心室肌者, 在 HRA各程序刺激时及心动过速时 ,其 V-H等于或略长于窦性心律时 H-V,并等于或略长于V-HRVA;如止于右束支, 则 V-H短, 并短于窦性心律下的 H-V,也短于 V-HRVA[ 3, 4];且以 “V-H判断旁路止端 ”的诊断性试验标准与金标准比较的敏感性、特异性均很高 。 故笔者认为这种“短而固定的 V-H标准 ”可作为判断系房束 /结束,抑或房室 /结室旁路的标准之一 。 3.3 旁路心房侧起点的确定 右房侧壁 S1刺激发生发生拖带时, 希氏束导联的 A波的回复周期等于刺激间期 (交界区的心房被 “顺向拖带 ”)[ 4], 可确定存在旁路前传且旁路起点在心房而非房室结内 ;如该回复周期长于刺激间期(“逆向拖带 ”), 则不能确定有无旁路前传 。 又在心动过速发作时, 用晚发的心房侧壁的早搏刺激能提前激动心室可判定存在旁路前传[ 3, 5]。 3.4 靶点的确定 ①、心室侧的移动标测寻找 EVA、心房侧以恒定配对间期的早搏刺激寻找心房插入点的方法来确定靶点均欠准确, 仅在 AP电位标测不到时采用此法。 ②、在三尖瓣环上直接寻找 Mahaim电位 :较前述方法为佳[ 2, 5, 6],本研究有 12例患者均找到该电位 。靶点平均放电功率 (29.3 ±9.7)W, 平均放电次数 (4.6 ±2.6)次,均获成功消融。 Mahaim预激型心动过速体表心电图及心内电生理具有特征性, 提高其诊断意识有利于识别 ,但其机制复杂 ,可与多种心动过速混淆, 详细的电生理检查对鉴别诊断及成功地消融甚为重要 。 |
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